肖露微 冷娟娟 汪張毅 馬夢琪 劉麗 廖愛群 李健芝

衰弱是指多個生理系統(tǒng)功能進(jìn)行性下降及多系統(tǒng)功能失調(diào)，并伴隨著不明原因的體質(zhì)量下降、運(yùn)動減慢、肌力減退、軀體活動降低和自訴疲勞感等癥狀[1]。維持性血液透析（MHD）患者絕大部分腎臟功能退化或缺失，機(jī)體酸堿平衡紊亂,并隨著透析次數(shù)的增加以及病情進(jìn)展，生理和社會功能漸進(jìn)性喪失，因而衰弱發(fā)生率較高[2]。研究[3-4]表明，衰弱普遍存在于MHD患者中，且不易被識別，其發(fā)生率約為35%～67%。有研究[5]指出，衰弱是MHD患者死亡新的獨(dú)立影響因素，與自殺、住院、跌倒等不良預(yù)后的發(fā)生均密切相關(guān)，MHD患者衰弱高危人群的識別和及時預(yù)防對有效改善其預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。因此本研究通過探討MHD患者衰弱的影響因素，旨在為制訂預(yù)防MHD患者衰弱的干預(yù)措施提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2021年12月—2022年3月選取衡陽市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心的216例MHD患者作為調(diào)查對象。納入條件：穩(wěn)定血液透析治療≥3 個月；年齡≥18 周歲；有正常的讀寫能力和溝通能力，能配合調(diào)查者完成調(diào)查內(nèi)容。排除條件：有其他系統(tǒng)嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥，如全身性感染、惡性腫瘤等；存在嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙無法完成調(diào)查。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。研究對象自愿參與研究，且簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

（1）一般資料調(diào)查表：該量表由研究者在文獻(xiàn)回顧及小組討論的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、工作狀況、白蛋白水平、血紅蛋白水平、透析齡、服藥種類、跌倒史、透析充分性、握力等信息。①跌倒史，在調(diào)查時間點(diǎn)之前1年內(nèi)，如有突發(fā)的、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上的事件發(fā)生，則為有跌倒史，否則為無跌倒史。②透析充分性，尿素清除指數(shù)（ KT /V）是目前常用的判斷以尿素為代表的小分子毒素清除充分性的指標(biāo)，根據(jù)《中國血液透析充分性臨床實踐指南》推薦[6]，如果KT/V≥1.2為透析充分，＜1.2為透析不充分。③握力，采用香山牌握力表，握力表規(guī)格為 0～90 kg，被測者取舒適體位，血管通路患者統(tǒng)一右手持握力器測量，內(nèi)瘺患者采用非內(nèi)瘺側(cè)手持握力器測量，測試2次，取較大值，測量單位為kg。

（2）綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）： 由Zigmond與Snaith[7]用于評估患者焦慮和抑郁情緒。是目前廣泛應(yīng)用于臨床和科研中判斷測試者焦慮和抑郁情緒的快速檢測。該量表分為焦慮、抑郁2個分量表，各含7個條目，按嚴(yán)重程度分為4個等級，評分范圍 0～3 分，2 個分量表的得分之和為總分。HADS總分＞7分認(rèn)為患者有抑郁/焦慮。HADS 在血液透析患者中應(yīng)用廣泛，Cronbach’ sα系數(shù)為0.891，信度良好。

（3）埃德蒙頓衰弱量表（EFS）：該量表是由Rolfson等[8]于2006年編制，葛曉紅等[9]漢化并檢驗后證明適合中國住院患者衰弱的評估。量表包括9個維度11個條目，分別為認(rèn)知能力、一般健康狀態(tài)、功能獨(dú)立性、社會支持、藥物使用、營養(yǎng)、情緒、控制力和功能表現(xiàn)，總分為0～17分，標(biāo)準(zhǔn)分界值為6分，＞6分判定為衰弱。量表的 Cronbach’ sα系數(shù)為0.62，信度良好。

1.3 調(diào)查方法

研究人員統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問卷，發(fā)放前向研究對象解釋研究目的、內(nèi)容以及問卷填寫時間。問卷采用匿名填寫，患者同意后簽署知情同意書。調(diào)查問卷以面對面的形式對患者逐條詢問，對患者不能理解的內(nèi)容以統(tǒng)一語言進(jìn)行解釋說明，問卷當(dāng)場回收并檢查其完整性。共發(fā)放問卷216份，回收216份，有效回收率為100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸模型。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者發(fā)生衰弱的單因素分析

本研究共納入216例MHD患者，檢出衰弱101例（46.76%）。單因素分析顯示，不同透析齡、性別、婚姻狀況、工作狀況、焦慮/抑郁的MHD患者衰弱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、服藥種類、握力、白蛋白水平、血紅蛋白水平、透析充分性、跌倒史對MHD患者衰弱的發(fā)生有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，表2。

