孟祥芹 鐘曉梅 劉嘉 陳萍

第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期，是整個分娩過程的重要時期。在分娩進程中，宮縮發(fā)生的頻率及強度不斷增加，產(chǎn)婦的痛感、焦慮感也持續(xù)增強[1-2]。隨著產(chǎn)婦心理、生理兩方面的疲勞，易導致第二產(chǎn)程異常延長，對產(chǎn)婦、胎兒都有嚴重的影響，導致產(chǎn)婦會陰損傷率攀升，從而引起會陰處的水腫、疼痛，嚴重者可出現(xiàn)大、小便失禁的不良后果。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展、生活質量的提高，越來越多的產(chǎn)婦對分娩有著更高的要求。2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標中指出：降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率。因此，在分娩過程中，最大程度促進產(chǎn)婦的健康，提升分娩舒適體驗，減少會陰損傷是十分必要的[3]。國內(nèi)外在降低會陰損傷的措施中，均使用到會陰熱敷，熱敷可以松弛盆底肌肉，增加結締組織的延展性，降低會陰損傷，增加會陰的舒適度[4-5]。基于此，本研究旨在系統(tǒng)檢索該主題的相關指南、證據(jù)總結等內(nèi)容，經(jīng)過方法學質量評價后篩選出高質量的文獻，然后匯總出符合我國國情及助產(chǎn)士可實施的最佳會陰熱敷證據(jù)的基礎上，在第二產(chǎn)程進行時對產(chǎn)婦施于會陰熱敷，觀察其對產(chǎn)婦分娩的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年6月—2022年3月在我院自然待產(chǎn)后宮口開全的產(chǎn)婦400例，納入條件：宮口開全的初產(chǎn)婦；年齡在20周歲以上者；無產(chǎn)科合并癥狀者；產(chǎn)前各項指標檢查均無異常者；同意參與本研究者。排除條件：患有精神疾病者；過往臨床資料存在缺陷者；因胎兒宮內(nèi)窘迫或者其他原因的剖宮產(chǎn)或者產(chǎn)鉗分娩者。按照組間基本資料具有可比性的原則分成觀察組和對照組，各200例。在研究過程中因胎兒宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱等原因終止自然分娩，導致研究終止，最終收集到觀察組192例，對照組189例。對照組產(chǎn)婦平均年齡28.95±2.83歲；平均身高159.98±4.57 cm ；平均孕周39.98±1.12周；平均孕次1.37±0.18次；胎兒平均估計體質量為3.18±0.38 kg。觀察組產(chǎn)婦平均年齡28.94±2.86歲，平均身高160.02±4.62 cm；平均孕周40.01±1.15周；平均孕次1.35±0.21次；胎兒平均估計體質量為3.16±0.39 kg。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、孕次等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采取傳統(tǒng)分娩行為。待宮口全開后，助產(chǎn)士將正確的發(fā)力方式告知產(chǎn)婦，即在宮縮時用力，宮縮停止即可休息，此行為循環(huán)多次，使陰道能夠完全擴張。宮縮時，產(chǎn)婦在指導下精確利用腹壓，促進胎兒頭部的撥露，助產(chǎn)士手部消毒后，頂緊產(chǎn)婦會陰部，在宮縮完成后，將其往上托，以降低分娩對會陰部造成的損傷。宮縮間隔期助產(chǎn)士可放松手部，減少用力，避免長期的擠壓造成會陰部水腫，宮縮再次出現(xiàn)時，循環(huán)以上操作，待胎頭撥露3～4 cm時，開始保護會陰，依照分娩機制幫助娩出胎兒。在此期間若出現(xiàn)胎兒過大、陰道口緊或需盡快產(chǎn)出時，主管醫(yī)師可適當采取會陰切開操作，避免會陰撕裂持續(xù)加重。

1.2.2 觀察組

（1）建立循證護理小組：確定循證護理組成員，學歷本科及以上，職稱主管護師及以上，臨床助產(chǎn)工作10年以上,具有良好的人際溝通能力及豐富的臨床經(jīng)驗。

（2）提出循證問題： 通過臨床調(diào)研,包括交談、詢問、問卷調(diào)查和回顧病史等方法分析與母嬰健康有關的分娩并發(fā)癥和臨床相關問題，提出目前臨床產(chǎn)婦與醫(yī)護人員比較關注的問題,即“如何降低會陰損傷程度”。

