鄔丹娟 季蘊(yùn)辛 童茂清 樓忠澤 高赫 楊清 阮列敏

失眠障礙（insomnia disorder，ID）是臨床中最主要的睡眠障礙之一，它是以頻繁而持續(xù)的睡眠問題并導(dǎo)致睡眠滿意度降低為主要特征的睡眠障礙。國(guó)外研究中符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的ID 患病率約為3%～20%[1]，在中國(guó)約為4%～50%[2-3]。研究表明，失眠癥狀是多種精神疾病的早期預(yù)警信號(hào)和疾病發(fā)作、復(fù)發(fā)的潛在誘發(fā)因素，一些特定的睡眠變化被用來作為這些精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。ID 的最重要誘因是與情緒相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)，這些反應(yīng)和變化激活交感神經(jīng)和內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致機(jī)體處于過度覺醒狀態(tài)，從而影響睡眠結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，而睡眠結(jié)構(gòu)和質(zhì)量的改變又會(huì)反過來影響患者的情緒和壓力變化。因此，臨床研究將失眠與焦慮的關(guān)系認(rèn)定為雙向關(guān)系[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，特質(zhì)焦慮是影響睡眠和認(rèn)知關(guān)系的一個(gè)可能因素[7]，高特質(zhì)焦慮的個(gè)體出現(xiàn)失眠與下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamus pituitary adrenal，HPA）軸異常相關(guān)，而HPA 軸異常又會(huì)影響記憶的鞏固和調(diào)節(jié)[8-10]，提示特質(zhì)焦慮在睡眠結(jié)構(gòu)與認(rèn)知功能之間的關(guān)系中發(fā)揮著潛在作用。本研究將短期失眠障礙（short-term insomnia disorder，STID）患者的焦慮分為狀態(tài)焦慮與特質(zhì)焦慮兩種水平，通過分析狀態(tài)特質(zhì)焦慮和STID 患者的睡眠結(jié)構(gòu)特征的關(guān)系，探索臨床中需要重點(diǎn)關(guān)注的短期失眠患者類型，旨在對(duì)STID 患者進(jìn)行多層次的評(píng)估，為預(yù)防與診治STID 提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 54例STID患者均為2019年1月至2020年9月由寧波市第一醫(yī)院收治。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合睡眠障礙國(guó)際分類第3 版[11]（International Classification of sleep Disorders Third Edition，ICSD-3）的短期失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，總病程＜3 個(gè)月；（2）年齡＞18 周歲，男女不限；（3）能配合完成調(diào)查問卷及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，遵循研究要求進(jìn)行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在未治愈的軀體疾??；（2）既往有癲癇、抑郁障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、焦慮障礙、神經(jīng)發(fā)育遲滯、認(rèn)知障礙病史；（3）倒班工作者；（4）入組前14 天內(nèi)跨越3 個(gè)或3 個(gè)以上時(shí)區(qū)工作或生活；（5）符合睡眠呼吸暫停指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）＞15 次/h、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠呼吸暫停指數(shù)（rapid eye movement apnea hypopnea index，RAHI）＞5 次/h 等特征的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS）患者；（6）血氧飽和度＜90%；（7）符合周期性腿運(yùn)動(dòng)指數(shù)（periodic limb movement index，PLMI）＞5 次/h 的腿周期性運(yùn)動(dòng)綜合征（periodic limb movement syndrome，PLMS）患者；（8）異態(tài)睡眠。納入的54 例受試者在研究期間均未接受與睡眠相關(guān)的心理治療和藥物治療。本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 患者基線資料收集 依據(jù)ICSD-3 的短期失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過臨床訪談和電話回訪等方式收集患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）等資料。使用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（state-trait anxiety inventory，STAI）評(píng)估患者特質(zhì)焦慮和狀態(tài)焦慮水平[12]，該量表為自評(píng)量表，由40 項(xiàng)描述題組成，每項(xiàng)得分1（完全沒有）～4（完全符合）分。其中第1～20 項(xiàng)主要用于評(píng)定個(gè)人即刻的或最近某一特定時(shí)間或情境的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受，即狀態(tài)焦慮量表（state anxiety inventory，S-AI）；S-AI≤35 為低狀態(tài)焦慮，＞35 為高狀態(tài)焦慮。