王明文 付青格 周雪 潘文貴 傅雯婷

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)疾病的主要方法，對髖部功能的重建和髖部畸形與疼痛的改善具有重要作用[1]。近年來，THA技術(shù)不斷成熟，手術(shù)指征不斷擴(kuò)大，為老年髖部疾病患者帶來福音。然而，THA作為骨科大手術(shù)之一，在一定時期內(nèi)為患者生活帶來較大改變，因為THA僅是髖部功能重建的第1步，術(shù)后還需要較長時間的康復(fù)訓(xùn)練，存在較多風(fēng)險，若康復(fù)不科學(xué)，會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，康復(fù)不及時又會導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等[2]，因此，加強(qiáng)康復(fù)過程中的風(fēng)險防范十分重要。由于臨床醫(yī)療資源有限，老年髖部骨折患者住院時間較短，住院期間的康復(fù)指導(dǎo)往往無法滿足患者需求，尤其是老年患者，在術(shù)后康復(fù)黃金期中依靠自身能力往往無法規(guī)避康復(fù)風(fēng)險，而堅持科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練在康復(fù)中存在較多難題[3-4]。階梯性康復(fù)訓(xùn)練是一種階梯式、循序漸進(jìn)的康復(fù)過程，符合髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)規(guī)律[5]?；诖?，本次研究對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行并發(fā)癥風(fēng)險防范聯(lián)合階梯性康復(fù)訓(xùn)練，并在此過程中加強(qiáng)了患者對康復(fù)風(fēng)險的防范意識，旨在探究對患者術(shù)后康復(fù)的具體效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2020年9月—2021年12月骨科收治的100例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組50例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循知情原則和保密原則，且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型、手術(shù)原因、文化水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入與排除條件

納入條件：入選患者均由于髖部疾病首次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，符合手術(shù)適應(yīng)證；年齡＞60周歲，預(yù)計生存年限＞6個月；手術(shù)成功，術(shù)后情況穩(wěn)定；意識清楚，知曉病情，語言表達(dá)能力正常，具有一定認(rèn)知能力，具有配合研究的能力；臨床資料完整。排除條件：除髖部疾病外，合并有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病或處于慢性疾病急性期；術(shù)后病情不穩(wěn)定，需要重癥監(jiān)護(hù)；患者或主要照顧者合并有嚴(yán)重精神心理障礙、認(rèn)知語言障礙和視聽障礙，或由于其他原因不能配合研究；獨居患者，或無照顧者的患者；治療依從性極差，或明確拒絕參與研究者。

1.3 護(hù)理方法

對照組進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情變化，患者取平臥位；術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛泵控制疼痛；根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，積極預(yù)防并發(fā)癥；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽低脂飲食，根據(jù)病情恢復(fù)從流食、半流食向普食過渡，飲食注意清淡、易消化，補(bǔ)充纖維素，預(yù)防便秘；出院時向患者發(fā)放健康教育手冊，告知出院后積極康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查。出院后每個月對患者進(jìn)行1次電話隨訪，了解康復(fù)情況。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)防聯(lián)合階梯性康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)時間為3個月，具體干預(yù)方案如下。

1.3.1 并發(fā)癥風(fēng)險防范

1.3.1.1 并發(fā)癥風(fēng)險認(rèn)識 以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥為主題，通過集中授課講解和自學(xué)等方式，護(hù)士加深對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后各種并發(fā)癥的認(rèn)識，了解各項并發(fā)癥的發(fā)生高峰期、相關(guān)危險因素、發(fā)生后的危害等，提高對并發(fā)癥風(fēng)險認(rèn)識。

1.3.1.2 并發(fā)癥風(fēng)險評估 護(hù)士在術(shù)后加強(qiáng)對并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的評估，準(zhǔn)確掌握風(fēng)險評估工具的應(yīng)用方法，全面掌握患者各并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，對患者基礎(chǔ)狀況進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)不同風(fēng)險等級制訂相應(yīng)的預(yù)防策略。

