郭佳銀

作者單位： 124200 遼寧省盤錦市大洼區(qū)人民醫(yī)院

急性腦梗死為臨床常見腦血管疾病，表現(xiàn)為局部腦組織動脈供血突然中斷引發(fā)的一系列臨床癥狀，具有病死率高、致殘率高等特點[1]。溶栓治療為該病主要治療方案，需配合持續(xù)抗凝、抗血小板治療，以抑制繼發(fā)性血栓形成、改善腦循環(huán)。阿司匹林為腦梗死后常用抗血小板藥物，通過與環(huán)氧化酶作用抑制血小板聚集，以抑制繼發(fā)性血栓發(fā)生風(fēng)險，但受阿司匹林抵抗、消化道刺激癥狀等因素影響，在對急性腦梗死治療中，單一用藥治療效果相對有限[2-3]。硫酸氫氯吡格雷為臨床常用血小板聚集抑制劑，可抑制血小板活化、聚集，以抑制血栓形成[4]。李黎黎[5]的研究顯示，對急性腦梗死患者抗血小板治療中，應(yīng)用阿司匹林+硫酸氫氯吡格雷可提升抗血小板效果，改善患者神經(jīng)功能，但對治療后患者腦血流狀態(tài)研究相對較少。本研究觀察硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性腦梗死的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年12月遼寧省盤錦市大洼區(qū)人民醫(yī)院收治的急性腦梗死患者94例，依照隨機分組對照原則分為觀察組和對照組，各47例。觀察組男26例，女21例；年齡54～79(66.12±6.82)歲；病程4～43(13.01±3.96)h；體質(zhì)指數(shù)(BMI)19～27(23.75±1.20)kg/m2；合并癥：高血壓31例，冠心病18例，糖尿病9例。對照組男27例，女20例；年齡57～78(65.45±7.79)歲；病程3～34(12.44±3.41)h；BMI 19～26(23.46±1.08)kg/m2；合并癥：高血壓29例，冠心病17例，糖尿病6例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會核準，患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準 納入標(biāo)準：(1)均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準[6]，且均經(jīng)影像學(xué)、臨床表現(xiàn)等診斷確診；(2)無嚴重吞咽功能障礙，可經(jīng)口用藥；(3)精神狀態(tài)正常，可配合完成治療。排除標(biāo)準：(1)合并活動性出血；(2)合并消化道潰瘍；(3)合并痛風(fēng)；(4)心肝腎嚴重功能障礙；(5)藥物成分過敏；(6)研究期間死亡、脫落者。

1.3 治療方法 所有患者入院后均接受改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組予阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司生產(chǎn))100 mg口服，每天1次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用硫酸氫氯吡格雷片(樂普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))75 mg口服，每天1次。2組均連續(xù)治療28 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組治療效果，治療前后炎性因子[白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平、頸動脈血流狀態(tài)(頸動脈收縮期峰值血流速度與舒張期峰值血流速度)變化及不良反應(yīng)(消化道不適、黏膜出血、皮下淤斑)發(fā)生情況。

CRP檢測采用免疫比濁法，IL-6、TNF-α檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法；頸動脈血流狀態(tài)采用頸動脈彩色多普勒超聲(美國西門子，SEQUOIA 512)檢查。

1.5 療效判定標(biāo)準[7](1)顯效：治療后患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分較治療前下降>50%；(2)有效：治療后患者NIHSS評分較治療前下降30%～50%；(3)無效：治療后患者NIHSS評分較治療前下降<30%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組患者治療總有效率為97.87%，高于對照組的85.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.919，P=0.027)，見表1。

表1 對照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 炎性因子比較 治療前，2組患者IL-6、CRP、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療28 d后，2組IL-6、CRP、TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 對照組與觀察組治療前后炎性因子比較

2.3 頸動脈血流狀態(tài)比較 治療前，2組患者收縮期、舒張期峰值血流速度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療28 d后，2組收縮期、舒張期峰值血流速度均較治療前增加，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后頸動脈血流狀態(tài)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率(14.89% vs. 12.77%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.089，P=0.765)，見表4。

表4 對照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

急性腦梗死治療中，抑制血栓形成、改善血液質(zhì)量，為急性腦梗死后續(xù)治療中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可保證患者血流動力學(xué)狀態(tài)、保證各器官臟器血流灌注質(zhì)量[8]。而血栓由不溶性纖維蛋白、聚集的白細胞、沉積的血小板、陷入的紅細胞組成，影響其中任一成分，均可抑制血栓形成，穩(wěn)定腦組織血流灌注能力。

