張璟 王玉玲 方崇芳 鄭可欣 曹珊 劉桂梅

近年來，精神障礙的發(fā)生呈現(xiàn)上升趨勢[1]。精神科患者由于存在不同程度的思維、感覺、自知力、暴力行為等問題[2-3]，其跌倒、墜床、自殺等患者安全事件的發(fā)生率較普通患者高[4-5]。患者安全事件除對患者利益有損害，還可影響涉事醫(yī)護(hù)人員即第二受害者的身心健康[6]。研究顯示[7]，經(jīng)歷過患者安全事件的精神科護(hù)士易出現(xiàn)焦慮、工作信心減少、職業(yè)倦怠等現(xiàn)象，影響其職業(yè)認(rèn)同感。

護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感主要指護(hù)士對護(hù)理專業(yè)、職業(yè)地位、職業(yè)責(zé)任的正向認(rèn)知及決定自身形成積極職業(yè)行為傾向的心理狀態(tài)[8]，是降低護(hù)士離職意愿和穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍的重要因素[9]。研究顯示[10]，心理健康狀態(tài)對個體職業(yè)認(rèn)同感有重要影響，而心理控制源是指個體在與環(huán)境交互過程中，意識到自己控制生活的心理力量，可反映個體對自我健康的看法，是調(diào)節(jié)心理健康的重要因素[11]。精神科護(hù)士自我健康責(zé)任感可能影響其在不良事件中的體驗(yàn)和支持感受度，進(jìn)而對其職業(yè)認(rèn)同感產(chǎn)生影響。以往研究多探究第二受害者經(jīng)歷與支持、心理控制源與職業(yè)認(rèn)同感兩兩間的關(guān)系，對三者間關(guān)系的研究較少。因此本文從研究三者之間的關(guān)系出發(fā)，假設(shè)：心理控制源能對職業(yè)認(rèn)同感產(chǎn)生直接效應(yīng)；心理控制源能對職業(yè)認(rèn)同感有間接效應(yīng)，第二受害者經(jīng)歷與支持為兩者間的中介變量。以期為提升精神科護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感，制定針對性干預(yù)措施提供思路和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2021年5—8月鄭州市及洛陽市2所精神?？漆t(yī)院護(hù)士作為調(diào)查對象進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查。納入條件：①注冊臨床護(hù)士，從事精神科護(hù)理或管理工作；②經(jīng)歷過醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、未遂事件或安全隱患等患者安全事件；③知情同意，愿意參加本研究。排除條件：實(shí)習(xí)生、進(jìn)修護(hù)士、非在崗護(hù)士（請病事假、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等）。

1.2 調(diào)查工具

（1）一般資料調(diào)查表：主要包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、科室、職稱、聘用形式、工作年限、工作收入。

（2）多維度健康狀況心理控制源量表（Multidimensional Health Locus of Control, MHLC）：該量表由Wallston等[11]于1978年編制，主要用于評定個體對自我健康的看法。包含18個條目和3個子量表，內(nèi)控性量表（IHLC）條目包括1、6、8、12、13、17；優(yōu)勢力的他人控制量表（PHLC）條目包括醫(yī)生3、5、10、18和其他人7、14；機(jī)遇量表（CHLC）條目包括2、4、9、11、15、16。采用Likert 6級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”賦值1～6分，各子量表得分范圍為6～36分，3個子量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.49、0.58、0.70。臺灣學(xué)者將該量表翻譯為中文版，Cronbach’sα系數(shù)為0.67～0.76，信效度良好。