1.3.1.3 并發(fā)癥風(fēng)險防范 患者住院期間，護(hù)士通過組織開展講座，向患者和家屬講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后各種并發(fā)癥的相關(guān)知識，包括危險因素、并發(fā)癥表現(xiàn)、并發(fā)癥危害、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理策略等，提高患者對并發(fā)癥的防范能力。護(hù)士結(jié)合患者基礎(chǔ)情況講解相應(yīng)的應(yīng)對策略，出院后，護(hù)士通過電話溝通和微信溝通的方式，在每一并發(fā)癥高發(fā)時期提醒患者注意事項，積極預(yù)防各種并發(fā)癥。

1.3.2 階梯性康復(fù)訓(xùn)練

1.3.2.1 前期準(zhǔn)備 研究者在咨詢臨床醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師以及護(hù)士長建議的基礎(chǔ)上，與病區(qū)護(hù)士共同合作，制訂髖關(guān)節(jié)術(shù)后階梯性康復(fù)訓(xùn)練方案。通過座談會向患者和家屬講解階梯性康復(fù)訓(xùn)練的安全性、科學(xué)性和有效性，講解康復(fù)訓(xùn)練過程中的注意事項，每一階梯訓(xùn)練達(dá)標(biāo)后方可進(jìn)入下一階梯，不可急于求成，盡量在計劃時間內(nèi)完成每一階梯的訓(xùn)練內(nèi)容。將訓(xùn)練方案以紙質(zhì)版的形式發(fā)放給患者，并將具體訓(xùn)練內(nèi)容按照每一階梯制作成視頻。視頻由護(hù)士共同協(xié)作，其中一人模擬患者進(jìn)行規(guī)范動作展示，另一人運用普通話進(jìn)行動作要領(lǐng)講解和注意事項提醒，并將視頻推送給患者。

1.3.2.2 髖關(guān)節(jié)術(shù)后階梯性康復(fù)訓(xùn)練方案

（1）第1階梯（基礎(chǔ)訓(xùn)練）：時間為術(shù)后1周。①訓(xùn)練要求患者病情穩(wěn)定，住院醫(yī)師評估后可開展早期訓(xùn)練活動。②術(shù)后當(dāng)日，患者臥床休息，保持髖關(guān)節(jié)外展 15°～20°，下肢抬高 15°～30°，以減輕下肢水腫，指導(dǎo)家屬對患者其他肢體進(jìn)行肌肉按摩，每次時間為20～30 min，每天2次。③術(shù)后1～3 d，患者仍以臥床為主，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行患肢鄰近肌肉的等長收縮練習(xí)和鄰近關(guān)節(jié)的屈伸活動練習(xí)，根據(jù)患者耐受度每天進(jìn)行2次練習(xí)，每次練習(xí)時間10～20 min。④術(shù)后3～5 d，患者活動度可適當(dāng)增加，由護(hù)士進(jìn)行床旁指導(dǎo)，協(xié)助家屬幫助患者在床上從臥位向坐位轉(zhuǎn)變，仰臥位向側(cè)臥位轉(zhuǎn)變，床上坐位轉(zhuǎn)動身體，仰臥位患肢抬高，以及踝泵運動、四肢肌肉收縮運動、其他關(guān)節(jié)屈伸或外旋內(nèi)旋活動，每次30 min，每天2次。

（2）第2階梯（單項訓(xùn)練）：時間為術(shù)后1周～1個月。①訓(xùn)練要求第1階梯訓(xùn)練全部達(dá)標(biāo)，要求在該階梯訓(xùn)練中照護(hù)者全程陪同協(xié)助，保護(hù)患者，預(yù)防跌倒。②訓(xùn)練項目。刷牙、洗臉、穿衣服、床上下轉(zhuǎn)移、坐位向站立轉(zhuǎn)換、站立向下蹲轉(zhuǎn)換、下地站立、下地行走、站立轉(zhuǎn)身、彎腰拾物、上下樓梯。③訓(xùn)練時間為每次30 min，每天2次。