表1 MHD患者衰弱發(fā)生的單因素分析

表2 MHD患者發(fā)生衰弱的單因素分析

2.2 MHD患者衰弱發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行賦值，見表3。以患者發(fā)生衰弱情況為因變量（無= 0，有= 1） ，納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡越大、服藥種類越多、透析不充分及有跌倒史為促成MHD患者衰弱發(fā)生的影響因素，白蛋白水平高、握力大為減少衰弱發(fā)生的因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 Logistic回歸模型變量賦值表

表4 MHD患者衰弱發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 MHD患者衰弱現(xiàn)狀

本研究中，MHD患者衰弱的發(fā)生率為46.76%，高于國內(nèi)葉麗欽等[10]和杜蘭玉等[11]采用衰弱表型（FP）測量的研究結(jié)果，與不同地區(qū)和國家報道的MHD患者衰弱發(fā)生率差異較大，究其原因可能存在地域差異，或與衰弱評估工具不同等有關(guān)，其中一個重要原因為所采用的評估工具不一致。目前衰弱評估尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，常用的FP和FRAIL衰弱量表僅評估生理層面的衰弱，而MHD患者更易出現(xiàn)認(rèn)知功能衰退，以及社會、心理方面的衰弱。因此本研究采用EFS評估軀體、心理、社會多個維度的衰弱，能夠較為全面地反映患者的整體衰弱狀況。由本研究結(jié)果可知，MHD 患者的衰弱現(xiàn)狀并不樂觀，應(yīng)重視衰弱的影響因素篩查，對于衰弱高?；颊呒皶r采取有效的干預(yù)措施，改善或逆轉(zhuǎn)其衰弱進(jìn)程，避免患者因衰弱導(dǎo)致不良的預(yù)后。

3.2 MHD患者衰弱發(fā)生的影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，不同年齡組的MHD 患者衰弱得分不同，年齡越大衰弱的發(fā)生率越高；多因素分析中，年齡進(jìn)入了回歸方程，說明年齡是影響衰弱的影響因素之一。這與國內(nèi)外相關(guān)報道均無差異[12-13]。這是因為隨著年齡的增長，機(jī)體各系統(tǒng)防御能力下降，導(dǎo)致抵抗外界應(yīng)激事件的能力減弱而引發(fā)衰弱，且年齡越大的的患者器官加速老化，MHD患者普遍合并多種慢性疾病，如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等，機(jī)體易發(fā)生多系統(tǒng)功能失調(diào)從而使患者發(fā)生衰弱。臨床上醫(yī)護(hù)人員對于年齡較大的MHD患者需要留心觀察，尤其要注重老年MHD患者的衰弱篩查。

3.2.2 白蛋白水平 研究結(jié)果[14-15]表明，白蛋白是機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要生化指標(biāo)，白蛋白水平低是MHD患者衰弱的易患因素，與本研究結(jié)果一致。有研究指出[16]，衰弱在生物學(xué)水平上與炎癥、貧血、營養(yǎng)不良和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。MHD患者合并癥多，體內(nèi)代謝增高使白蛋白消耗大，同時由于腎病飲食限制蛋白質(zhì)的攝入，進(jìn)而體內(nèi)白蛋白不足導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況，造成患者體質(zhì)量下降，骨骼肌減少。同時大部分MHD患者腎臟濾過功能受損嚴(yán)重或喪失，導(dǎo)致體內(nèi)白蛋白大量流失；在長期透析過程中也易造成白蛋白的丟失，血清白蛋白濃度降低造成機(jī)體長期處于低白蛋白水腫狀態(tài)，免疫功能低下，炎癥介質(zhì)增多，感染風(fēng)險大大增加。最終由于患者白蛋白水平低導(dǎo)致體質(zhì)量下降、骨骼肌減少和感染，增加衰弱風(fēng)險。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視定期監(jiān)測患者白蛋白指標(biāo)，積極正確引導(dǎo)患者合理飲食，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和能量，改善患者的營養(yǎng)狀況。另外本研究中血紅蛋白在進(jìn)入多因素回歸分析后顯示不是衰弱的獨(dú)立因素，出現(xiàn)差異的原因可能是由于臨床醫(yī)生積極糾正患者的血紅蛋白水平所造成。

3.2.3 服藥種類 本研究結(jié)果表明，服藥種類多是MHD患者衰弱的影響因素，服藥種類越多，衰弱發(fā)生率越高。Pegorari等[17]研究顯示，衰弱的發(fā)生率與服用藥物情況顯著相關(guān)，多重用藥是衰弱的影響因素，尤其是同時服用5種及以上的藥物。這是因為MHD患者常合并各種相關(guān)并發(fā)癥或其他慢性疾病，需接受多種藥物治療，增強(qiáng)了藥物本身的不良反應(yīng)，加劇藥物之間的相互作用，增加發(fā)生其他疾病的風(fēng)險或加重透析負(fù)擔(dān)，加重患者的衰弱程度。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視MHD患者多重用藥的狀況，展開衰弱綜合評估，加強(qiáng)健康教育，提高服藥依從性，加強(qiáng)用藥監(jiān)測，協(xié)助患者進(jìn)行藥物管理，盡可能減少用藥種類，以延緩機(jī)體衰弱進(jìn)展。