（3）第二受害者經(jīng)歷與支持測評量表（the Second Victim Experience and Support Tool，SVEST）：該問卷由Burlison等[12]于2017年編制，可用于調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二受害者經(jīng)歷與支持水平。原量表含7個維度和2個結(jié)局變量，共29個條目，各維度的 Cronbach’sα系數(shù)為 0.61～0.89。中文版SVEST量表由陳嬌嬌[13]漢化，共24個條目，含6個維度即心理困擾、生理困擾、執(zhí)業(yè)困擾、同事支持、管理支持、親友支持，采用Likert 5級評分，1分=非常不同意，5分=非常同意。其中，3個困擾維度條目為正向計(jì)分，3個支持維度條目為反向計(jì)分。量表總分為24～120分，得分越高，提示患者安全事件對第二受害個人和職業(yè)影響越嚴(yán)重，第二受害者可獲得的支持越不足。量表及各個維度Cronbach’sα系數(shù)分別為 0.82，0.67～0.91。

（4）護(hù)士職業(yè)認(rèn)同評定量表：由劉玲等[14]于2011年編制，共30個條目，含“職業(yè)認(rèn)知評價”“職業(yè)社會支持”“職業(yè)社交技巧”“職業(yè)挫折應(yīng)對”“職業(yè)自我反思”5個維度，采用5級評分法（1～5分），分值越高表示職業(yè)認(rèn)同度越高。該量表 Cronbach’sα系數(shù)為 0.94，各維度 Cronbach’sα系數(shù)為 0.72～0.91。

1.3 資料收集方法

經(jīng)與護(hù)理部溝通，知情同意后，調(diào)查者將電子問卷（問卷星）鏈接發(fā)給護(hù)理部負(fù)責(zé)人，由護(hù)理部通過微信群向各科室符合條件的護(hù)士發(fā)放問卷鏈接，護(hù)士點(diǎn)擊鏈接填寫問卷。問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，1周內(nèi)完成并提交。問卷收回后雙人復(fù)核。被調(diào)查者自行填寫時間＜150 s或同一選項(xiàng)問卷視為無效問卷，予以剔除。共收回問卷301份，其中有效問卷291份，有效回收率96.7%。本研究已通過倫理委員會審查，符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率；數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊采用Pearson相關(guān)性分析，不符合正態(tài)分布或方差不齊采用Spearman相關(guān)性分析；根據(jù)相關(guān)分析結(jié)果，建立路徑關(guān)系模型，以心理控制源為自變量，以第二受害者經(jīng)歷與支持為中介變量，職業(yè)認(rèn)同作為因變量建立中介模型，并進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

本研究共納入291名精神科護(hù)士，男68名，占23.4%；已婚235名，占80.8%；大專及以上285名，占97.9%；中級及高級職稱138名，占47.4%；工作年限≥11年177名，占60.9%，一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料（n=291）

2.2 精神科護(hù)士心理控制源、第二受害者經(jīng)歷與支持、職業(yè)認(rèn)同感的現(xiàn)狀

第二受害者精神科護(hù)士心理控制源、第二受害者經(jīng)歷與支持、職業(yè)認(rèn)同感得分見表2。

表2 精神科護(hù)士心理控制源、第二受害者經(jīng)歷與支持、職業(yè)認(rèn)同感得分（n=291）

2.3 精神科護(hù)士第二受害者經(jīng)歷與支持、心理控制源與職業(yè)認(rèn)同感的相關(guān)性分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示，內(nèi)控性與職業(yè)認(rèn)同感呈正相關(guān)（r=0.334，P＜0.01）；優(yōu)勢力的他人與職業(yè)認(rèn)同感呈正相關(guān)（r=0.210，P＜0.01），第二受害者經(jīng)歷與支持與職業(yè)認(rèn)同感呈負(fù)相關(guān)（r=-0.531，P＜0.01），內(nèi)控性與第二受害者經(jīng)歷與支持呈負(fù)相關(guān)（r=-0.154，P＜0.01），見表3。

