王影 黃敏清 劉丹珊 劉婷婷

結(jié)直腸癌是我國高發(fā)性消化道惡性腫瘤，老年人為高發(fā)人群[1]。但受代謝及機(jī)體功能影響，大部分老年結(jié)直腸癌患者確診時已喪失了最佳手術(shù)時機(jī)，化療是主要治療手段[2]。給患者造成不同程度的胃腸不良反應(yīng)，加重營養(yǎng)不良狀況及化療副作用，部分患者由于不耐受被迫中斷治療，從而影響化療效果[3]。研究指出[4]，化療期間加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)將有助于改善患者營養(yǎng)狀況，減輕化療副作用對機(jī)體的影響。自我營養(yǎng)管理是指患者及其家屬積極參與到患者營養(yǎng)維持及改善過程中，發(fā)揮個人主觀能動性，改善營養(yǎng)狀況[5]。本研究為了能更好地改善老年結(jié)直腸癌患者化療期間營養(yǎng)狀況，減輕化療副作用，對患者實(shí)施自我營養(yǎng)管理，并獲得理想的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年1月—2021年12月選取老年結(jié)直腸癌患者140例為研究對象，患者納入條件：手術(shù)并經(jīng)病理組織檢查確診為結(jié)直腸癌；年齡＞60歲；入組時主觀整體評估（PG-SGA）評分 2～3分；化療方案：奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶/伊立替康+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶化療；化療周期≥4周；患者對研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合。排除條件：非原發(fā)性腫瘤；存在認(rèn)知障礙、精神障礙；合并心、肝、腎等臟器功能衰竭。按照組間基本特征具有可比性的原則將患者分為對照組和觀察組，每組70例，觀察組中男38例，女32例；年齡61～78歲，平均64.23±2.98歲；結(jié)腸癌36例，直腸癌34例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期28例，Ⅲ期27例；學(xué)歷：初中及以上26例，高中及中專24例，大專及以上20例。對照組中男36例，女34例；年齡61～76歲，平均64.58±3.26歲；結(jié)腸癌37例，直腸癌33例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期26例，Ⅲ期28例；學(xué)歷：初中及以上25例，高中及中專25例，大專及以上20例。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 開展常規(guī)護(hù)理。飲食護(hù)理涵蓋營養(yǎng)教育，每個化療周期開展1次，講解結(jié)直腸癌和營養(yǎng)不良之間的關(guān)聯(lián)、飲食注意事項(xiàng)等。化療間歇期、干預(yù)后1個月和3個月分別開展1次電話隨訪，獲取患者飲食以及營養(yǎng)狀況，開展相應(yīng)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 于對照組干預(yù)的前提下，觀察組開展自我營養(yǎng)管理干預(yù)，對于照顧者而言，可以和患者同步參與，做法如下。

1.2.2.1 第1周期 患者住院后24 h開展 “一對一”指導(dǎo)，研究者、營養(yǎng)師、護(hù)理組長共同參與查房，在患者知情同意后開展?fàn)I養(yǎng)評估，引導(dǎo)其填寫飲食日記，完成生活質(zhì)量量表、24 h膳食調(diào)查表，了解患者生理、心理、情境等營養(yǎng)相關(guān)狀況。團(tuán)體干預(yù)：通過PPT講座展開，時長20 min。研究者負(fù)責(zé)主持，腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師負(fù)責(zé)授課。第1次化療間歇期電話隨訪，了解患者的飲食狀況，解答自我營養(yǎng)管理存在的問題，引導(dǎo)其加以重視。

1.2.2.2 第2周期

（1）化療期干預(yù)：以“一對一”指導(dǎo)為主，同時實(shí)施團(tuán)體干預(yù)。研究者、營養(yǎng)師、患者或照顧者共同參與，對患者開展辯證膳食引導(dǎo)、食物轉(zhuǎn)化成分指導(dǎo)，指導(dǎo)其根據(jù)自身所需營養(yǎng)制訂個性化食譜。責(zé)任護(hù)士采用PPT對患者進(jìn)行授課，以我國居民膳食營養(yǎng)指南為基準(zhǔn)進(jìn)行營養(yǎng)知識宣教，宣教內(nèi)容包括化療期間每日所需營養(yǎng)素的比例、常見食物營養(yǎng)成分、日常三餐食物搭配方法、常見食材烹飪方法及注意事項(xiàng)等，并告知患者化療期間營養(yǎng)不良產(chǎn)生的影響，提高其對自我營養(yǎng)管理的認(rèn)知及了解。

（2）化療間歇期干預(yù)：以微信宣教的形式對患者進(jìn)行營養(yǎng)知識干預(yù)，構(gòu)建營養(yǎng)微信群，群成員包括患者、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)師及營養(yǎng)師。營養(yǎng)師定期在群內(nèi)推送營養(yǎng)知識，主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士定期向患者推送疾病相關(guān)知識，推送方式包括圖片或短視頻。

