曾玲 王倩 於趙悅 安利群 張立

近年來(lái),甲狀腺癌成為全球范圍內(nèi)發(fā)病率增長(zhǎng)最迅猛的實(shí)體腫瘤[1],其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占全部甲狀腺癌的90%以上，以外科手術(shù)治療為主[2]。術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)、終身服藥、瘢痕粘連、負(fù)性情緒、漫長(zhǎng)隨訪等問(wèn)題均不同程度影響患者的生命質(zhì)量[3-5]，國(guó)外研究證實(shí)甲狀腺癌患者普遍缺乏多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的支持，希望獲得更多的專業(yè)健康指導(dǎo)[6]，而目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究涉及仍較少。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌作為一種慢性疾病，大部分患者長(zhǎng)期帶瘤生存，但缺乏相關(guān)健康知識(shí)，獲取信息的途徑有限，無(wú)法更好應(yīng)對(duì)癌癥帶來(lái)的各種問(wèn)題，亟需科學(xué)有效的健康教育干預(yù)模式。格林模式是由美國(guó)健康教育學(xué)家Green LW提出的一種知識(shí)獲得及行為變化發(fā)展的健康教育干預(yù)模式，包括PRECEDE（predisposin,reinforcing and enabling constructs in educational/environmental diagnosis and evaluation）和 PROCEED（policy,regulation and organizational constructs in educational and environmental development）2個(gè)階段[7]。目前，該模式已廣泛應(yīng)用于糖尿病、心血管疾病和癌癥患者的健康教育中，并證實(shí)調(diào)研出促使研究對(duì)象行為改變的促成、傾向和強(qiáng)化三大因素，以此為依據(jù)制訂實(shí)施干預(yù)計(jì)劃，最終可改善研究對(duì)象的結(jié)局指標(biāo)，為慢性病患者的健康教育干預(yù)提供了實(shí)踐操作模型[8-10]。因此我科對(duì)DTC術(shù)后患者實(shí)施以格林模式為指導(dǎo)的健康教育，效果良好。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年6月—2021年6月我院甲乳外科行甲狀腺癌根治術(shù)117例患者為研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2021-LY-kt001），入組前所有患者均告知研究方案、目的，簽署知情同意書(shū)，自愿加入本研究。納入條件：①符合我國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診療指南》[11]中DTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次行甲狀腺癌根治術(shù)；③無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，能進(jìn)行有效溝通；④未接受過(guò)DTC的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；⑤留取聯(lián)系方式正確，可自行或輔助完成問(wèn)卷和量表。排除條件：①合并其他部位腫瘤；②合并嚴(yán)重急慢性疾?。虎刍季窦膊?，語(yǔ)言溝通障礙；④同時(shí)參與其他研究。脫落條件：①研究期間轉(zhuǎn)科；②中途暫停手術(shù)出院。按手術(shù)時(shí)間順序?qū)?020年6—12月收治的59例患者設(shè)為對(duì)照組，2021年1—6月收治的58例患者設(shè)為觀察組，研究過(guò)程中兩組各剔除1例，最終對(duì)照組入組58例，觀察組入組57例。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、病理類型、臨床分期、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組DTC術(shù)后患者一般資料比較

1.2 健康教育方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施DTC術(shù)后患者的常規(guī)健康教育。①DTC術(shù)后患者住院期間接受常規(guī)健康教育，責(zé)任護(hù)士術(shù)后發(fā)放疾病相關(guān)的紙質(zhì)版和電子版材料供其翻閱，指導(dǎo)患者掃碼觀看飲食、用藥等宣教視頻，進(jìn)行操作示范（肩頸部功能鍛煉、切口居家護(hù)理）等。根據(jù)患者接受知識(shí)能力分階段告知患者DTC術(shù)后注意事項(xiàng)。出院前告知下次門診復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)。②DTC術(shù)后患者出院常規(guī)隨訪，出院后定期由責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括詢問(wèn)患者的軀體心理狀況和解惑答疑等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以格林模式為指導(dǎo)的健康教育方案，具體如下。