（3）第3階梯（強(qiáng)化訓(xùn)練）：時間為術(shù)后1～3個月。①訓(xùn)練要求患者能夠獨立完成第2階梯訓(xùn)練內(nèi)容。②訓(xùn)練內(nèi)容。以一整個生活項目為內(nèi)容，如“工作回家”為主題，從上樓梯開始，連續(xù)完成開門、換鞋、放鞋、換衣服、坐下、進(jìn)食、站立起身、如廁、洗漱等動作，需做到各項動作連貫，患者能夠一次性完成，各項動作中途休息時間不超過30 s。③訓(xùn)練時間為每次30 min，每天2次。

1.3.2.3 訓(xùn)練督導(dǎo) 患者住院期間訓(xùn)練由護(hù)士通過床旁檢查督導(dǎo)患者按時完成。出院后，護(hù)士通過電話隨訪和微信溝通督促完成。指導(dǎo)患者和（或）家屬每周向護(hù)士匯報本周康復(fù)訓(xùn)練活動，家屬拍攝患者訓(xùn)練過程發(fā)送給護(hù)士，由護(hù)士觀察訓(xùn)練動作是否科學(xué)、規(guī)范，護(hù)士每周主動與患者及其家屬交談2次，了解患者康復(fù)訓(xùn)練依從性和康復(fù)過程中遇到的問題，并進(jìn)行針對性的強(qiáng)化指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)深靜脈血栓、感染、壓力性損傷、髖關(guān)節(jié)脫位、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、跛行等并發(fā)癥發(fā)生率。

（2）髖關(guān)節(jié)功能：于出院時和術(shù)后3個月時選用Harris髖關(guān)節(jié)功能（HHS）評分表[6]評估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。該量表包括髖關(guān)節(jié)疼痛、運動、功能性活動和關(guān)節(jié)活動度4個方面，總評分計0～100分，得分越高，表明患者髖關(guān)節(jié)功能越好。

（3）生活質(zhì)量：于出院時和術(shù)后3個月選用中文版的生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）[7]對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價。該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活4個方面，共含20個因子74個條目，每個條目計1～5分，最后按照相應(yīng)的計分條件公式將各領(lǐng)域最后得分計算成百分制，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較

出院時兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較

出院時，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，觀察組生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較（分）

3 討論

3.1 風(fēng)險防范理念聯(lián)合階梯性康復(fù)訓(xùn)練可有效降低老年THA患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

張俊青[8]相關(guān)研究指出，老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后容易發(fā)生多種并發(fā)癥，一方面會增加治療難度，另一方面又會對患者的康復(fù)效果和整體預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，因此，應(yīng)給予患者有效的護(hù)理干預(yù)，積極預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中干預(yù)后觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，這一結(jié)果表明風(fēng)險防范理念聯(lián)合階梯性康復(fù)訓(xùn)練可有效降低老年THA患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這一結(jié)果與魏懿等[9]的類似研究結(jié)果一致，該學(xué)者在對某類癌癥手術(shù)患者護(hù)理中融入了風(fēng)險防范理念，結(jié)果顯示，患者的并發(fā)癥發(fā)生率降低，可顯示出風(fēng)險防范理念在并發(fā)癥預(yù)防中的重要意義。本次研究在風(fēng)險防范理念指導(dǎo)下，通過風(fēng)險認(rèn)識、風(fēng)險評估和風(fēng)險防范3條干預(yù)途徑，提升了護(hù)士和家屬對THA并發(fā)癥的風(fēng)險意識和防范能力，針對THA的各種近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，在不同時期進(jìn)行了不同的防范管理，最終在護(hù)患共同協(xié)作防范并發(fā)癥的過程中，患者并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。此外，THA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者術(shù)后不合理的康復(fù)訓(xùn)練也有很大關(guān)系，本次研究通過為患者開展階梯性康復(fù)訓(xùn)練，為患者制訂科學(xué)合理又安全規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練方案，降低患者患者術(shù)后康復(fù)過程中不合理康復(fù)帶來的風(fēng)險，同時督導(dǎo)患者堅持康復(fù)訓(xùn)練，也對一些并發(fā)癥的預(yù)防具有重要意義[10]。梁敏杰等[11]的相關(guān)研究也顯示，對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險防范理念指導(dǎo)下預(yù)警護(hù)理，對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行合理評估，對潛在風(fēng)險因素進(jìn)行分析，并制訂相應(yīng)的護(hù)理方案，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 風(fēng)險防范理念聯(lián)合階梯性康復(fù)訓(xùn)練可有效改善老年THA患者髖部功能