（3）循證支持：系統(tǒng)檢索與篩選循證證據(jù)綜合數(shù)據(jù)庫、循證臨床實踐指南的數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站有關會陰熱敷降低會陰損傷的系統(tǒng)評價、指南及專家共識等文獻。共檢索出58篇文獻，根據(jù)納排條件最終篩選出7篇文獻[6-12]，其中2篇指南、3篇證據(jù)總結、2篇系統(tǒng)評價。對篩選出的文獻進行方法學質量評價，指南采用AGREEII、系統(tǒng)評價采用AMSTAR.2017、證據(jù)總結采用CASE。對納入文獻進行證據(jù)的描述與提取、匯總，證據(jù)總結得出會陰熱敷可以降低會陰損傷程度。然后，對證據(jù)內(nèi)容相同或者相似的推薦條目進行綜合，對證據(jù)進行強度推薦；最后根據(jù)專家論證，遴選適合我國國情且為我國產(chǎn)科助產(chǎn)士工作權限范圍內(nèi)的條目。對其推薦意見進行提取，共得到12條推薦意見，按照相應的原則最終得到6條最佳證據(jù)。邀請專家對最后匯總出的證據(jù)條目的有效性、臨床意義、可行性、適宜性方面進行評定，給出相應的意見和建議，選出適合我院助產(chǎn)士權限范圍內(nèi)的推薦意見，最終形成臨床的實踐推薦意見，包括：會陰熱敷的作用，時間，部位、用具、溫度和時機。

（4）循證護理應用：制定標準的會陰熱敷操作流程，進行會陰熱敷規(guī)范化培訓與考核，統(tǒng)一會陰熱敷工具。①產(chǎn)前，產(chǎn)婦人院時，主動溝通交流介紹分娩環(huán)境和設施，講解分娩相關知識及會陰熱敷的方法、作用與重要性。告知可能的風險,應急處理預案。②產(chǎn)時，當?shù)诙a(chǎn)程在胎頭下降過程中或胎頭開始膨于會陰部時，將溫度控制在45℃的浸濕生理鹽水的紗布墊，置于會陰體部位進行熱敷，時間保持在30 min以上，期間根據(jù)紗布溫度，隨時進行更換，確保熱敷溫度恒定。熱敷的同時，指導產(chǎn)婦進行常規(guī)屏氣用力，確保產(chǎn)程的有效進展。胎頭出現(xiàn)撥露，將無菌紗布墊挪至會陰兩側，在此期間，注意問詢產(chǎn)婦的感受，密切關注宮縮頻率、胎心狀況、宮縮疼痛，謹防燙傷等不良情況的發(fā)生。待胎頭著冠，即可停止熱敷，并保護會陰，參照分娩機制幫助胎兒分娩。

1.3 觀察指標

（1） 第二產(chǎn)程時間、住院時間：觀察并記錄兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時間、住院時間，并對其進行統(tǒng)計學相關分析。

（2） 會陰疼痛及會陰損傷率：按照產(chǎn)婦主觀感覺對會陰疼痛情況進行評分[13]，滿分10分，分數(shù)與疼痛水平呈正相關。會陰損傷率=損傷人數(shù)/總人數(shù)×100%。

（3）心理狀態(tài)及自我效能評分：采用焦慮自評量表（SAS）[14]體現(xiàn)產(chǎn)婦焦慮水平，該量表總分為100分，分數(shù)越高預示患者焦慮狀況越嚴重。用抑郁自評量表（SDS）評分[15]評價抑郁水平，滿分為100分，得分越高說明抑郁程度越深。采用自我效能感量表（GSES）[16]評價產(chǎn)婦自我效能水平，共包括10道題，選用4級評分法，每道題為1～4分，總分值為40分，得分越高則自我效能水平越高，也就代表產(chǎn)婦狀態(tài)越好。

（4）滿意程度：利用本院自擬滿意度評分量表，該量表滿分為100分，其中85～100分為非常滿意，60～84分為滿意，59分以下為不滿意，統(tǒng)計并記錄產(chǎn)婦滿意程度。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示， 組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組第二產(chǎn)程時間、住院時間比較

兩組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時間、住院時間方面比較，觀察組短于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組第二產(chǎn)程、住院時間比較

