韓春茂 喬亮 王新剛 何繼銀 李霖 黃志見 夏正國

在發(fā)達(dá)國家，慢性不愈創(chuàng)面患病率約占總?cè)丝诘?%～2%[1-2]，與心力衰竭的發(fā)病率相似。在美國，公眾花費在創(chuàng)面治療上的成本高達(dá)281～968 億美元/年[3]。中國每年約有1 億人次需要進(jìn)行創(chuàng)面治療，其中嚴(yán)重的體表難愈性創(chuàng)面患者約為3 000 萬人次[4]。隨著人口老齡化的加劇，創(chuàng)面愈合延遲（通常被稱為“慢性創(chuàng)面”）所造成的巨大健康和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)在全球范圍內(nèi)逐漸顯現(xiàn)。

2019年初，Murphy 等[5]11 位從事創(chuàng)面管理護(hù)理、創(chuàng)面?？?、血管外科和整形外科專家基于創(chuàng)面生物膜的研究和臨床實踐，拓展了生物膜創(chuàng)面治療（biofilmbased wound care，BBWC）的外延，并提出了“傷口衛(wèi)生”概念。作為一個全面的創(chuàng)面去污方案，“傷口衛(wèi)生”針對性解決創(chuàng)面愈合障礙（如生物膜），與創(chuàng)面床準(zhǔn)備的壞死組織、感染和炎癥、濕度、邊緣生長（tissue non-viable，infection/inflammation，moisture，edge，TIME）的傷口管理原則及抗生素管理原則是一致的。2020年，《創(chuàng)面護(hù)理雜志》（Journal of Wound Care，JWC）發(fā)表了題為《傷口衛(wèi)生：早期抗生物膜創(chuàng)面治療》的專家共識，提出了創(chuàng)面管理的四步法框架方案[6]，傷口衛(wèi)生概念和方案獲得初步認(rèn)可和接納。2021年JWC 開展了一項傷口衛(wèi)生實施情況的橫斷面讀者調(diào)研[7]，至2022年再次發(fā)布傷口衛(wèi)生國際專家共識，即《將傷口衛(wèi)生納入積極主動創(chuàng)面愈合策略中》[8]。該共識拓展了傷口衛(wèi)生概念，提出了難愈性創(chuàng)面的定義，并將期間來自歐美國家創(chuàng)面中心的12 例在典型難愈性創(chuàng)面上實施傷口衛(wèi)生的病例集作為增刊發(fā)布[9]。本文結(jié)合相關(guān)研究就傷口衛(wèi)生系列國際專家共識進(jìn)行解讀，并提出結(jié)合國內(nèi)情況的思考，以供同行借鑒。

1 傷口衛(wèi)生的基礎(chǔ)：無處不在的創(chuàng)面生物膜

Malone 等[10]對慢性創(chuàng)面中生物膜的發(fā)生率進(jìn)行的薈萃分析顯示，在納入的9 項研究185 例慢性創(chuàng)面中，有78.2%存在生物膜（P＜0.01），由此印證了臨床假設(shè)，即生物膜在人類慢性不愈合創(chuàng)面中無處不在。實驗室檢查可證實，許多肉眼健康的創(chuàng)面均含有生物膜[11]。Nakagami 等[12]使用創(chuàng)面印跡法在外觀正常的肉芽組織基底上檢測到生物膜，后者逐漸發(fā)展為肉眼可見的腐肉。2022 版國際創(chuàng)面感染學(xué)院最佳實踐原則認(rèn)為，如果一個創(chuàng)面難以愈合，并且對標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)面治療方案（如抗菌干預(yù)）沒有反應(yīng)，則可認(rèn)定在生物膜內(nèi)存在耐受性微生物[11]。該假設(shè)的提出基于傷口衛(wèi)生早期抗生物膜創(chuàng)面治療實踐，提示臨床一線創(chuàng)面評估和治療的從業(yè)者應(yīng)當(dāng)升級對創(chuàng)面感染的認(rèn)知，在缺乏床邊檢測方法的情況下，尤其重視存在愈合障礙創(chuàng)面中的生物膜。

生物膜的行為表現(xiàn)出頑固性和對治療的耐受性，因此在創(chuàng)面治療時需要不同的治療策略。

2 傷口衛(wèi)生國際專家共識1：早期抗生物膜治療和四步法組合方案

基于生物膜的創(chuàng)面治療需要一套規(guī)范的簡單易懂的創(chuàng)面床準(zhǔn)備方案，以保證在不同臨床環(huán)境下均能一致開展治療實踐?？谇恍l(wèi)生認(rèn)為，常規(guī)定期使用局部抗菌劑溶液清洗口腔、繼之用物理方法如刷牙等可達(dá)到控制和預(yù)防口腔生物膜[6]。在傷口衛(wèi)生中，愈合困難的創(chuàng)面床準(zhǔn)備也需要一套類似的組合方案，即在遵循TIME 原則及傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)基礎(chǔ)上，使用創(chuàng)面床準(zhǔn)備的傷口衛(wèi)生四步法組合方案[6]。