表3 精神科護(hù)士第二受害者經(jīng)歷與支持、心理控制源與職業(yè)認(rèn)同感的相關(guān)性分析（r）

2.4 第二受害者經(jīng)歷與支持在精神科護(hù)士心理控制源與職業(yè)認(rèn)同感間的中介作用

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，內(nèi)控性與職業(yè)認(rèn)同感呈正相關(guān)（r=0.334，P＜0.01）；內(nèi)控性與第二受害者經(jīng)歷與支持呈負(fù)相關(guān)（r=-0.154，P＜0.01），第二受害者經(jīng)歷與支持與職業(yè)認(rèn)同感呈負(fù)相關(guān)（r=-0.531，P＜0.01）。根據(jù)以上研究結(jié)果，提出以下假設(shè)，心理控制源（內(nèi)控性）對職業(yè)認(rèn)同感產(chǎn)生直接作用，第二受害者經(jīng)歷與支持為心理控制源（內(nèi)控性）與職業(yè)認(rèn)同感間的中介因子。采用溫忠麟等[15]提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)方法驗(yàn)證第二受害者經(jīng)歷與支持在精神科護(hù)士心理控制源與職業(yè)認(rèn)同感間的中介效應(yīng)。以職業(yè)認(rèn)同感為因變量，心理控制源（內(nèi)控性）為自變量，第二受害者經(jīng)歷與支持為中介變量進(jìn)行檢驗(yàn)，見表4。Bootstrap法檢驗(yàn)結(jié)果：三步檢驗(yàn)均顯著，第二受害者經(jīng)歷與支持到職業(yè)認(rèn)同感的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%CI均未包含0，因此得出結(jié)論: 第二受害者經(jīng)歷與支持的部分中介效應(yīng)模型成立，約占總效應(yīng)22.7%，R2=0.347，模型圖見圖1。

圖1 中介模型

表4 第二受害者經(jīng)歷與支持、心理控制源與職業(yè)認(rèn)同感之間中介效應(yīng)的依次檢驗(yàn)

3 討論

3.1 精神科護(hù)士心理控制源、第二受害者經(jīng)歷與支持與職業(yè)認(rèn)同感的現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，精神科護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感總分為102.27±19.69分，處于中低水平，低于陳曦等[16]對護(hù)理?？崎T診護(hù)士的調(diào)查結(jié)果。第二受害者經(jīng)歷與支持總分為67.97±12.37分，處于中等水平，與陳嬌嬌等[17]學(xué)者調(diào)查結(jié)果相近。可能的原因是精神科工作環(huán)境特殊，患者隨時可能出現(xiàn)非正常行為，更易發(fā)生患者安全事件，由此給護(hù)理人員的情緒和工作帶來負(fù)面影響，從而降低了職業(yè)認(rèn)同感。提示管理者要更加關(guān)注精神科護(hù)理人員成為第二受害者的心理狀態(tài)，提供及時的心理疏導(dǎo)和支持，減輕其心理壓力，緩解負(fù)性情緒，提升其職業(yè)認(rèn)同感。

本研究結(jié)果顯示，精神科護(hù)士心理控制源各維度得分從高到低依次為內(nèi)部性、優(yōu)勢力的他人控制和機(jī)遇，與Acikgoz等[18]學(xué)者對大學(xué)生的調(diào)查結(jié)果一致。原因可能是本研究中精神科護(hù)理人員多數(shù)為大專及以上學(xué)歷，接受過高等教育，同時具備良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識及精神?？浦R，因此面對患者安全事件所帶來的傷害時，相較機(jī)遇型聽天由命的狀態(tài)，更傾向于采取積極的態(tài)度和應(yīng)對方式幫助自己恢復(fù)身心健康。但其內(nèi)控性及優(yōu)勢力的他人控制得分為中等水平，仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)。提示管理者在日常工作中要加強(qiáng)對精神科護(hù)士的心理指導(dǎo)，提高其心理彈性，同時在傷害發(fā)生時要及時提供支持，幫助其盡快恢復(fù)正常的工作和生活。