2.2 兩組會陰疼痛評分及會陰損傷率比較

對照組疼痛評分高于觀察組，對照組會陰損傷率高于觀察組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組會陰疼痛評分及會陰損傷率比較

2.3 兩組SAS、SDS、GSES評分比較

對照組在SAS、SDS評分水平高于觀察組，在GSES評分水平低于觀察組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組SAS、SDS、GSES評分比較（分）

2.4 兩組產(chǎn)婦滿意程度比較

觀察組產(chǎn)婦滿意程度高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦滿意程度比較

3 討論

循證護理作為當下發(fā)展前沿的護理模式, 以護理評估為前提,結合臨床實際問題， 尋找科學的理論依據(jù),制訂出有針對性的護理干預措施, 實現(xiàn)有證可循、有癥可醫(yī)的治療效果, 改善產(chǎn)婦的生活質量、促進其恢復健康[17]。自然分娩是妊娠期產(chǎn)婦需要經(jīng)歷的一個自然生理過程，在第二產(chǎn)程中，發(fā)生會陰損傷的情況比較多。研究顯示[18]，會陰損傷程度與婦女產(chǎn)后遠期、近期并發(fā)癥有密切的關系。在自然分娩后的幾天內(nèi)，產(chǎn)婦會陰有不同程度的疼痛，還會出現(xiàn)紅腫情況。會陰損傷會導致產(chǎn)婦產(chǎn)后正常休息和產(chǎn)后修復受到影響，還會引發(fā)性交痛以及大小便失禁等遠期并發(fā)癥。對會陰損傷的原因進行分析，利用循證方法，獲得降低會陰損傷的最佳證據(jù)，形成臨床實踐建議，采用會陰熱敷減輕會陰損傷及疼痛感，提高產(chǎn)婦的分娩體驗與舒適度。

本研究在對自然分娩產(chǎn)婦會陰護理方法進行循證實踐后，發(fā)現(xiàn)會陰熱敷的方式可以有效降低會陰的損傷程度。制定了標準的會陰熱敷操作流程，對熱敷的部位、時機、用具、時間、溫度及熱敷時的注意事項進行規(guī)范化培訓。因此，本次通過在第二產(chǎn)程進行會陰熱敷，減輕產(chǎn)婦會陰損傷及疼痛，取得了一定的效果。與常規(guī)會陰保護措施相比，觀察組第二產(chǎn)程耗時較對照組短，產(chǎn)婦住院時間較對照組短。這一研究結果證實，通過在第二產(chǎn)程采用會陰熱敷的護理干預，有利于提升自然分娩產(chǎn)婦會陰中心腱彈性，可松弛該部位的肌肉緊張情況，因而提升會陰體的伸展度，能夠縮短產(chǎn)程。熱敷提高會陰部位的舒適度，減輕產(chǎn)婦痛苦，產(chǎn)婦配合度高，降低胎兒娩出時導致的會陰損傷程度，因而產(chǎn)后恢復快，縮短住院天數(shù)。相關研究也表明[19]，會陰熱敷可以降低會陰撕裂傷，縮短第二產(chǎn)程的分娩時間和產(chǎn)婦的住院時間。與本次研究結論一致，說明可以通過會陰熱敷，增加會陰體皮膚彈性，增加胎兒娩出空間，加速胎兒娩出，有效的縮短分娩時間。

經(jīng)過前期的臨床循證調(diào)查研究結果得出，如何降低會陰的側切率和撕裂程度，是產(chǎn)婦與醫(yī)護人員目前最關心與需要解決的問題之一。會陰損傷極易發(fā)生在分娩過程中，是指外陰、陰道及周圍組織發(fā)生軟組織的損傷[20]。按照出現(xiàn)損傷的原因進行劃分，包含兩種類型，其一為分娩過程中自發(fā)發(fā)生，其二為人為損傷。會陰損傷分為4個等級，其中Ⅲ°、Ⅳ°損傷為嚴重損傷，會給產(chǎn)婦帶來諸多心理及社會適應力的影響，其影響亦會隨著損傷嚴重程度遞增[21]。產(chǎn)程中會陰部位的肌肉張力增加引起局部缺血,造成會陰疼痛，過度痛感會給產(chǎn)婦的心理造成影響。因產(chǎn)婦心理極度緊張而造成肌肉僵硬，給正常分娩帶來阻礙，增加側切的風險，造成會陰損傷程度加深。相關研究表明[13]，熱敷加速了會陰部位的血流供應,降低了損傷的刺激水平,加速炎癥介質的清除,促進了陰道和會陰組織的放松。同時，熱敷能夠升高會陰部皮膚溫度， 促進局部血液循環(huán)加快，從而緩解產(chǎn)婦肌肉痙攣，提升痛閾；會陰熱敷能夠緩解皮膚痛覺敏感度，通過持續(xù)熱敷能夠幫助產(chǎn)婦提升會陰部舒適度，最終緩解分娩疼痛[22]。本研究結果顯示，在第二產(chǎn)程采用會陰熱敷，會增加會陰的彈性，降低疼痛感，與不進行相關操作的產(chǎn)婦相比，能夠顯著降低會陰疼痛感及會陰損傷程度。說明基于循證護理方法后會陰熱敷能夠降低產(chǎn)婦的疼痛感，提升其舒適體驗，降低分娩過程中對會陰部位造成的損害。

