何夢龍，霍金苑

膽汁反流性胃炎(BRG)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性是未經(jīng)外科手術(shù)引起，發(fā)病機制較復雜。有研究表明，幽門螺桿菌(Hp)感染可顯著增加膽汁反流的程度[1]；BRG合并Hp陽性(Hp+)或無Hp感染(Hp-)患者均會發(fā)生胃息肉。現(xiàn)回顧性分析醫(yī)院門診和住院患者進行胃鏡檢查時診斷為原發(fā)性膽汁反流性胃炎(PBRG)合并Hp+與Hp-患者的臨床、內(nèi)鏡和病理特征，探討兩者臨床和病理差異，有利于PBRG的預防和診治。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2018年1月—2020年12月于廣州中醫(yī)藥大學附屬新會中醫(yī)院門診和住院的PBRG Hp+患者1 067例，Hp-患者1 235例?；颊吣挲g均>18歲，因上消化道癥狀行胃鏡檢查確診為PBRG，并行14C呼吸試驗檢查，Hp檢查結(jié)果陽性者即判定為Hp+，排除胃腸手術(shù)，腫瘤等引起的繼發(fā)性膽汁反流患者。Hp+組年齡(49.93±12.23)歲，Hp-組年齡(51.02±13.85)歲。

1.2 方法 (1)BRG的診斷標準[2]：胃鏡下胃黏膜彌漫性充血，并可見不同程度的黏膜皺襞水腫；胃腔內(nèi)有部分或較多的綠色潴留液，幽門口松弛或處于開放固定狀態(tài)，十二指腸蠕動時有黃色的泡沫連續(xù)反流入胃。(2)14C呼氣試驗陽性為Hp感染，試驗陰性為無感染。(3)胃鏡檢查時有息肉行胃息肉切除并進行病理檢查和分類。(4)排除標準：①胃切除術(shù)后；②合并膽道梗阻等占位性疾病者；③上消化道惡性腫瘤患者；④合并結(jié)締組織??；⑤胃鏡檢查前4周有口服質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑或抗生素史。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 Hp+組男女性發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，Hp-組女性較男性發(fā)病率高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PBRG患者中Hp+組30～49歲年齡段較Hp-組發(fā)病率高，60～69歲及≥70歲年齡段隨著年齡增大較Hp-組發(fā)病率低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 Hp+組與Hp-組患者一般資料比較 [例(%)]

2.2 合并胃息肉發(fā)生率比較 Hp+組患者中檢出胃息肉75例，Hp-組患者中檢出胃息肉118例。Hp+組30～39、60～69歲年齡段胃息肉發(fā)病率高于Hp-組，50～59、≥70歲年齡段發(fā)病率低于Hp-組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 Hp+組與Hp-組患者合并胃息肉發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 胃息肉發(fā)生位置比較 Hp+組胃息肉在胃底、胃體發(fā)生檢出率低于Hp-組，在多發(fā)性部位發(fā)生檢出率高于Hp-組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 Hp+組與Hp-組患者胃息肉發(fā)生位置比較 [例(%)]

2.4 胃息肉病理比較 Hp+組炎性息肉的比例高于腺瘤息肉，Hp-組增生息肉的比例高于腺瘤息肉，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Hp+組炎性息肉比例高于Hp-組，胃底息肉的比例低于Hp-組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 Hp+組與Hp-組患者胃息肉病理比較 [例(%)]

2.5 臨床及相關因素比較 2組臨床表現(xiàn)及合并高血壓、糖尿病比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。胃鏡下表現(xiàn)反流性食管炎/Battett、十二指腸潰瘍、胃息肉、十二指腸球部交界狹窄、食管裂孔疝、胃黃斑瘤，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。合并疾病Hp-組高血壓比例高于糖尿病，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 Hp+組與Hp-組患者臨床及相關因素比較 [例(%)]

3 討 論

3.1 PBRG Hp+與Hp-發(fā)病的年齡差異分析 膽汁是由肝細胞持續(xù)分泌的混合性液體，由水、無機物和有機物質(zhì)組成[3]；消化間期，分泌的膽汁主要經(jīng)肝管轉(zhuǎn)入膽囊管進入膽囊，進行濃縮、儲存；消化期，在神經(jīng)—激素的調(diào)節(jié)下膽囊收縮。當胃—幽門—十二指腸協(xié)調(diào)運動或胃腸動力紊亂、胃腸神經(jīng)肽及激素失調(diào)可能是導致膽汁反流的重要因素[4]。膽汁反流液中的膽酸是對胃和食管黏膜起主要損害作用的物質(zhì)，進而在上胃腸道產(chǎn)生一系列良性甚至惡性病變[5]。有關報道BRG的患者Hp陰性率較Hp陽性率高[6]；主要是Hp經(jīng)口進入胃內(nèi)后，部分被胃酸殺滅，使感染慢性化[7]。本文共2 302例PBRG中Hp+1 067例(46.35%)，發(fā)病率與文獻報道類似，Hp-1 235例(53.65%)，2組發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PBRG患者中Hp+組30～49歲年齡段較Hp-組發(fā)病率高，而60～69及≥70歲年齡段隨著年齡增大較Hp-組發(fā)病率低。PBRG患者Hp感染率較高，可能與工作壓力、外出飲食場所衛(wèi)生及精神因素等有關。而PBRG無Hp感染隨年齡增大而發(fā)病率升高，可能是年齡增大，胃腸平滑肌松弛、胃張力及蠕動減弱、胃排空時間延長、胃液滯留增加，破壞了胃黏膜的中性環(huán)境，抗膽汁反流的防御機制減弱，加重胃黏膜損傷。