（1）完成預(yù)調(diào)查：團(tuán)隊(duì)在參閱文獻(xiàn)、課題組討論的基礎(chǔ)上，由具有訪談經(jīng)驗(yàn)的主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)分別對(duì)20例DTC術(shù)后患者和12名責(zé)任護(hù)士（本科室工作經(jīng)歷≥3年）就PRECEDE階段中社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育組織和管理政策5個(gè)方面[7]進(jìn)行預(yù)調(diào)查，分析整理資料，小組成員進(jìn)行審閱論證，將影響DTC術(shù)后患者健康教育效果的相關(guān)因素歸納為促成因素、傾向因素和強(qiáng)化因素[12]，具體如下，①促成因素主要是缺乏專業(yè)的健康教育團(tuán)隊(duì)。②傾向因素主要是患者對(duì)DTC的認(rèn)知不夠，擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥，頸部瘢痕形成影響外型，飲食誤區(qū)多，認(rèn)為肩頸部功能鍛煉不重要，優(yōu)甲樂(lè)服用注意事項(xiàng)掌握不全等。③強(qiáng)化因素主要是缺乏家庭照顧者支持系統(tǒng)和評(píng)價(jià)-督導(dǎo)-反饋機(jī)制。

（2）制訂健康教育計(jì)劃：團(tuán)隊(duì)根據(jù)上述因素分析，制訂以格林模式為指導(dǎo)的健康教育計(jì)劃，并對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行論證，形成終稿。

（3）實(shí)施以格林模式為指導(dǎo)的健康教育：團(tuán)隊(duì)針對(duì)促成因素、傾向因素及強(qiáng)化因素對(duì)DTC術(shù)后患者實(shí)施以格林模式為指導(dǎo)的健康教育干預(yù)。①促成因素。組建多學(xué)科健康教育團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、整形外科醫(yī)師、心理咨詢師、藥師各1名，主管醫(yī)師和護(hù)理組長(zhǎng)各2名，共9名。其中高級(jí)職稱6名，中級(jí)職稱3名，具體工作如下，患者入院后護(hù)理組長(zhǎng)發(fā)放DTC健康教育手冊(cè)，手冊(cè)涵蓋DTC術(shù)前體位訓(xùn)練、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)、隨訪須知等內(nèi)容，并根據(jù)患者圍手術(shù)進(jìn)程落實(shí)相關(guān)健康教育，同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)邀請(qǐng)患者及家屬參加科室舉辦的DTC專題講座?？浦魅巍⒅鞴茚t(yī)師于患者入院第1天負(fù)責(zé)講解DTC的基礎(chǔ)知識(shí)、手術(shù)方式和治療方法，與患者建立信任關(guān)系；主管醫(yī)師、護(hù)理組長(zhǎng)于術(shù)前和術(shù)后完成DTC術(shù)后并發(fā)癥的觀察、處理、預(yù)防、護(hù)理等內(nèi)容的宣教；藥師、護(hù)理組長(zhǎng)于術(shù)后第1天根據(jù)患者手術(shù)范圍、生化指標(biāo)實(shí)施個(gè)性化的飲食護(hù)理和用藥指導(dǎo)；整形外科醫(yī)師、護(hù)理組長(zhǎng)于術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行切口護(hù)理、肩頸部功能鍛煉；心理咨詢師評(píng)估患者術(shù)后心理狀態(tài)，告知心理調(diào)適、緩解壓力方法，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，樹(shù)立正確積極的信念；科主任、護(hù)士長(zhǎng)在患者出院前交代術(shù)后隨訪復(fù)查內(nèi)容、時(shí)間、注意事項(xiàng)等。②傾向因素。患者入院時(shí)即可掃碼進(jìn)入“護(hù)蝶”微信群，按照健康教育計(jì)劃，團(tuán)隊(duì)每日微信群內(nèi)推送更新內(nèi)容，在線解答患者疑惑。在病房走廊、健康教育宣傳欄分別展示DTC術(shù)后健康教育海報(bào)或展板，內(nèi)容包括手術(shù)如何開(kāi)展、飲食護(hù)理、用藥指導(dǎo)、切口管理、心理護(hù)理、肩頸部功能鍛煉、并發(fā)癥應(yīng)對(duì)等，每個(gè)板塊內(nèi)容都附有二維碼，方便患者掃碼學(xué)習(xí)。③強(qiáng)化因素。建立家庭照顧者支持系統(tǒng)，家屬陪同患者參加每次專題講座，重視患者的健康監(jiān)測(cè)管理，承擔(dān)每日監(jiān)督工作，因故不能參加者護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)再指導(dǎo)，提高家屬的積極性。構(gòu)建合理的評(píng)價(jià)-督導(dǎo)-反饋機(jī)制，團(tuán)隊(duì)督導(dǎo)科室責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)健康教育，了解存在的問(wèn)題，反饋患者及家屬意見(jiàn)，不斷改進(jìn)健康教育的方式和內(nèi)容。患者出院后通過(guò)微信、電話、門診進(jìn)行隨訪或病友聯(lián)誼會(huì)再次提供個(gè)體化健康教育，鼓勵(lì)患者維持健康的生活行為和積極樂(lè)觀的抗癌心態(tài)。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查開(kāi)展前由研究團(tuán)隊(duì)對(duì)研究員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為知信行問(wèn)卷調(diào)查和生命質(zhì)量量表的測(cè)評(píng)方法及注意事項(xiàng)等，并進(jìn)行實(shí)踐考核，合格后方可參與調(diào)查研究。干預(yù)前：入院日及手術(shù)日，由研究員對(duì)兩組患者進(jìn)行一般情況（人口學(xué)特征和臨床特征）、知信行問(wèn)卷和生命質(zhì)量量表調(diào)查。干預(yù)后：干預(yù)1個(gè)月后患者至門診復(fù)查時(shí)，由研究員在門診再次對(duì)兩組患者進(jìn)行知信行問(wèn)卷和生命質(zhì)量量表調(diào)查。最終科主任和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)問(wèn)卷和量表進(jìn)行質(zhì)量審核，及時(shí)補(bǔ)漏。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）知信行：以格林模式為理論依據(jù)，在查閱文獻(xiàn)和咨詢專家的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)DTC術(shù)后患者知信行問(wèn)卷，共包括3個(gè)部分，DTC術(shù)后知識(shí)得分量表（10個(gè)條目）、DTC術(shù)后信念得分量表（8個(gè)條目）、DTC術(shù)后行為得分量表（12個(gè)條目），內(nèi)容覆蓋DTC疾病手術(shù)、用藥、傷口、飲食、功能鍛煉、心理、隨訪復(fù)查等共30個(gè)條目，每個(gè)條目有不知曉、部分知曉和知曉3個(gè)選項(xiàng)，采用Likert 3級(jí)計(jì)分法，最低1分，最高3分，得分越高說(shuō)明患者知信行水平越高。正式調(diào)查前由2名甲狀腺外科專家、1名整形外科專家、1名心理學(xué)專家和2名甲狀腺臨床護(hù)理專家對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)議,其內(nèi)容效度為0.810。經(jīng)過(guò)專家認(rèn)可, 隨機(jī)選擇10例DTC患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查,得出 Cronbach’sα系數(shù)為 0.836。

