吳靜韻 蘇靜

冠心病是一種常見的心血管疾病，由于不良生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)、人口老齡化，冠心病的發(fā)病率逐年上升。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是冠心病的主要治療方式，術(shù)后患者的康復(fù)情況決定其生活品質(zhì)[1]。心臟康復(fù)五大處方，藥物、運動、心理、營養(yǎng)和戒煙的聯(lián)合護理干預(yù)，可有助于提高手術(shù)預(yù)后，改善心肺功能，縮短住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，獲得更好的療效[1-3]。心臟康復(fù)需求是指患者對心臟康復(fù)本身的心理需求，當需求得到滿足后，其對于心臟康復(fù)的知識和態(tài)度將得到提高，更利于知覺到心臟康復(fù)的益處并積極參與其中[4]?？缋碚撃Ｐ鸵褟V泛應(yīng)用到行為改變健康教育中，該模型的核心是改變階段[5-6]。因此，要重點關(guān)注患者行為改變的動態(tài)情況，同時結(jié)合其所處階段的需求進行針對性的健康宣教。

目前，我國心血管患者對于心臟康復(fù)知識及態(tài)度處于較低水平，并且重視程度不夠，治療依從性較差[7-8]。研究[9]發(fā)現(xiàn)，護理人員康復(fù)知識宣教程度，患者了解心臟康復(fù)益處及疾病嚴重性會影響患者心臟康復(fù)的認知水平?；颊咝呐K康復(fù)的知識層面需求受年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并其他基礎(chǔ)疾病等影響[10]。心臟康復(fù)依從性低的主要原因是患者的需求未得到滿足[4]，對其進行心臟康復(fù)教育可以改善健康、提高生活質(zhì)量[11]，健康教育有利于其收獲心臟康復(fù)相關(guān)知識，提高參與意愿[12]。現(xiàn)有研究大多聚焦于患者對心臟康復(fù)的認知水平、依從性以及醫(yī)護人員開展健康教育等方面，較少將跨理論模型中行為改變階段與心臟康復(fù)需求結(jié)合起來，調(diào)查患者心臟康復(fù)需求情況及影響因素，尤其是針對PCI術(shù)后患者的需求更有待發(fā)展[4,8]。本研究從跨理論模型視角探討PCI術(shù)后患者對心臟康復(fù)需求的影響因素，重點關(guān)注患者行為改變的不同需求情況，以便為制訂個性化的健康教育和康復(fù)計劃提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2021年10月—2022年4月就診于汕頭市某三級甲等醫(yī)院102例行PCI術(shù)的患者為調(diào)查對象。納入條件：確診為冠心病患者；符合PCI術(shù)指征并接受PCI術(shù)治療；閱讀及理解能力良好，能進行基本言語交流；生命體征平穩(wěn)；患者對研究方案均已知情同意。排除條件：合并嚴重的肝、腎、腦等臟器功能不全或其他嚴重軀體疾?。缓喜乐亟箲]、抑郁等精神疾病或認知障礙。剔除標準：研究過程中申請退出或患者因情緒波動而無法專注完成問卷。根據(jù)樣本量為量表條目數(shù)的 5～10 倍進行樣本量計算,考慮到 10%的失訪率,樣本量應(yīng)定為99～198例。研究期限內(nèi)有107例符合納入條件，其中5例受訪者剔除，最終回收有效問卷102份，有效率為95.33%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 基于查閱相關(guān)文獻，自行編制的一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、文化程度等人口學(xué)資料，病程、置入支架數(shù)量等疾病相關(guān)特征，吸煙、飲酒等日常生活習慣3個方面，共19項內(nèi)容。