第21～40 項(xiàng)用于評(píng)定較穩(wěn)定的焦慮、緊張性人格特質(zhì)，即特質(zhì)焦慮量表（trait anxiety incentory，T-AI），T-AI≤35 為低特質(zhì)焦慮，＞35 為高特質(zhì)焦慮。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠實(shí)驗(yàn)室檢查 入組患者在1 周內(nèi)使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（Grael，Compumedics Limited）進(jìn)行1晚多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG），等待PSG 期間制作睡眠日記，確定作息規(guī)律。PSG 監(jiān)測(cè)主要包括6 導(dǎo)聯(lián)的腦電活動(dòng)、頜肌和脛骨前肌的肌電活動(dòng)、雙側(cè)眼電活動(dòng)，以及心電、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、鼾聲。測(cè)量參數(shù)包括：總睡眠時(shí)間（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）、睡眠起始潛伏期（sleep onset latency，SOL）、入睡后覺醒時(shí)間（wake time after sleep onset，WASO）、醒轉(zhuǎn)次數(shù)（number of night waking，NW）、睡眠分期轉(zhuǎn)換次數(shù)（number of sleep stage transition，NSST）、非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期（non-rapid eye movement，NREM）和快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期（rapid eye movement，REM）、REM 覺醒次數(shù)（number of arousals in rapid eye movement，REM-Ar）、NREM 覺醒次數(shù)（number of arousals in non-rapid eye movement，NREMAr）、REM 潛伏期（sleep onset to first epoch of stage rapid eye movement，REM-SOL）、REM 持續(xù)時(shí)間（time in rapid eye movement，T-REM）、NREM 持續(xù)時(shí)間（time in non-rapid eye movement，T-NREM）、NREM1 期持續(xù)時(shí)間（time in non-rapid eye movement stage1，T-NREM1）、NREM 2 期持續(xù)時(shí)間（time in non-rapid eye movement stage 2，T-NREM2）、NREM 3 期持續(xù)時(shí)間（time in nonrapid eye movement stage 3，T-NREM3）、REM 所占比例（percent of TST in rapid eye movement，REM%）、NREM所占比例（percent of TST in non-rapid eye movement，NREM%），NREM 1 期所占比例（percent of TST in nonrapid eye movement stage 1，NREM1%）、NREM 2 期所占比例（percent of TST in non-rapid eye movement stage 2，NREM2%）、NREM3 期所占比例（percent of TST in nonrapid eye movement stage 3，NREM3%）。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀器的安裝和多導(dǎo)睡眠圖的分析均由受過專業(yè)培訓(xùn)的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)技師完成，由擁有美國(guó)注冊(cè)多導(dǎo)睡眠技師執(zhí)照的醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，以美國(guó)睡眠研究會(huì)睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊(cè)-規(guī)則、術(shù)語(yǔ)和技術(shù)規(guī)范2.6版作為判讀標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。STAI 與睡眠結(jié)構(gòu)特征的相關(guān)性分析采用Spearman 秩相關(guān)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征分析 根據(jù)S-AI 得分，54 例患者可分為低狀態(tài)焦慮組患者19 例，高狀態(tài)焦慮組患者35例。兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、PLMI、AHI、PSQI 等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。根據(jù)T-AI 得分，54 例患者可分為低特質(zhì)焦慮組17 例，高特質(zhì)焦慮組37 例。兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、PLMI、AHI、PSQI 總分等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同分組的STID 患者基線特征分析