本研究中觀察組術(shù)后3個月時髖部功能評分高于對照組，這一結(jié)果表明風(fēng)險防范理念聯(lián)合階梯性康復(fù)訓(xùn)練可有效改善老年THA患者髖部功能，與包良笑等[12]的類似研究結(jié)果一致。此外，學(xué)者袁元[13]在其相關(guān)研究中也顯示，對THA患者實施階梯性康復(fù)訓(xùn)練，有利于保證患者康復(fù)的連續(xù)性和完整性，以循序漸進(jìn)的方式不斷為患者設(shè)立新的康復(fù)目標(biāo)和計劃，最終促進(jìn)患者髖部功能的改善和恢復(fù)。本次研究通過開展3個月的階梯式康復(fù)訓(xùn)練，第1階梯以臥床管理、肌力訓(xùn)練為主，第2階梯以下肢不負(fù)重運動到單項日常生活能力訓(xùn)練為主，第3階梯以強(qiáng)化整體日常生活活動能力為主，通過這種階梯性的、循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者逐步改善和恢復(fù)髖部功能，在康復(fù)訓(xùn)練的過程中，通過前期準(zhǔn)備，注重對患者康復(fù)信念的培養(yǎng)和康復(fù)知識的教導(dǎo)，聯(lián)合持續(xù)的康復(fù)督導(dǎo)，保證了康復(fù)訓(xùn)練方案的有效落實，最終有利于改善康復(fù)效果。此外，在康復(fù)訓(xùn)練過程中，對各項并發(fā)癥進(jìn)行風(fēng)險防范，也有利于保證康復(fù)訓(xùn)練的安全性和順利性，尤其是避免了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、髖關(guān)節(jié)脫位等不良并發(fā)癥，最終促進(jìn)髖部功能的改善。

3.3 風(fēng)險防范理念聯(lián)合階梯性康復(fù)訓(xùn)練可有效改善老年THA患者生活質(zhì)量

本研究中觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評分高于對照組，表明風(fēng)險防范理念聯(lián)合階梯性康復(fù)訓(xùn)練可有效改善老年THA患者生活質(zhì)量，與朱天紅等[14]的類似研究結(jié)果一致，該學(xué)者在對THA患者進(jìn)行了分階段、漸進(jìn)式的康復(fù)訓(xùn)練，遵循患者康復(fù)規(guī)律和特點，在不同階段制訂適合患者的科學(xué)、安全的康復(fù)方案，并通過健康教育讓患者認(rèn)識康復(fù)重要性，提高康復(fù)信心和行為能力，讓患者一步步感受康復(fù)帶來的效果，逐步認(rèn)可康復(fù)方案，最終促進(jìn)康復(fù)效果的提升，獲得良好預(yù)后，對患者整體生活質(zhì)量的恢復(fù)和改善也具有積極作用。此外，孫玲等[15]相關(guān)研究顯示，風(fēng)險防范式的護(hù)理模式，通過增加護(hù)士和患者對風(fēng)險相關(guān)事件的認(rèn)知儲備、分析能力和應(yīng)對能力，能夠大大減少相關(guān)不良事件的發(fā)生。本次研究通過實施風(fēng)險防范理念聯(lián)合階梯性康復(fù)訓(xùn)練，將THA患者康復(fù)訓(xùn)練模式化、規(guī)范化和系統(tǒng)化，在康復(fù)過程中，融入風(fēng)險防范理念，最終保證了患者術(shù)后康復(fù)的安全性和有效性，患者感受到康復(fù)訓(xùn)練帶來的積極改變，生活狀態(tài)和心理狀態(tài)也會得到極大改善，社會功能也會逐步恢復(fù)，最終整體生活質(zhì)量得到了較大改善。

綜上所述，對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行并發(fā)癥風(fēng)險防范聯(lián)合階梯性康復(fù)訓(xùn)練，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和改善，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，該干預(yù)形式在髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理中具有較高的應(yīng)用價值。以后要延長追蹤隨訪時間，進(jìn)一步驗證研究效果。