吳清清，寧 麗，孔利萍，李修英，賈慶梅，陳為霞，袁 瀟

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種嚴重影響人類健康的多發(fā)病與難治病[1-3]，且目前糖尿病的患病率正呈快速上升趨勢，給社會和政府帶來沉重的經(jīng)濟和醫(yī)療負擔[4]。糖尿病?？谱o士(diabetes specialist nurse,DSN)作為糖尿病病人終身治療不可缺少的伙伴，是融健康教育、醫(yī)療指導、護理保健等為一體的健康照護者[5-6]。通過臨床實踐核心知識的培訓，能提高糖尿病專科護理質(zhì)量，縮短病人平均住院天數(shù)，降低住院率和醫(yī)療費用[7]。臨床實踐培訓作為培訓課程內(nèi)容的重要組成部分，是實現(xiàn)教育目的與培訓目標的重要環(huán)節(jié)。國內(nèi)多項政策文件也多次強調(diào)要加強糖尿病護理臨床實踐培訓，但對于DSN的研究主要集中在準入標準、培訓形式、核心能力等方面[8-11]，而對于DSN臨床實踐核心知識體系的研究還少有報道。作為具備一定理論知識和臨床經(jīng)驗的護理人員，在接受DSN培訓方面具有成人學習的特殊性。因此，本研究基于成人學習理論，通過Delphi法構建一套DSN臨床實踐核心知識體系，為DSN的培養(yǎng)、考核及評價等提供客觀依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立課題小組 研究小組由8名成員組成，護理部主任1人，內(nèi)分泌科護士長1人，DSN 3人，內(nèi)分泌科主任1人，研究護士1人，護士1人。護理部主任、內(nèi)分泌科護士長及內(nèi)分泌科主任負責核心知識體系的把控、專家人員的聯(lián)系及小組討論會議的組織；DSN及研究護士負責文獻資料的查閱及整理、核心知識的梳理、專家的選取，研究資料的發(fā)放和回收及匯總統(tǒng)計分析；護士負責會議的記錄、資料的整理。

1.2 初步擬定DSN臨床實踐核心知識體系初步框架

1.2.1 文獻回顧 根據(jù)研究目的及內(nèi)容檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Ovid、國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站。中文檢索詞：糖尿病護理、糖尿病?？谱o士、臨床實踐、核心知識、核心能力。英文檢索詞：diabetes care、diabetes nurs*、Diabetes Specialist Nurse、Diabetes Specialized Nurses、clinical practice、core knowledge、key knowledge、core competenc*。收集、篩選、歸納DSN臨床實踐核心知識指標內(nèi)容。

1.2.2 小組討論 課題組成員在前期文獻回顧的基礎上采用頭腦風暴法對初步框架進行討論，并修改和完善核心知識相關內(nèi)容。

1.3 設計專家函詢問卷 在文獻資料回顧、小組討論的基礎上，結合浙江省DSN培訓基地的實際情況，以成人學習理論為基礎，參照美國與澳大利亞護士協(xié)會專科護士核心能力框架，確定指標框架，擬定了DSN臨床實踐核心知識體系初稿。第2輪函詢問卷內(nèi)容在第1輪專家咨詢的基礎上形成。專家函詢問卷包括問卷說明、內(nèi)容咨詢及專家基本情況。

1.4 遴選函詢專家 根據(jù)研究特點，采用目的抽樣法選取來自全國DSN培訓基地的護理管理者、護理教育者及內(nèi)分泌專家共16人。專家納入標準：①內(nèi)分泌學、護理管理、臨床護理、護理教育領域，且從事DSN的培養(yǎng)、考核及帶教工作；②工作年限10年及以上；③副高及以上職稱或具有碩士學位的主管護師及以上職稱；④能在研究期間積極配合函詢工作。

1.5 實施函詢 2021年6月—2021年8月通過電子郵件或微信的方式發(fā)送及回收問卷。每輪函詢一般在2周內(nèi)完成，最長不超過3周，間隔時間3～4周。