2.2 睡眠結(jié)構(gòu)特征比較 與低狀態(tài)焦慮組患者相比，高狀態(tài)焦慮組WASO 較高，SE、T-REM 較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與低特質(zhì)焦慮組患者相比，高特質(zhì)焦慮組患者NREM2%、SE、REM-Ar 較高，WASO、NREM3%較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同分組的STID 患者睡眠結(jié)構(gòu)特征比較

2.3 STAI 得分與睡眠結(jié)構(gòu)特征的相關(guān)性分析 S-AI總分與WASO（r=0.303）、NREM%（r=0.334）呈正相關(guān)（均P＜0.05），與T-REM（r=-0.317）、REM%（r=-0.283）、TST（r=-0.282）、SE（r=-0.366）呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），見表3。T-AI 總分與REM-Ar（r=0.378）T-NREM2 （ r=0.379）呈正相關(guān)（均P＜0.01），與WASO（r=-0.371）、NREM3%（r=-0.378）呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.01），見表4。

表3 S-AI 得分與睡眠結(jié)構(gòu)特征的相關(guān)性

表4 T-AI 得分與睡眠結(jié)構(gòu)特征的相關(guān)性

3 討論

ID 的發(fā)生、發(fā)展與心理、社會(huì)因素多個(gè)方面均有關(guān)，是多種因素復(fù)雜作用的結(jié)果[14]。焦慮尤其是可識(shí)別的“壓力源”是急性ID 診斷標(biāo)準(zhǔn)中的觸發(fā)因素，對(duì)ID的發(fā)生極為重要[11]。目前的研究普遍認(rèn)為焦慮與睡眠部分神經(jīng)回路存在重疊并相互影響[5-6]。有研究者推斷睡眠結(jié)構(gòu)的改變與眾多焦慮相關(guān)的神經(jīng)認(rèn)知和心理功能的改變有關(guān)，其中包括認(rèn)知控制、情緒調(diào)節(jié)、記憶鞏固和情緒記憶的處理[15]，但關(guān)于睡眠特征與不同焦慮類型的關(guān)系研究比較少，且結(jié)果并不一致[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)特質(zhì)焦慮主要造成REM 睡眠片段化和慢波睡眠比例減少。由于慢波睡眠在皮質(zhì)記憶功能和突觸強(qiáng)度重新正常化中具有關(guān)鍵作用，慢波睡眠的減少將影響記憶的鞏固、調(diào)節(jié)以及重組[19-23]。因此，高特質(zhì)焦慮的STID 患者由于慢波睡眠的減少，更有可能存在記憶等認(rèn)知功能損害，需要在臨床中重點(diǎn)關(guān)注。

狀態(tài)焦慮與REM 的比例減少有關(guān)。REM 睡眠被認(rèn)為參與了負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)，是處理恐懼、威脅或痛苦經(jīng)歷的重要時(shí)期[24-25]。該時(shí)期杏仁核-海馬-內(nèi)側(cè)前額葉皮層網(wǎng)絡(luò)表現(xiàn)出較強(qiáng)的活動(dòng)，皮層可塑性增加，使原本的負(fù)性記憶痕跡形成新的關(guān)聯(lián)，增強(qiáng)了負(fù)性情緒的記憶[7，26]。有研究顯示REM 睡眠的減少可減弱條件性恐懼記憶和負(fù)性情緒的回憶，對(duì)焦慮有一定的調(diào)節(jié)意義[27]。本研究結(jié)果顯示，個(gè)體在狀態(tài)焦慮水平比較高時(shí)出現(xiàn)REM 睡眠比例下降，提示，高狀態(tài)焦慮STID 患者REM 睡眠比例的減少可能是調(diào)節(jié)急性焦慮水平過程中出現(xiàn)的短暫適應(yīng)性反應(yīng)。

本研究基于ID 的三因素模型展開[28]，使用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮來理解失眠障礙患者的觸發(fā)因素與素質(zhì)因素，能夠就ID 進(jìn)行多層次的評(píng)估。研究顯示，臨床需重點(diǎn)關(guān)注高特質(zhì)焦慮的STID 患者，有必要對(duì)這一部分患者進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)估。高狀態(tài)焦慮STID 患者出現(xiàn)REM 比例減少可能是調(diào)節(jié)急性焦慮水平過程中出現(xiàn)的適應(yīng)性反應(yīng)，臨床需關(guān)注這部分沒有相應(yīng)適應(yīng)性調(diào)節(jié)變化的高狀態(tài)焦慮患者，重點(diǎn)評(píng)估其后續(xù)出現(xiàn)焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。