人類社會發(fā)展以兒童及婦女為基礎，因此，婦女的健康安全是社會關注的重點問題。會陰疼痛及損傷會導致產(chǎn)婦正常休息受到影響，嚴重的會陰損傷還會導致性交痛以及大小便失禁，會導致產(chǎn)婦發(fā)生焦慮、抑郁等一系列心理健康問題[23]。因此，需要在分娩中進行有效的臨床護理干預，最大程度降低分娩并發(fā)癥。SAS、SDS、GSES分別為對焦慮、抑郁及自我效能感的評價標準量表，其中SAS、SDS量表均共包含20個項目，標準滿分都為100分，分數(shù)越高則代表焦慮、抑郁程度越高，GSES量表包含10個項目，滿分為40分，此量表可在一定程度上反映被測人的情緒及心理狀態(tài)水平。通過三類量表，分別對兩組產(chǎn)婦的焦慮、抑郁水平及產(chǎn)婦情緒情緒心理狀態(tài)得以量化投射，有助于研究的全面性。產(chǎn)婦在分娩過程中，若SAS、SDS評分越低，而GSES評分越高則代表產(chǎn)婦情況越好。本次研究結果顯示，采用會陰熱敷的產(chǎn)婦，同沒有進行此操作的產(chǎn)婦相比，其SAS、SDS評分更低，且GSES評分更高，說明通過會陰熱敷有效減輕產(chǎn)婦因分娩并發(fā)癥導致的焦慮感，同時，提高自我效能的作用。

隨著醫(yī)療水平和技術的飛速發(fā)展，護理工作的開展也要做到有證可循，有據(jù)可依，注重護理質量的同時也關注人文關懷，優(yōu)質護理服務。滿意度作為對護理人員和護理工作的直接評價結果，對不斷提高護理服務質量有著巨大的推動力。針對分娩過程，滿意度水平同產(chǎn)婦在分娩過程中所遭受的疼痛程度、分娩的順利與否及產(chǎn)婦心理狀態(tài)密切相關，產(chǎn)婦滿意度水平亦能側面反映會陰熱敷在分娩過程中所發(fā)揮的效果，兩者呈正相關。在本研究中，產(chǎn)婦分娩過程中痛感越小則心理壓力越小，分娩更順利且對孕婦的影響也更小，因而對護理滿意度就會更高。會陰損傷越小，愈合就越快，對后期的生活質量影響越小，產(chǎn)婦的焦慮感和發(fā)生抑郁的可能性就越低，其滿意度越高。因此證明，基于循證證據(jù)后對產(chǎn)婦采用會陰熱敷的分娩體驗感更好，對分娩過程的滿意度更高，會陰熱敷對產(chǎn)婦分娩具有積極的影響。

綜上所述，通過護理循證方法，對臨床問題進行證據(jù)總結后，對第二產(chǎn)程進行分娩的產(chǎn)婦實施會陰熱敷，能夠有效縮短第二產(chǎn)程及住院時間、減少產(chǎn)婦疼痛感、焦慮感及抑郁情況，提高其自我效能、滿意度評分，說明會陰熱敷對產(chǎn)婦分娩結局具有積極的影響，具備相應推廣價值。在本研究過程中，選取的樣本量有限，因此結果可能存在偏差，在后續(xù)的研究中，為獲取更準確的結果，會加大樣本量繼續(xù)進行研究。