抗血小板治療為急性腦梗死主要治療部分，通過抑制血小板聚集，減少血細胞附著位點，以抑制血栓形成、改善血液質(zhì)量。血小板聚集主要影響因素包括血栓素A2、二磷酸腺苷(ADP)、膠原及凝血酶。目前臨床常用抗血小板藥物為阿司匹林，阿司匹林已經(jīng)被確認為急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛及心肌梗死二級預(yù)防經(jīng)典用藥，為主要針對血栓素A2的抗血小板治療藥物。其口服用藥治療后，通過與環(huán)氧化酶1(COX-1)活性部位多肽鏈中絲氨酸殘基發(fā)生乙?；饔?，影響環(huán)氧化酶活性狀態(tài)，抑制血栓素A2生成量，進而抑制血小板血液中活性狀態(tài)。該藥口服吸收速度快，服藥后1～2 h達到血藥峰值[9]。但阿司匹林會增加胃腸道黏膜潰瘍發(fā)生風(fēng)險，同時部分患者單純應(yīng)用阿司匹林治療時，會發(fā)生阿司匹林抵抗，影響治療效率。孫國兵等[10]在對160例大動脈粥樣硬化型腦梗死患者研究中發(fā)現(xiàn)，有糖尿病史、吸煙、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平升高為腦梗死患者阿司匹林抵抗主要危險因素，考慮原因為，阿司匹林治療中主要針對COX-1，通過促使COX-1失活而抑制血栓素A2合成，對COX-2影響效果較弱；而COX-2所產(chǎn)生的前列腺素H2，可促進血小板功能恢復(fù)而生成血栓素A2，出現(xiàn)血小板聚集情況；服用阿司匹林治療期間，患者需同時服用降糖藥物、降脂藥物、其他非甾體抗炎藥等，多種藥物同時服用可能會增加藥物之間相互作用[3]；若患者合并糖尿病史、吸煙及較強炎性反應(yīng)后，血管內(nèi)皮細胞會出現(xiàn)相應(yīng)損傷，激活血小板，影響阿司匹林作用效果，因此單獨使用阿司匹林治療期間存在一定局限性。

硫酸氫氯吡格雷，為主要針對ADP以抑制血小板聚集的治療藥物，用藥治療后，能夠選擇性抑制ADP，避免血小板與受體結(jié)合，減少血小板細胞表面纖維蛋白原結(jié)合位點，抑制纖維蛋白原在血小板上結(jié)合數(shù)量，進而可抑制血小板聚集[11]；在ADP抑制狀態(tài)下，阻斷糖蛋白GPⅢb/Ⅲa復(fù)合物活化途徑，進而可抑制血小板聚集。同時，在硫酸氫氯吡格雷治療中，可抑制其他激動劑對血小板聚集過程的影響[12]。硫酸氫氯吡格雷治療期間會出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、出血傾向，但與阿司匹林相比，治療安全性較高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率為97.87%，高于對照組的85.11%?？紤]原因為，急性腦梗死患者多伴腦動脈粥樣硬化，血管條件相對有限，因此對患者血液質(zhì)量要求較高；兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用后，可通過抑制血栓素A2形成、干擾ADP與其受體結(jié)合過程，增強抗血小板作用，持續(xù)性改善患者血液質(zhì)量，保持患者腦組織血流灌注能力，促進患者腦神經(jīng)功能快速穩(wěn)定、自我修復(fù)，重建腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，以改善患者腦神經(jīng)功能缺損癥狀，進而提升治療有效率。

本研究中，治療后，2組IL-6、CRP、TNF-α水平均較治療前降低，收縮期、舒張期峰值血流速度均較治療前增加，且觀察組降低或增加的程度大于對照組?？紤]原因為，急性腦梗死患者多伴高血壓、糖尿病等慢性疾病，存在血管內(nèi)皮細胞微炎性反應(yīng)狀態(tài)，出現(xiàn)IL-6、CRP、TNF-α水平升高；同時患者急性腦梗死發(fā)病后，受腦組織缺血、缺氧影響，加重炎性反應(yīng)程度，在接受溶栓治療后，短時間內(nèi)炎性反應(yīng)清除難度較大，并受腦水腫影響，可增加腦神經(jīng)壓迫性損傷；腦組織恢復(fù)血流灌注后，可能會引發(fā)腦神經(jīng)再灌注損傷，均會影響患者腦組織細胞炎性因子清除能力；而持續(xù)性炎性反應(yīng)狀態(tài)會增強患者凝血功能刺激強度，增強血小板聚集能力，影響頸動脈血流速度。單獨阿司匹林治療，僅從單一環(huán)節(jié)抑制血小板凝集，治療效果有限；聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷后，可增強抗血小板能力，抑制血栓形成，改善血液流變學(xué)質(zhì)量，增強血液動脈內(nèi)流動質(zhì)量，改善腦組織循環(huán)能力，以消除水腫、改善局部細胞功能，進而可消除細胞炎性反應(yīng)，促進腦組織細胞及神經(jīng)功能自我修復(fù)，滿足臨床治療需求[13]。本研究中，觀察組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率(14.89% vs. 12.77%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示聯(lián)合治療安全性較高。與唐彤丹等[14]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性腦梗死的臨床效果顯著，較單獨應(yīng)用阿司匹林可有效降低患者細胞炎性因子水平，改善頸動脈血流狀態(tài)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。