2.1 清洗創(chuàng)面和創(chuàng)面周圍皮膚 清洗創(chuàng)面床以清除死亡的組織、碎片和生物膜。清潔創(chuàng)面周圍皮膚以去除死皮垢和硬痂，并進(jìn)行消毒。該步驟對應(yīng)TIME 原則的“T”和“I”。

清洗的目的是積極清除創(chuàng)面表面及其周圍皮膚上的表面污染物、松散碎屑、脫落或軟化壞死的微生物和/或先前敷料的殘留物。創(chuàng)面清洗非常重要，清洗的范圍應(yīng)足夠大，一般延展到創(chuàng)面邊緣10～20 cm 處。使用以表面活性劑為基礎(chǔ)的溶液或凝膠清洗時，覆蓋創(chuàng)面需要足夠的時間（10～15 min），并用無菌紗布輕輕清洗，以去除松散的、無活力的或失活組織。共識文件對清洗溶液的選擇也做了指導(dǎo)，一般為表面活性劑和抗菌溶液等，非殺菌劑清洗溶液如水、0.9%氯化鈉溶液和含表面活性劑的溶液；殺菌劑清洗溶液包括聚六亞甲基雙胍、鹽酸奧替尼丁、次氯酸、葡萄糖氯已定。使用表面活性劑或抗菌溶液進(jìn)行治療性清洗可能對清除慢性創(chuàng)面中黏附的失活組織或可疑生物膜有益。不推薦使用高細(xì)胞毒性溶液，如含有聚維酮碘和過氧化氫的溶液。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療條件匱乏或缺乏專業(yè)人士的環(huán)境下，單單清洗也能獲得較好的臨床結(jié)果，反之，如果創(chuàng)面門診僅限于流程化操作而未能充分清洗，對慢性創(chuàng)面愈合則是不利的。

2.2 清創(chuàng) 更換敷料時，需清除腐爛、壞死組織、碎屑和生物膜。該步驟對應(yīng)TIME 原則的“T”和“I”。

清創(chuàng)是確定的去除創(chuàng)面生物膜最重要的手段。清創(chuàng)的目的是清除或最大程度減少不需要的物質(zhì)，清創(chuàng)的目標(biāo)包括生物膜、失活（壞死、脫落、焦痂）組織、多余的滲出液、受損（發(fā)炎或感染）組織、漿液性硬痂、過度角化的組織、膿液、血腫、異物、碎屑、以前敷料的殘留以及任何類型的生物負(fù)荷/愈合的障礙。自溶清創(chuàng)效果較為緩慢，且可能造成創(chuàng)面周圍皮膚浸漬[6，11]。共識指出可選的清創(chuàng)方式包括外科或銳器（刮匙、手術(shù)刀、剪刀和鑷子）清創(chuàng)、幼蟲（也稱為生物外科）清創(chuàng)、超聲波和機械清創(chuàng)。超聲清創(chuàng)與外科清創(chuàng)相比，隨訪6 周后細(xì)菌負(fù)荷明顯減少，表現(xiàn)出一定程度的破壞生物膜作用。

清創(chuàng)需要達(dá)到出現(xiàn)點狀出血，而這有賴于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)和經(jīng)驗。臨床上要做好清創(chuàng)可能所需的無菌、麻醉、預(yù)防細(xì)菌入血等措施。共識同時還指出，創(chuàng)面床脆弱不應(yīng)該成為清創(chuàng)術(shù)的主要障礙。實際操作中，應(yīng)在防止擴大損傷的前提下迅速、完整地清除所有失活組織，這也是傷口衛(wèi)生的關(guān)鍵一步。整體評估有助于指導(dǎo)積極清創(chuàng)的程度。清創(chuàng)后盡量使用消毒液沖洗創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍的皮膚，以清除或殺死存留在表面的微生物。

2.3 修整創(chuàng)面邊緣 去除可能隱匿有生物膜的壞死、結(jié)痂和（或）突出的創(chuàng)面邊緣，確保皮膚邊緣與創(chuàng)面床對齊，從而促進(jìn)上皮生長和創(chuàng)面收縮。該步驟對應(yīng)TIME原則的“E”，亦可看作為傳統(tǒng)外科清創(chuàng)術(shù)的一部分或延伸。