（2）生命質(zhì)量：采用中文版甲狀腺癌特異性生命質(zhì)量量表（THYCA-QoL）評(píng)價(jià)，該量表由Husson等[13]研制，劉潔等[14]將其漢化為中文版，用于測(cè)定中國(guó)甲狀腺癌患者的生命質(zhì)量特異性問(wèn)題，量表共24個(gè)條目，包括7個(gè)癥狀領(lǐng)域和6個(gè)單一條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～4分，經(jīng)線性變化后，各領(lǐng)域分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀問(wèn)題越嚴(yán)重。量表各領(lǐng)域Cronbach’sα系數(shù)范圍為0.530～0.875，重測(cè)相關(guān)系數(shù)均＞0.800，具有良好的信效度。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用Excel 2010錄入數(shù)據(jù)，雙人錄入核對(duì)。采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”或“中位數(shù)（四分位間距）”描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后知信行評(píng)分比較

干預(yù)前，觀察組知信行評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組知信行評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后知信行評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)后THYCA-QoL評(píng)分比較

干預(yù)1個(gè)月后，觀察組在神經(jīng)肌肉、聲音、注意力、交感神經(jīng)、咽喉/口腔等方面得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后THYCA-QoL評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 格林模式有助于提高DTC術(shù)后患者知識(shí)、信念、行為，強(qiáng)化健康教育效果