3.2 精神科護(hù)士第二受害者經(jīng)歷與支持、心理控制源與職業(yè)認(rèn)同感的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，精神科護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感與心理控制源（內(nèi)控性）呈正相關(guān)，即越傾向內(nèi)控的護(hù)士其職業(yè)認(rèn)同感越高，與王萍等[19]研究結(jié)論一致?？赡艿脑蚴莾A向內(nèi)控的護(hù)士對自我健康的責(zé)任意識更強(qiáng)，當(dāng)遇到心理健康危機(jī)時能夠更加積極地進(jìn)行自我心理調(diào)適，采用積極的應(yīng)對方式，促進(jìn)自我心理復(fù)原，減輕不良事件對個體的影響，從而職業(yè)認(rèn)同感更強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，精神科護(hù)士第二受害者經(jīng)歷與支持與職業(yè)認(rèn)同感呈負(fù)相關(guān)，即患者安全事件對第二受害個人和職業(yè)影響越嚴(yán)重，支持越少，其職業(yè)認(rèn)同感越低，與Kable等[20]學(xué)者研究結(jié)論一致?？赡艿脑蚴腔颊甙踩录?dǎo)致精神科護(hù)士出現(xiàn)失眠、噩夢、內(nèi)疚、自責(zé)、焦慮、抑郁等身心問題，甚至導(dǎo)致自我懷疑、離職意向、職業(yè)倦怠等職業(yè)發(fā)展困境，從而導(dǎo)致職業(yè)認(rèn)同感降低[7,21-22]。提示管理者要關(guān)注患者安全事件中作為第二受害者的精神科護(hù)士，做好合理的保護(hù)，及時提供支持和幫助，盡早干預(yù)其心理變化，從而提升其職業(yè)認(rèn)同感。

3.3 第二受害者經(jīng)歷與支持在精神科護(hù)士心理控制源與職業(yè)認(rèn)同感間的中介效應(yīng)

中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，心理控制源（內(nèi)控性）可以直接影響精神科護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感，同時可以通過第二受害者經(jīng)歷與支持間接影響職業(yè)認(rèn)同感，即第二受害者經(jīng)歷與支持是精神科護(hù)士心理控制源（內(nèi)控性）與職業(yè)認(rèn)同感間的中介變量，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的22.7%。提示管理者可以通過多種途徑提升精神科護(hù)士的自我健康責(zé)任意識，可采用認(rèn)知培訓(xùn)、同伴教育等方法提升其心理復(fù)原力，從而提升其職業(yè)認(rèn)同感；同時也可依據(jù)第二受害者經(jīng)歷與支持的中介作用，制定針對性的干預(yù)措施降低患者安全事件的發(fā)生率，密切關(guān)注作為第二受害者的護(hù)士的心理變化，盡早提供情感支持和心理疏導(dǎo)，營造融洽的工作氛圍，促進(jìn)其心理康復(fù)，從而達(dá)到提升職業(yè)認(rèn)同感。然而，第二受害者經(jīng)歷與支持所起的中介作用為不完全中介作用，后期還需進(jìn)一步探究精神科護(hù)士心理控制源（內(nèi)控性）與職業(yè)認(rèn)同感間是否有其他影響因素。

綜上所述，精神科護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感處于中低水平，提高精神科護(hù)士的健康內(nèi)控傾向，既可以直接提升其職業(yè)認(rèn)同感，也可間接通過減輕第二受害者經(jīng)歷的不良影響、提高支持度提升其職業(yè)認(rèn)同感。提示管理者可從內(nèi)外兩個角度出發(fā)，內(nèi)：提升精神科護(hù)士自身健康責(zé)任意識和心理復(fù)原力；外：合理保護(hù)作為第二受害者的精神科護(hù)士，減少患者安全事件對其心理的不良影響，營造良好的外部支持環(huán)境，從而達(dá)到促進(jìn)其身心健康，提升其職業(yè)認(rèn)同感的目的，推動護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定發(fā)展。本研究對象僅來源于2個城市，樣本代表性有限，研究結(jié)果具有一定局限性，后期將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更加深入的分析和評估，為提升精神科護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感干預(yù)方案的制定提供參考。