1.2.2.3 第3周期

（1）化療期干預(yù)：以團(tuán)體口頭營養(yǎng)知識宣教的方式向患者講解化療期間飲食的重要性、日常飲食營養(yǎng)搭配、常見食物營養(yǎng)成分、常見食物烹飪方法等；發(fā)放化療飲食營養(yǎng)健康手冊，患者通過自行閱讀手冊內(nèi)容，能更好地了解化療與營養(yǎng)相關(guān)知識，從而提高患者營養(yǎng)管理能力。

（2）化療間歇期干預(yù)：責(zé)任護(hù)士在化療間歇期間每周通過電話隨訪，了解患者自我營養(yǎng)管理情況及存在的問題，詢問其居家期間飲食結(jié)構(gòu)，對于飲食不合理的患者進(jìn)行糾正，以提高飲食管理能力。

1.2.2.4 第4周期

（1）化療期干預(yù)：通過“一對一”交流，了解患者對疾病的掌握情況。以PPT的形式為患者開展團(tuán)體指導(dǎo)，由營養(yǎng)師授課，內(nèi)容包括食物搭配、評選營養(yǎng)明星，填寫生活質(zhì)量量表，引導(dǎo)患者保持良好的飲食習(xí)慣，糾正營養(yǎng)不良。

（2）化療間歇期干預(yù)：由責(zé)任護(hù)士通過微信交流群對患者實(shí)施干預(yù)，內(nèi)容包括化療不良反應(yīng)反饋、營養(yǎng)管理能力，并耐心回答患者提出的問題，給予針對性營養(yǎng)指導(dǎo)。

1.2.2.5 化療結(jié)束后隨訪 干預(yù)后 1 個月，以“一對一”形式對患者進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括飲食情況、食譜遵循情況、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)管理狀況等，并對患者進(jìn)行營養(yǎng)測評，填寫相關(guān)量表。干預(yù)后 3個月對患者進(jìn)行隨訪，以“一對一”形式進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高患者對營養(yǎng)干預(yù)的認(rèn)知及了解。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營養(yǎng)管理能力：應(yīng)用自擬的營養(yǎng)管理能力問卷進(jìn)行評價，問卷包括每日所需營養(yǎng)成分計(jì)算（0～12分）、食物科學(xué)搭配（0～12分）、食物量具使用（0～16分）3個維度，共10個條目，每個條目采用Likert 1～4分評分法，分值越高說明患者營養(yǎng)管理能力水平越高，問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.866，效度系數(shù)為0.879，提示量表信效度理想。

（2）營養(yǎng)風(fēng)險評分：應(yīng)用主觀整體評估（PGSGA）量表[6]進(jìn)行評估，量表包括軀體癥狀學(xué)、身體不良反應(yīng)、飲食情況、體質(zhì)量變化、體格檢查、代謝狀態(tài)、疾病與應(yīng)用需求的關(guān)系等7個條目，前1～4條目由患者填寫，后5～7條目由責(zé)任護(hù)士評估，每個條目采用0～4分，總評分0～28分，分值越高說明患者營養(yǎng)狀況越差。PG-SDA 0～1分為營養(yǎng)狀況良好，2～8分為輕中度營養(yǎng)不良，＞8分為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.876，效度系數(shù)為0.889，提示量表信效度理想。

（3）化療副作用：參照WHO抗癌藥物亞急性毒性分級標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評價，將化療副作用分為0～Ⅳ級，分級越高說明副作用越嚴(yán)重。

（4）生活質(zhì)量：應(yīng)用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量量表（EORTCQLQ-C30）[8]進(jìn)行評價，量表包括軀體癥狀、社會功能、認(rèn)知行為、情緒功能、角色扮演5個維度，每個維度采用標(biāo)準(zhǔn)評分，即相關(guān)維度實(shí)際評分/該維度總評分×100%。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.868，效度系數(shù)為0.890，提示量表信效度理想。

1.4 資料收集

由2名責(zé)任護(hù)士在患者入組時及干預(yù)3個月時以現(xiàn)場問卷調(diào)查的形式收集其營養(yǎng)管理能力、營養(yǎng)風(fēng)險及生活質(zhì)量等數(shù)據(jù)，問卷或相關(guān)量表填寫前由責(zé)任護(hù)士講解填寫方法及注意事項(xiàng)，患者填寫完畢后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)回收，本次共發(fā)出問卷140份，回收140份，回收率100%。兩組患者化療副作用由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗(yàn)；等級資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我營養(yǎng)管理能力評分比較

自我營養(yǎng)管理干預(yù)前，兩組自我營養(yǎng)管理能力評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組每日所需營養(yǎng)成分計(jì)算、食物科學(xué)搭配、食物量具使用評分較對照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我營養(yǎng)管理能力評分比較（分）