DTC惡性程度低，組織分化好，生長(zhǎng)速度緩慢，病程漫長(zhǎng)，預(yù)后良好[15]，患者不再局限于只追求手術(shù)成功，對(duì)術(shù)后用藥、定期隨訪復(fù)查、心理支持、瘢痕處理等信息知識(shí)的需求也在不斷增加。本研究結(jié)果顯示，觀察組知信行水平評(píng)分高于對(duì)照組。究其原因，研究人員通過(guò)評(píng)估DTC術(shù)后患者知信行、培訓(xùn)教育和管理現(xiàn)狀，分析其促成、傾向和強(qiáng)化因素，制訂并實(shí)施健康教育干預(yù)方案，如組建多學(xué)科健康教育團(tuán)隊(duì)，由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)聯(lián)合科主任、主管醫(yī)師、整形外科醫(yī)師、心理咨詢師、藥師共同為患者解決疑難問(wèn)題，使患者獲得各專科專業(yè)指導(dǎo)，掌握科學(xué)高效的信息知識(shí)獲取途徑，同時(shí)開(kāi)展專題講座，借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，加大宣教知識(shí)的輸入力度，營(yíng)造良好的文化氛圍，實(shí)現(xiàn)同伴教育，強(qiáng)調(diào)家庭支持的重要性等，幫助患者建立起對(duì)DTC疾病的正確認(rèn)識(shí)，樹(shù)立健康積極信念, 形成良好生活行為，提高DTC術(shù)后患者的知信行水平，與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果一致[16-17]。本研究總體上克服了傳統(tǒng)健康教育模式只注重知識(shí)補(bǔ)充，而信念維持和個(gè)體行為改變欠重視的不足，為DTC患者提供全面高效的系統(tǒng)干預(yù)模式，健康教育效果明顯。

3.2 格林模式有助于改善DTC術(shù)后患者的生命質(zhì)量

癌癥患者生命質(zhì)量的測(cè)量主要通過(guò)腫瘤通用量表或特異性量表實(shí)現(xiàn)[18]，本研究采用THYCA-QoL中文版進(jìn)行DTC術(shù)后患者生命質(zhì)量的測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，應(yīng)用格林模式干預(yù)后，觀察組DTC術(shù)后患者各癥狀維度和單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目評(píng)分均低于對(duì)照組，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明以格林模式為指導(dǎo)的健康教育可改善DTC術(shù)后患者的生命質(zhì)量。甲狀腺癌患病人群逐年增長(zhǎng)及其在長(zhǎng)期幸存過(guò)程中面臨的生命質(zhì)量問(wèn)題已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟需解決的問(wèn)題。張瑋等[19]研究表明，甲狀腺癌術(shù)后患者的病恥感處中度水平，生命質(zhì)量較低，可能與頸前切口導(dǎo)致的外觀形象改變和肩頸部、肢體功能障礙等因素有關(guān)。趙燕[20]的研究表明，甲狀腺癌手術(shù)患者普遍存在負(fù)性情緒，生命質(zhì)量較差。本研究采用以格林模式為理論框架的DTC術(shù)后健康教育模式，為患者提供了更加全面、系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范的知識(shí)體系，給予了一定的信息支持，糾正了對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知和行為，提高了患者知信行水平，保證了健康教育效果，提高了自我管理能力，改善了頸部瘢痕結(jié)局，患者得到來(lái)自病友、家庭照顧者、醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)和開(kāi)導(dǎo)，緩解了負(fù)性情緒的影響，減少了病恥感，效果顯著，生命質(zhì)量隨之提高，與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果一致[9-10]，提示臨床和社區(qū)工作者應(yīng)重視甲狀腺癌術(shù)后規(guī)范的長(zhǎng)期隨訪工作，加強(qiáng)出院后的延續(xù)性護(hù)理，進(jìn)一步提高DTC術(shù)后患者的生命質(zhì)量。

綜上所述,以格林模式為指導(dǎo)的健康教育應(yīng)用于DTC術(shù)后患者中，顯著提高了患者知信行水平，強(qiáng)化了健康教育效果，改善了患者生命質(zhì)量。但本研究仍存在一定不足，研究時(shí)間較短，僅為入院至術(shù)后1個(gè)月；樣本量較小，單中心試驗(yàn)，僅為南京市1所三級(jí)甲等醫(yī)院的115例DTC術(shù)后患者。今后，有關(guān)格林模式護(hù)理干預(yù)對(duì)DTC術(shù)后患者的臨床應(yīng)用應(yīng)擴(kuò)大取樣范圍，增加樣本數(shù)，實(shí)現(xiàn)多中心研究，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以此觀察該模式在DTC術(shù)后患者的遠(yuǎn)期效果。