3.2 PBRG Hp+與Hp-發(fā)病的性別差異分析 1 067例Hp+患者中男523例(49.02%)、女544例(50.98%)，男女的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1 235例Hp-患者中女性703例(56.92%)較男性532例(43.08%)發(fā)病率高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能是膽汁反流胃內(nèi)時，由于Hp不耐酸，上皮細胞表面、黏液層pH降低，結(jié)果使Hp難以繁殖。有文獻報道，女性發(fā)病率高于男性是因雌激素、精神心理因素影響，餐后不運動、夜間加餐等不良習慣而導致BRG發(fā)病[1]。

3.3 患者并發(fā)胃息肉發(fā)生部位及病理分析 胃息肉為消化系統(tǒng)常見病，由于臨床癥狀缺乏特異性，通常行胃鏡檢查才能檢出。國內(nèi)報道胃息肉的檢出率為4.20%[8]。本文中PBRG Hp+患者中檢出胃息肉75例(7.03%)，PBRG Hp-患者中檢出胃息肉118例(9.55%)。Hp+組30～39歲胃息肉發(fā)病率高于Hp-組，≥70歲低于Hp-組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。PBRG Hp+者以青年組胃息肉檢出率高，有研究報道，胃息肉的發(fā)生與膽汁反流相關，機制為十二指腸液改變了胃內(nèi)pH值，使胃內(nèi)處于低胃酸狀態(tài)，促胃液素分泌增加[9]。而PBRG Hp-組以老年組及女性檢出率高，與胡文聰?shù)萚10]報道相似，老年人群胃息肉的檢出率逐年增加。Hp+組胃息肉在胃底、胃體發(fā)生檢出率低于Hp-組，在多發(fā)性部位Hp+組檢出率高于Hp-組。

胃息肉Hp+組中以炎性胃息肉、增生性胃息肉比例高于其他病理類型，有研究提示胃增生性息肉可能與Hp感染相關，大多數(shù)增生性息肉在根除Hp后消失，胃底腺息肉與使用質(zhì)子泵抑制劑相關，隨著國內(nèi)外質(zhì)子泵抑制劑的使用顯著增加，增生性息肉呈下降趨勢，胃底腺息肉發(fā)病率呈上升趨勢。

3.4 PBRG Hp+與Hp-并發(fā)其他疾病分析 據(jù)有關研究表明，Hp感染可促進糖尿病和胰島素抵抗的發(fā)生，提高HbA1c水平。反流性食管炎主要指胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，本研究中Hp+組反流性食管炎/Battett發(fā)病率較Hp-組低。近年來，反流性食管炎的發(fā)病率呈上升趨勢，Hp在反流性食管的發(fā)生中可能有一定的保護作用。當同時存在胃食管反流時，膽汁混入反流物中比單純胃液反流的損害性更大，進一步加重反流性食管炎。膽酸和Hp感染均可引起胃黏膜損傷，本組資料顯示，十二指腸潰瘍在膽汁反流性胃炎發(fā)病率較高，其中Hp+組高于Hp-組，與相關報道相似。本研究中胃黃斑瘤Hp+組較Hp-組發(fā)病率高，Hp陽性者患病的風險是Hp陰性患者的1.96倍，Hp感染可能是胃黃斑瘤的一個危險因素。本文中胃黏膜白斑Hp+組與Hp-組比較無差異，說明胃黏膜白斑的發(fā)病與Hp關系不大。由于本研究的樣本量有限，缺乏大樣本，結(jié)果需更多的研究進一步證明。

3.5 PBRG Hp+與Hp-并發(fā)其他上消化道疾病情況分析 2組患者其他上消化道疾病情況比較：胃潰瘍、十二指腸球炎、胃糜爛發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。十二指腸球部交界狹窄中Hp-組10例(0.81%)，Hp+組2例(0.19%)，十二指腸球部交界狹窄影響膽汁酸等的排出減少進一步加重膽汁反流。食管潰瘍Hp-組5例(0.40%)，Hp+組1例(0.09%)。

綜上所述，PBRG Hp+與Hp-患者臨床特征有共同之處，但在發(fā)病年齡、病理特征及單因素有差異。膽汁反流和Hp感染在發(fā)病過程起重要作用，女性，胃息肉、反流性食管炎、十二指腸交界狹窄及食管裂孔疝等疾病與PBRG發(fā)病相關，胃底腺息肉與使用質(zhì)子泵抑制劑相關，而十二腸潰瘍與Hp感染相關。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。