1.6 指標篩選標準 納入重要性程度均分≥3.5分，變異系數(shù)(CV)≤0.20[12]的條目。

2 結果

2.1 專家的一般資料 兩輪函詢共咨詢16名專家，其中男3人(18.75%)，女13人(81.25%)；年齡40～62(50.75±7.54)歲；工作年限11～40(28.50±9.91)年；學歷為博士3人(18.75%)，碩士8人(50.00%)，本科5人(31.25%)。職稱為正高級11人(68.75%)，副高級4人(25.00%)，中級職稱1人(6.25%)；學科領域為內(nèi)分泌學5人(31.25%)，護理管理3人(18.75%)，護理教育2人(12.50%)，同時從事護理管理和護理教育6人(37.50%)。其中，碩士生導師9人(56.25%)。

2.2 專家積極性和權威性 兩輪函詢專家的積極系數(shù)均為100.00%，Cr分別為0.938，0.950。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的集中程度及協(xié)調(diào)程度見表1、表2。

表1 專家對DSN臨床實踐核心知識體系各級指標評判意見的集中程度

表2 專家對DSN臨床實踐核心知識體系各指標評判意見的協(xié)調(diào)程度

2.4 專家咨詢結果 根據(jù)專家意見及篩選標準，最終形成了DSN臨床實踐核心知識體系，見表3。

表3 DSN臨床實踐核心知識體系

(續(xù)表)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 DSN臨床實踐核心知識體系的科學性和可靠性 本研究以成人學習理論為依據(jù)，挑選核心知識體系的內(nèi)容形成初稿后，對16名專家進行函詢。專家領域涵蓋護理管理、護理教育、內(nèi)分泌學,覆蓋面廣。93.75%的專家為副高及以上職稱,68.75%的專家具有碩士及以上學歷，且所有專家均具有DSN的管理、帶教及培養(yǎng)經(jīng)驗，對DSN的臨床實踐教學有著豐富的經(jīng)驗及深刻認知，能夠從客觀角度為核心知識體系提供建議。研究過程嚴格遵循Delphi法的標準和流程，從而保證了研究的科學性。兩輪函詢問卷的有效回收率均為100%，Cr分別為0.938，0.950(>0.70)[13]，說明專家的積極性及權威程度較好，為研究結果的可靠性提供了保障。且第2輪較第1輪Kendall′s W值有所提高，說明專家對核心知識的認可度較高[14]，研究結果可靠性較好。

3.2 DSN臨床實踐核心知識體系的專業(yè)特色 近5年來DSN研究主要聚焦于胰島素、社區(qū)、核心能力等方面[15]，DSN雖注重臨床實踐，但并未有系統(tǒng)有關臨床實踐的核心知識體系。臨床實踐培訓作為培訓課程內(nèi)容的重要組成部分，是實現(xiàn)教育目的與培訓目標的重要環(huán)節(jié)。與培養(yǎng)通才的學歷教育相比，臨床實踐培訓是建立在學歷教育基礎上的更高層次的專業(yè)培訓，其內(nèi)容劃分應更細致、涉及知識面更廣泛，以使DSN經(jīng)過臨床實踐的專門培訓，能夠將理論與實踐相結合，形成專業(yè)思維，具備良好的專業(yè)行為和態(tài)度以及解決實際問題的能力，能夠按照現(xiàn)代護理模式的要求和?？谱o理發(fā)展的需要，采用有效的護理手段為病人及其家屬解決健康問題，為病人提供更高水平和更高質(zhì)量的護理服務。本研究在文獻回顧的基礎上，立足于當前DSN發(fā)展水平和速度，課題小組針對DSN成人學習的4個特性(即在學習上更加傾向于自主學習，具有豐富的學習資源，社會角色影響并決定著成人的學習內(nèi)容以及學習方法，以解決問題為學習目的)，學習動機的3個特點(具有實用性、職業(yè)性和業(yè)余性)，通過頭腦風暴法初步擬定了適合DSN的臨床實踐核心知識體系初步框架。初步框架形成后經(jīng)兩輪專家函詢形成了最終的核心知識體系內(nèi)容。