在全層皮膚缺損創(chuàng)面中，能促進(jìn)上皮化的表皮細(xì)胞位于創(chuàng)面的邊緣和毛囊內(nèi)。創(chuàng)面邊緣活躍的生物膜可導(dǎo)致細(xì)胞衰老，阻止健康上皮組織的生長。因此，修整創(chuàng)面邊緣是傷口衛(wèi)生的重要步驟。Murphy等[6]發(fā)現(xiàn)來自于創(chuàng)面邊緣組織樣本中的細(xì)菌數(shù)量要遠(yuǎn)多于創(chuàng)面中心組織。創(chuàng)面邊緣潛行、懸崖狀結(jié)構(gòu)也不利于細(xì)胞和組織的上皮化，實際操作中有時需要切除，從而使創(chuàng)面擴大，但這種擴大創(chuàng)面的操作亦可使其成為連續(xù)的創(chuàng)面，從而更有利于愈合。

使用銳器、軟清創(chuàng)墊或紗布修整創(chuàng)面邊緣時，應(yīng)“搔刮”創(chuàng)面邊緣使其達(dá)到點狀出血。但臨床操作中必須遵循當(dāng)?shù)氐囊?guī)定、根據(jù)患者可承受度并經(jīng)患者同意。這種“搔刮”過程將刺激生長因子的表達(dá)，從而啟動新生上皮的形成，通常不影響自然愈合。

2.4 覆蓋創(chuàng)面 使用含抗生物膜和/或殺菌劑的敷料處理殘余生物膜，同時防止或延遲生物膜的再生。敷料應(yīng)能維持濕度平衡，以提供良好愈合環(huán)境。該步驟對應(yīng)TIME 原則的“I”和“M”。

生物膜可在48 h 內(nèi)快速再生[13]，清創(chuàng)無法完全去除生物膜，但可盡可能減少存在的殘余生物膜并防止其重新形成。臨床需在全面評估后選擇性使用敷料。其首要原則是具有抗菌性能，可采用包括但不限于含局部抗菌劑、表面活性劑和金屬螯合劑的抗生物膜敷料來覆蓋創(chuàng)面，其次還應(yīng)考慮其滲出液管理能力。過多的滲出液會導(dǎo)致生物膜擴散，損害細(xì)胞增殖和創(chuàng)面愈合。傷口衛(wèi)生是所有創(chuàng)面的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，但實際操作中并非全部創(chuàng)面都需要使用更具創(chuàng)傷性的清創(chuàng)、修整或局部抗菌敷料，可根據(jù)特定創(chuàng)面靈活采用升級或降級的方法，以提高管理的成本效益[6]。具體來看，對慢性或難愈合創(chuàng)面，可每隔2～4 周使用標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，評估創(chuàng)面和敷料的療效，在確定創(chuàng)面正在逐漸愈合后可“降級”改用非抗菌敷料，也可因創(chuàng)面不愈合改用其他敷料。如果創(chuàng)面評估表明不再需要抗菌敷料，則應(yīng)在每次換藥時，繼續(xù)使用傷口衛(wèi)生的其他步驟，直到創(chuàng)面完全愈合。

3 傷口衛(wèi)生國際專家共識2：評估-管理-監(jiān)測三階段框架和難愈創(chuàng)面

3.1 傷口衛(wèi)生及評估-管理-監(jiān)測三階段框架 在2022年發(fā)布的傷口衛(wèi)生國際專家共識中，患者創(chuàng)面管理的外延被拓寬，“傷口衛(wèi)生”被納入到完整的評估-管理-監(jiān)測框架中，更貼近臨床思維和實踐。該框架建議對所有患者及創(chuàng)面進(jìn)行充分評估，明確關(guān)鍵的難愈因素，制定幫助創(chuàng)面愈合的策略，按照創(chuàng)面基底組織類型開展傷口衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)四步法的創(chuàng)面床準(zhǔn)備，進(jìn)行針對性治療，多輪預(yù)估并監(jiān)測創(chuàng)面的愈合進(jìn)展。針對實踐中可能存在的首次未能正確評估的情況，或患者病情變化、需要不斷重復(fù)該過程直至明確真正的難愈因素等問題，共識建議積極去除或糾正難愈因素，幫助重啟創(chuàng)面的愈合過程，直至創(chuàng)面愈合[8]，傷口衛(wèi)生和創(chuàng)面管理的評估-管理-監(jiān)測三階段框架如圖1 所示。