1.2.2 中文版心臟康復(fù)量表 心臟康復(fù)量表（CRI）由英國學(xué)者Micklewright等[13]編制，王俊紅學(xué)者翻譯、漢化形成中文版心臟康復(fù)量表，從心理層面關(guān)注患者的心臟康復(fù)需求。該量表信效度良好，中文版總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.816[4]。本研究中總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.705。其中，量表包括過程焦慮（7個條目）、結(jié)果焦慮（5個條目）、自主性（6個條目）3個維度，共18個條目。各條目采用Likert 5級評分法，每項評分0～4分，過程焦慮及結(jié)果焦慮維度為負向條目。過程焦慮維度得分范圍為9.00～13.25分，≥13.25分判斷為高過程焦慮可能；結(jié)果焦慮維度得分范圍為5.00～9.00分，≥9.00分判斷為高結(jié)果焦慮可能；自主性維度的得分范圍為15.75～20.00分，≤15.75分判斷為低自主性可能。

1.3 資料收集和質(zhì)量控制方法

采用面對面形式進行問卷調(diào)查，調(diào)查時間盡量選取10:00～12:00或16:00～18:00時間段，避開患者休息和治療護理時間。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋問卷內(nèi)容及注意事項，盡量由患者自行填寫，不能完成者由研究者協(xié)助完成。如有疑問，由研究者當面解答。問卷完成后當場進行檢查，如有漏項，及時補充填寫。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或方差分析，再對有統(tǒng)計學(xué)意義的分析因素進行多元線性回歸分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)需求的總體情況

研究結(jié)果顯示，102例PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)過程焦慮得分11.64±3.58分，其中高過程焦慮者（≥13.25分）有25例，占24.51%。心臟康復(fù)結(jié)果焦慮得分為7.48±2.79分，其中高結(jié)果焦慮者（≥9.00分）有36例，占35.29%。心臟康復(fù)自主性得分為17.57±3.22分，其中低自主性者（≤15.75分）有25例，占24.51%。

2.2 PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)需求的單因素分析

數(shù)據(jù)分析表明，不同年齡、置入支架數(shù)量及運動鍛煉習慣的PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)過程焦慮得分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同置入支架數(shù)量、心臟康復(fù)相關(guān)知識知曉情況及改變階段的PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)結(jié)果焦慮得分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、居住地、心臟康復(fù)相關(guān)知識知曉情況及改變階段的 PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)自主性得分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 102例PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)需求的單因素分析（分）

續(xù)表

續(xù)表

2.3 變量賦值表（表2）

表2 變量賦值表

2.4 影響PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)過程焦慮的多元線性回歸分析

選取單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的分析因素作為自變量，過程焦慮得分為因變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果表明，置入支架數(shù)量和運動鍛煉習慣是患者心臟康復(fù)過程焦慮的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)過程焦慮的多元線性回歸分析

2.5 影響PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)結(jié)果焦慮的多元線性回歸分析

選取單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的分析因素作為自變量，結(jié)果焦慮得分為因變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果表明，心臟康復(fù)行為改變階段是患者心臟康復(fù)結(jié)果焦慮的影響因素，處于心臟康復(fù)行為改變階段越低者，其心臟康復(fù)結(jié)果焦慮越嚴重（P＜0.05）。見表 4。

表4 影響PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)結(jié)果焦慮的多元線性回歸分析

2.6 影響PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)自主性的多元線性回歸分析

選取單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的分析因素作為自變量，自主性得分為因變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果表明，行為改變階段是患者心臟康復(fù)自主性的影響因素。處于心臟康復(fù)行為改變階段越高者，其心臟康復(fù)自主性越大（P＜0.05）。結(jié)果見表5。

表5 影響PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)自主性的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 心臟康復(fù)需求的總體情況

心臟康復(fù)正處于發(fā)展階段，各項相關(guān)工作持續(xù)積極開展中，但由于缺乏完善的管理與評價體系，心臟康復(fù)實際參與率并不理想，冠心病患者對心臟康復(fù)的依從性不夠[14]。本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)自主性得分為17.57±3.22分，整體情況良好。然而，仍有部分患者對心臟康復(fù)的過程及結(jié)果存在較高程度的焦慮，自主性不強，有一定心臟康復(fù)的相關(guān)需求，調(diào)查結(jié)果與王俊紅[4]的研究結(jié)果相近。疾病發(fā)生帶來的負性情緒增加了患者對預(yù)后的焦慮，短時間內(nèi)難以適應(yīng)調(diào)節(jié)，過多關(guān)注當下身體的感受，而忽略術(shù)后心臟康復(fù)的重要性[15]。