2.2 兩組干預(yù)前后PG-SGA評分比較

實(shí)施自我營養(yǎng)管理干預(yù)前，兩組PG-SGA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PG-SGA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后PG-SGA評分比較（分）

2.3 兩組化療副作用等級比較

觀察組副作用等級以Ⅰ～Ⅱ級為主，對照組以Ⅲ～Ⅳ級為主，觀察組副作用等級低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組化療副作用等級比較

2.4 兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分比較

自我營養(yǎng)管理干預(yù)前,兩組生活質(zhì)量相關(guān)維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后觀察組軀體癥狀、社會功能、認(rèn)知行為評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 自我營養(yǎng)管理能改善老年結(jié)直腸癌化療患者營養(yǎng)管理能力

研究指出[9]，癌癥患者高水平的自我營養(yǎng)管理能力將有助于患者更好地進(jìn)行飲食管理及營養(yǎng)管理，從而預(yù)防營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。本研究對老年結(jié)直腸癌化療患者行自我營養(yǎng)管理，能改善其營養(yǎng)管理能力。金慧莉等[10]對腸癌化療患者進(jìn)行飲食營養(yǎng)指導(dǎo)，結(jié)果也表明患者營養(yǎng)管理能力得到有效提升。這是因?yàn)?，自我營養(yǎng)管理能充分調(diào)動患者參與疾病管理的積極性，促使患者積極參與到疾病營養(yǎng)管理中，能更好地掌握結(jié)直腸癌化療患者飲食知識及注意事項(xiàng)，提高營養(yǎng)自我管理能力。另外，自我營養(yǎng)管理結(jié)合了行為計(jì)劃和賦能理念相關(guān)知識，在調(diào)動患者主觀能動性的同時轉(zhuǎn)變飲食態(tài)度，規(guī)范行為，有助于患者自我管理能力的提升[11]。

3.2 自我營養(yǎng)管理能改善結(jié)直腸癌化療患者營養(yǎng)狀況，減輕化療副作用

老年結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)消耗大，營養(yǎng)狀況差，導(dǎo)致化療期間機(jī)體免疫功較低，增加化療副作用，影響化療耐受性[12]。本研究對老年結(jié)直腸癌化療患者實(shí)施自我營養(yǎng)管理，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后PG-SGA評分低于對照組，且副作用等級低于對照組，說明自我營養(yǎng)管理能改善結(jié)直腸癌化療患者營養(yǎng)狀況，減輕化療副作用，研究結(jié)果與拾春婷[13]研究相似。分析原因可知，自我營養(yǎng)管理是針對患者疾病特點(diǎn)，并進(jìn)行營養(yǎng)相關(guān)知識宣教、制訂食譜，從本質(zhì)上改善患者飲食問題，因此能夠改善患者營養(yǎng)狀況。另外，自我營養(yǎng)管理依托計(jì)劃理論開展，轉(zhuǎn)變患者行為態(tài)度，規(guī)范主觀行為，從而幫助患者樹立正確的飲食意向，改變其飲食行為，確保營養(yǎng)均衡，避免化療期間由于營養(yǎng)不足而增加化療對軀體的癥狀，減輕患者化療副作用[14]。

3.3 自我營養(yǎng)管理能改善老年結(jié)直腸癌化療患者生活質(zhì)量

積極改善癌癥患者生活質(zhì)量是目前癌癥治療的最終目標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評分高于對照組，說明自我營養(yǎng)管理能改善老年結(jié)直腸癌化療患者生活質(zhì)量。分析原因可知：①基于自我營養(yǎng)管理進(jìn)行宣教，首當(dāng)其沖是組建團(tuán)隊(duì)，篩選腫瘤醫(yī)師及營養(yǎng)師等，對患者開展三位一體活動，即“醫(yī)-護(hù)-營”，以結(jié)直腸癌疾病相關(guān)知識，再到營養(yǎng)評估、飲食食譜定制等，從多個角度開展宣教活動，促使患者對疾病的相關(guān)知識有比較全面的認(rèn)知，規(guī)范自身的飲食行為，強(qiáng)化其營養(yǎng)管理意識，增強(qiáng)治療信心[16-17]。②從患者參與性角度實(shí)施干預(yù)后，他們的自我營養(yǎng)管理意識，還有參與的積極性得以強(qiáng)化，改善飲食，增強(qiáng)身體營養(yǎng)狀況，對患者病情的穩(wěn)定有極大的促進(jìn)功效，減輕心理壓力，優(yōu)化生活質(zhì)量[18]。

4 小結(jié)

自我營養(yǎng)管理能提高老年結(jié)直腸癌患者自我營養(yǎng)管理能力，改善營養(yǎng)狀況，降低化療副作用，提高生活質(zhì)量。然而由于本研究對患者隨訪時間較短，未進(jìn)行遠(yuǎn)期效果追蹤及評價，在日后還需要進(jìn)一步探討。