圖1 傷口衛(wèi)生和創(chuàng)面管理的評估-管理-監(jiān)測三階段框架示意圖

3.2 肉芽組織 創(chuàng)面中可能存在第五種組織類型，即不健康肉芽組織。這是先前沒有定義的概念。肉眼觀察到創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽組織時，創(chuàng)面并非不健康，但存在的肉芽組織會導(dǎo)致愈合進(jìn)程停滯。健康的肉芽組織呈粉紅色，可作為愈合的標(biāo)志；不健康的肉芽組織通常呈暗紅色，供血不足時甚至呈灰白色，接觸時經(jīng)常出血，可作為創(chuàng)面感染的提示。不健康肉芽組織十分脆弱，可能易出血，其原因包括缺血、未經(jīng)治療發(fā)生病變和存在生物膜等。對癥治療和實施傷口衛(wèi)生可以突破這一階段，重啟創(chuàng)面愈合進(jìn)程。先前文獻(xiàn)中缺乏對“不健康肉芽組織”的相關(guān)定義，且這類組織特征不明確，實際極容易與可愈合的健康肉芽組織混淆，造成漏診或誤診而未能獲得及時有效處理。事實上，出現(xiàn)不健康的肉芽組織表明當(dāng)前機體組織生物負(fù)荷很重。共識認(rèn)為清創(chuàng)是創(chuàng)面進(jìn)展至健康肉芽組織的關(guān)鍵步驟。應(yīng)當(dāng)有效區(qū)分健康肉芽組織和不健康肉芽組織并采取相應(yīng)治療措施[8]。當(dāng)前不健康肉芽組織的定義和意義還未能探明，隨著生物膜床旁檢測手段的進(jìn)步，該問題將會得以澄清。

3.3 難愈創(chuàng)面 因為缺乏有效的生物膜床旁診斷工具，臨床處理創(chuàng)面生物膜存在差異。因此，共識在基于生物膜普遍存在的假設(shè)下提出將抗生物膜治療前移，即采用早期抗生物膜創(chuàng)面治療。難愈創(chuàng)面被定義為存在各種阻礙愈合因素的創(chuàng)面，大致可分為兩類，一類是一開始就被判定為難愈創(chuàng)面，如存在內(nèi)在因素或位于靠近造口或肛門等部位，另一類則是在對標(biāo)準(zhǔn)治療無反應(yīng)后被判定為難愈創(chuàng)面。傷口衛(wèi)生理念認(rèn)為，所有難愈創(chuàng)面均一定程度上存在生物膜。當(dāng)快速形成的生物膜導(dǎo)致創(chuàng)面在受傷后3 d 內(nèi)出現(xiàn)滲出物、腐肉增多和創(chuàng)面擴大等情況時即可診斷為難愈創(chuàng)面[8]。無論初始的致病因素或影響愈合的因素如何，只要創(chuàng)面對標(biāo)準(zhǔn)治療不起反應(yīng)，即應(yīng)警惕或假設(shè)創(chuàng)面中存在生物膜這一因素，需要積極評估和干預(yù)。

“難愈創(chuàng)面”在2006年被首次提出，其定義為經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療后未能及時有序愈合的創(chuàng)面，由于概念籠統(tǒng)，一直與慢性創(chuàng)面互為通用[14-17]。這種概念上的混淆易導(dǎo)致診斷和干預(yù)治療的延遲，因而共識建議摒棄“慢性創(chuàng)面”的說法，臨床治療難愈創(chuàng)面需重視創(chuàng)面評估并與愈合軌跡對比，尋找影響創(chuàng)面愈合的因素，防止“慢性”一詞對臨床工作的干擾。

共識提出，將創(chuàng)面定義為“難愈”的依據(jù)是創(chuàng)面形成3 d 內(nèi)創(chuàng)面基底病情變化，而這個變化是由細(xì)菌生物膜的行為學(xué)特征決定的。體外試驗中生物膜僅需24～48 h 即可形成。Wolcott 等[13]研究認(rèn)為新形成（24 h）的生物膜對抗菌治療更加敏感。對綠膿桿菌感染的下肢靜脈潰瘍患者行銳器清創(chuàng)，清創(chuàng)后1 d 時抗生素（慶大霉素）治療最敏感，相比對照組，治療組細(xì)菌負(fù)荷下降9 倍；清創(chuàng)后3 d，創(chuàng)面生物膜敏感度恢復(fù)到未清創(chuàng)前?？梢姸ㄆ谟行鍎?chuàng)加局部抗菌治療對防止耐藥生物膜的持續(xù)存在和再生十分關(guān)鍵，也是BBWC 的原則[13]。事實上，配合傷口衛(wèi)生四步法組合方案對抗創(chuàng)面生物膜是目前國際上很多創(chuàng)面專家的主張[11，18-19]，對臨床實踐具有積極的指導(dǎo)意義。