3.2 不同鍛煉習慣患者心臟康復(fù)的過程焦慮得分不同

本研究多元線性回歸分析顯示，沒有日常運動鍛煉習慣患者的心臟康復(fù)過程焦慮程度越大。一項針對患者心臟康復(fù)促進和障礙因素的定性研究中發(fā)現(xiàn)，有日常鍛煉習慣者會對運動持有積極態(tài)度，且更加重視生活方式管理，認為參與心臟康復(fù)有助于康復(fù)，同時不具備較大的挑戰(zhàn)性[16]，可以減緩此類患者對心臟康復(fù)的過程焦慮。另外，部分參與者認為自身還不能執(zhí)行運動訓(xùn)練，或在參與運動后產(chǎn)生疼痛，會阻礙其參與康復(fù)計劃[16]。日常沒有運動鍛煉者本身對運動的主動性不強，部分患者無法評估適度運動的界限，自覺病情嚴重而不適合參與運動康復(fù)過程，擔心運動鍛煉會導(dǎo)致心臟疾病再次復(fù)發(fā)，對運動鍛煉產(chǎn)生恐懼[17]。王曉旭等[18]研究表明，患者產(chǎn)生運動恐懼心理會降低其運動康復(fù)的依從性，而對心臟康復(fù)的效果造成負面影響。研究[16]表明，同伴支持是促進患者參與心臟康復(fù)計劃的一大因素，同伴的鼓勵和親身經(jīng)驗可減輕患者的擔憂。因此，要根據(jù)不同患者的特點來加強PCI術(shù)后心臟康復(fù)宣傳教育的力度，合理制訂運動計劃，組織病友間的同伴支持教育，以積極案例增強患者參與心臟康復(fù)的動力，盡量減少因認知不足、支持不足而帶來的焦慮感。

3.3 不同置入支架數(shù)量患者心臟康復(fù)的過程焦慮得分不同

多元線性回歸結(jié)果表明，置入支架數(shù)量越多的患者的心臟康復(fù)過程焦慮程度越大。有研究[19]結(jié)果顯示，患者置入支架數(shù)量越多，其主要照顧者的心臟康復(fù)需求越大。PCI術(shù)作為一項侵入性治療方式，置入支架數(shù)量越多，提示患者血管病變部位越多，其治療風險越大，甚至可能更容易引起血管再次狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。置入支架數(shù)量多的患者因考慮病情的嚴重性，術(shù)后恢復(fù)的時間相對較長，從而容易產(chǎn)生心理負擔，對心臟康復(fù)過程產(chǎn)生較大程度的焦慮。但也有相關(guān)研究[21]發(fā)現(xiàn)，置入支架數(shù)量多的患者對自身健康情況的重視程度越高，其對自身疾病的管理意識也相應(yīng)提高。針對此種情況，要保證患者獲得更全面、更豐富的心臟康復(fù)知識，滿足其相關(guān)需求，以促進患者參與心臟康復(fù)的積極性，提高其自身健康管理能力。