臨床實踐核心知識體系的條目按照成人學習理論的要求，更注重實用性、職業(yè)性，同時還考慮到了成人學習的業(yè)余性，條目具備基礎性、針對性、共享性和連貫性的特點，期望從深度和廣度上來幫助學習者掌握本學科知識和其他交叉學科知識，為學習者日后的專門學習和研究打下扎實的理論基礎，并激發(fā)其求知欲望和建立自信。成人學習理論認為，在開展培訓時必須全方位掌握學員個體需求情況，還需有機結合工作與組織需求，因此DSN臨床實踐核心知識體系在糖尿病護理管理知識的應用、教學管理、組織管理、臨床科研方面進行細化，重點關注誘導知識轉移，力求通過多種方式引導DSN將學到的新知識轉移到新的情景中。成年人通常更喜歡以解決問題為導向的學習，而不是以學科為中心的學習，三級指標以聚焦問題為導向，引導DSN注重系統(tǒng)問題的解決。理論知識是DSN必備的基本知識[16]，在本研究中強調(diào)DSN在臨床實踐中對理論知識的轉化應用，不僅要求DSN自身掌握，最終要落實到病人身上或臨床系統(tǒng)的事件上。操作技術依據(jù)DSN書籍[17-19]梳理，不僅要求DSN具備相應的?？萍寄埽€要求DSN要跟上時代發(fā)展，能操作糖尿病專科儀器，會進行糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與指導，并及時處理糖尿病?？茟笔录?。糖尿病作為特殊的慢性疾病，糖尿病教育是促使病人積極主動地參與和配合的根本[20]。DSN要具備根據(jù)病人自身特點、充分利用新媒體培訓技術策劃開展教育活動的能力。在本研究中要求DSN要學會教育組織活動策劃，使用當下教育工具對糖尿病病人及家屬進行知識技能的傳授，為病人及其他醫(yī)務人員提供?？祁I域的信息和建議，指導和幫助其他護理人員提高糖尿病病人護理質(zhì)量。本研究中重視DSN的主體作用，區(qū)別于以往把DSN作為外部刺激的被動接受者和被灌輸對象，通過個案管理、教學策劃、帶教培訓、護理人員健康教育、臨床帶教核心知識點的設計，讓DSN從不同角度出發(fā)對不同層級的人員進行教育和管理。DSN作為糖尿病護理領域的專家，肩負著糖尿病?？谱o理業(yè)務技術管理的重任。因此，DSN需要具備較強的組織管理能力，需要具備在臨床工作中通過計劃、組織、控制完善糖尿病?？撇僮鞒Ｒ?guī)及流程，發(fā)展應用糖尿病護理指南，促進新技術、新業(yè)務、新模式工作的推廣與應用，對臨床問題提出持續(xù)改進策略等能力。科研是DSN的短板[21]，在我國DSN起點較低[22]、接受科研培訓少，針對這一問題，本研究從提高職業(yè)活動本身及人力資源的角度出發(fā)，設置了具有針對性和特殊性的科研核心知識，如多途徑查閱文獻、從臨床問題出發(fā)查找證據(jù)并應用于臨床實踐、能根據(jù)學科動態(tài)及臨床實際進行科研選題等，力求通過這些核心知識點將整個科研活動系統(tǒng)地串聯(lián)起來，促進DSN基于臨床工作提高科研能力。

3.3 糖尿病?？谱o士臨床實踐核心知識體系的實用性 本研究核心知識的選取基于成人學習理論，充分考慮了成人學習的復雜性及差異性，結合個人需求、組織需求及社會發(fā)展需要出發(fā)梳理，從而形成最佳臨床實踐核心知識體系，對DSN的培養(yǎng)具有廣泛的實用性。

4 小結

本研究在文獻分析、小組討論的基礎上，基于成人學習理論，通過Delphi法構建了DSN臨床實踐核心知識體系，過程嚴謹、科學，具有專科特色和實用性，可為DSN的培訓、考核和評價等提供參考依據(jù)。目前該指標體系已在浙江省某DSN培訓基地進行試用，在實踐中將進一步完善核心知識體系，使其科學性、可操作性更強。