4 傷口衛(wèi)生實施障礙

JWC 開展的面向讀者的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在已實施傷口衛(wèi)生的人群中，80.3%患者對在每次評估創(chuàng)面時進(jìn)行傷口衛(wèi)生能夠提高愈合率的觀點表示認(rèn)同。但實施傷口衛(wèi)生也存在障礙[7]。

4.1 對清創(chuàng)信心不足 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多已實施傷口衛(wèi)生的醫(yī)療健康從業(yè)者會使用各種清創(chuàng)方法，在每次更換敷料時均會重復(fù)執(zhí)行“清創(chuàng)”這一步驟。反復(fù)清創(chuàng)直至出現(xiàn)點狀出血有助于創(chuàng)面愈合，建議臨床打消顧慮，積極實施傷口衛(wèi)生。

4.2 研究案例較少 當(dāng)前有關(guān)傷口衛(wèi)生的案例較少，但有趨勢顯示傷口衛(wèi)生正在被越來越多的研究團(tuán)隊和臨床實踐證實有效。JWC 于2022年發(fā)表了12 例關(guān)于傷口衛(wèi)生的研究[9]，這些病例涉及腿部潰瘍、糖尿病足潰瘍、感染性昆蟲咬傷、手術(shù)切口創(chuàng)面、不愈合的創(chuàng)傷性創(chuàng)面，跟腱部位創(chuàng)面等多種創(chuàng)面類型。研究發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)、定期實施傷口衛(wèi)生后，所有創(chuàng)面均逐步愈合，其中8 例創(chuàng)面實現(xiàn)完全愈合。

4.3 人才和能力儲備缺乏 目前臨床普遍缺乏實施傷口衛(wèi)生的從業(yè)者，開展傷口衛(wèi)生的教學(xué)和技能培訓(xùn)等還未全面展開。正在開發(fā)和驗證的全面?zhèn)谛l(wèi)生臨床能力框架可用來指導(dǎo)實踐并制定機構(gòu)指南，從而為創(chuàng)面修復(fù)從業(yè)者開展創(chuàng)面治療提供更多助力。此外，上述調(diào)研來自于英文期刊，國內(nèi)創(chuàng)面或傷口的診治環(huán)境更加復(fù)雜，創(chuàng)面修復(fù)從業(yè)人員資質(zhì)和技能更加多樣，亟需構(gòu)建適應(yīng)國內(nèi)從業(yè)人員和學(xué)科發(fā)展的政策，以有效指導(dǎo)臨床實踐。

5 小結(jié)

傷口衛(wèi)生系列共識由歐美等發(fā)達(dá)國家的創(chuàng)面治療專業(yè)人士開發(fā)，主要制定者多為創(chuàng)面護(hù)理專家；慢性難愈創(chuàng)面的治療是這些國家社區(qū)醫(yī)療的主要工作。得益于廣泛的基礎(chǔ)實踐和經(jīng)驗，社區(qū)環(huán)境下基于生物膜的創(chuàng)面治療研究已在這些國家逐漸開展并日趨成熟[20]。中國每年有約3 千萬人次體表難愈性創(chuàng)面患者，遠(yuǎn)超?？漆t(yī)院的容量；加上?？漆t(yī)院并非首診單位，基層至?？频霓D(zhuǎn)診機制也并不完善，公眾并不認(rèn)為創(chuàng)面或傷口是一種疾病，提示中國在推進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)?？平ㄔO(shè)的同時，亦需以簡單和適宜的方式推動基層規(guī)范化的創(chuàng)面診治[21]。

傷口衛(wèi)生國際專家共識使用簡化的術(shù)語和定義幫助創(chuàng)面管理醫(yī)護(hù)人員識別難愈創(chuàng)面，了解創(chuàng)面管理，并制定簡單的四步法操作方案來實施傷口衛(wèi)生。事實上，在基層開展并推廣傷口衛(wèi)生要避免使用復(fù)雜的原理和定義，降低方案執(zhí)行的難度。同樣，使用“傷口衛(wèi)生”而非“創(chuàng)面衛(wèi)生”有助于基層醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬等深入理解并接受治療。該系列共識和相應(yīng)研究使用標(biāo)準(zhǔn)化治療，提出最佳實踐建議，值得國內(nèi)同行和政策制定者們參考借鑒。