3.4 不同康復(fù)行為改變階段患者的心臟康復(fù)結(jié)果焦慮及自主性得分不同

研究結(jié)果顯示，康復(fù)行為改變階段較低者，其心臟康復(fù)結(jié)果焦慮程度越大，自主性程度越小，此與王俊紅[4]學(xué)者的研究結(jié)果一致。依據(jù)跨理論模型，將患者的心臟康復(fù)行為改變階段分為：①前意向階段：患者沒有意識到心臟康復(fù)的積極影響，甚至對此感到反感抗拒，短期內(nèi)不會考慮接受心臟康復(fù)計劃。②意向階段：患者對心臟康復(fù)猶豫不決，有參與意向，但決心不足，未有相應(yīng)計劃。③準備階段：患者準備在精神和身體允許的情況下采取一定的行為改變措施，并已有初步的規(guī)劃準備。④行動階段：患者已做出心臟康復(fù)行為改變，進行床旁心臟康復(fù)運動或參與心臟康復(fù)操等訓(xùn)練[6,22]。此外，本次研究的對象為PCI術(shù)后階段的住院患者，未能對其進行長期跟蹤調(diào)查，故維持行動階段不納入分析中。Uzun等[23]研究發(fā)現(xiàn)，每個行為階段的人都有不同的心臟康復(fù)需求，前意向階段人群對不進行心臟康復(fù)的行為后果了解不足，缺乏相關(guān)知識或內(nèi)心存在顧慮，故此類患者可能存在較高的結(jié)果焦慮與自主性不足。意向階段人群能知悉心臟康復(fù)行為改變的益處，但缺乏行動的知識或勇氣，需要幫助此類患者正確實施行為改變?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，建議醫(yī)護人員更多關(guān)注處于前意向階段與意向階段的人群，可借鑒國外開發(fā)的智能移動程序[24]、遠程心臟康復(fù)[25]等模式，結(jié)合不同行為階段的PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)需求特點，幫助前意向階段患者知悉心臟康復(fù)益處，激發(fā)意向階段患者的參與動力，增強患者的自我管理技能，減緩患者焦慮心理。另外，對處于準備階段和行動階段的患者，要鼓勵結(jié)合其家人、朋友、病友等方面社會支持來正向引導(dǎo)患者獲得更多心臟康復(fù)知識，促進其積極參與康復(fù)計劃，強化病友間的集體參與行為，以獲得良好的治療效果。

3.5 心臟康復(fù)需求的其他相關(guān)因素

3.5.1 年齡 研究結(jié)果顯示，年齡＜40歲患者的心臟康復(fù)自主性最大，年齡≥70歲患者的自主性最小。研究[26-27]表明，患者年齡越大，其機體功能逐漸下降，還可能合并其他疾病或存在行動不便，接受心臟康復(fù)的比例較低。另外，詹玲等[9]發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，患者的心臟康復(fù)需求降低。年輕患者擁有許多了解知識的渠道，更有意愿參與心臟康復(fù)，對戰(zhàn)勝疾病的自信心更足。一項質(zhì)性研究[28]結(jié)果提示，醫(yī)護人員與老年患者之間的溝通交流可增強其治療信心，且醫(yī)護人員對心臟康復(fù)的信息提供可有助于心臟康復(fù)行為的管理。針對此現(xiàn)象，應(yīng)加強醫(yī)護人員與高齡患者間的信息交流，以簡單、易懂的方式為患者進行知識宣教，制訂適合高齡患者特征的康復(fù)計劃。

3.5.2 相關(guān)知識 數(shù)據(jù)分析顯示，接受醫(yī)護人員講解心臟康復(fù)知識的患者比沒有接受者的心臟康復(fù)結(jié)果焦慮得分小，此結(jié)果與詹玲等[9]、楊臘梅等[29]的研究結(jié)果相符。由此可見，醫(yī)護人員的知識宣教對患者的需求滿足有很大的幫助作用。李鶯等[30]研究發(fā)現(xiàn)，來自于醫(yī)護人員的信息支持，可以幫助患者消除對心臟康復(fù)的疑慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。因此，加大醫(yī)護人員相關(guān)專業(yè)性知識的培訓(xùn)力度，培養(yǎng)心臟康復(fù)專業(yè)人才，是有效促進康復(fù)宣教以及相關(guān)知識普及的一大重要措施。

4 小結(jié)

本研究探討了PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的過程焦慮、結(jié)果焦慮、自主性3大維度的相關(guān)影響因素。置入支架數(shù)量和運動鍛煉習慣是患者心臟康復(fù)過程焦慮的影響因素；改變階段是PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)結(jié)果焦慮得分、心臟康復(fù)自主性得分的影響因素。但本研究僅為單中心研究，收集樣本量有限，有待后續(xù)多中心研究進一步驗證本研究結(jié)論。此外，今后可結(jié)合相關(guān)影響因素進一步設(shè)置優(yōu)化的干預(yù)措施來探索心臟康復(fù)健康宣教的有效途徑，促進與強化患者參與心臟康復(fù)的行為改變，探索并建立規(guī)范性、系統(tǒng)性的PCI術(shù)后心臟康復(fù)護理體系。