3.2.4 透析充分性 通過血液透析有效清除MHD患者體內(nèi)潴留的水分和毒素視為血液透析充分，并且能夠讓患者處于舒適狀態(tài)，有效控制各種并發(fā)癥的發(fā)生[18]。本研究中透析不充分的患者衰弱風(fēng)險高于透析充分患者，透析不充分是衰弱發(fā)生的影響因素原因可能如下：①患者單次透析不充分會嚴(yán)重影響下次透析效果，為了保證透析質(zhì)量，醫(yī)生在下一次透析中會依據(jù)患者透析充分性指標(biāo)延長透析時間，而透析時間延長易引發(fā)患者不易耐受，常出現(xiàn)嚴(yán)重透析中低血壓、心律失常及凝血等現(xiàn)象，最終導(dǎo)致患者在透析結(jié)束后疲勞感加重，引發(fā)衰弱。②有研究指出[19]，由于MHD患者腎臟非揮發(fā)性酸的排泄能力下降和腎臟中碳酸氫鹽的合成減少，患者在透析不充分的狀態(tài)下，引起體內(nèi)酸堿平衡紊亂，使得患者多發(fā)代謝性酸中毒，而代謝性酸中毒易引起患者多系統(tǒng)功能失調(diào)，引發(fā)衰弱的同時也導(dǎo)致患者住院率和死亡率增高。③透析不充分導(dǎo)致體內(nèi)毒素累積較高，患者往往伴隨瘙癢、失眠、疲乏感加重等不適癥狀，增加衰弱的發(fā)生率。王文峰等[20]認(rèn)為，血液透析患者進(jìn)行充分的透析治療是提高其生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后的重要保障。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極糾正酸堿平衡紊亂及鈣磷代謝紊亂；加強(qiáng)對透析充分性指標(biāo)的監(jiān)測，選擇合適的透析方式，根據(jù)患者病情制訂科學(xué)的個性化透析方案；對患者進(jìn)行透析治療的健康教育，提高透析依從性，保證血液透析充分性，提高血液透析治療水平。

3.2.5 握力 本研究提示，握力越低，其衰弱風(fēng)險程度越高，握力大為MHD患者衰弱的保護(hù)因素。Hidemi等[21]的研究認(rèn)為，握力大小與衰弱發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。握力的測量已經(jīng)廣泛應(yīng)用到肌力的研究中，肌少癥亞洲工作組推薦，用握力作為肌力的指標(biāo)。根據(jù)Delgado等[22]和Reijnierse等[23]的研究，MHD患者受營養(yǎng)因素和低體力活動水平所致代謝率降低的影響，患者的肌肉萎縮、肌力減退，從而握力降低，日常生活活動能力降低，發(fā)生衰弱的風(fēng)險增加。MHD患者并發(fā)衰弱后由于疲乏感加重，營養(yǎng)狀態(tài)不良，肌力減弱，也會出現(xiàn)握力降低的現(xiàn)象，可認(rèn)為兩者互為影響因素。所以患者的握力降低對 MHD患者衰弱識別具有重要意義，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對患者進(jìn)行握力監(jiān)測，對于握力較低患者給予重點(diǎn)關(guān)注。

3.2.6 跌倒史 跌倒是臨床常見不良事件，是導(dǎo)致患者失能、感染、病亡的重要因素。MHD患者由于腎臟功能下降或喪失，若透析不充分，鈣磷代謝紊亂，常并發(fā)骨質(zhì)疏松、肌少癥，使得骨骼肌肉功能減弱和平衡能力下降，容易發(fā)生跌倒，給患者帶來巨大的身心影響，給家庭及社會帶來沉重的生活經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[24]。本研究結(jié)果中有跌倒史患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險高于無跌倒史患者，分析原因可能為：MHD患者發(fā)生跌倒后以機(jī)體功能受損為核心，可造成骨折等損傷，主要包括肌力和軀體活動能力受限，以及日常社會活動減少，患者自覺孤獨(dú)感，常產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，最終導(dǎo)致衰弱發(fā)生。另一方面有跌倒史患者在透析中可能出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，如肌肉痙攣、疲乏、低血壓，使其跌倒恐懼水平較高，衰弱發(fā)生可能性增大[25]。故對衰弱風(fēng)險評估過程中，跌倒史的評估顯得尤為重要。對于有跌倒史患者，應(yīng)給予跌倒恐懼程度較重患者更多關(guān)注，采取措施進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理，同時也要采取措施預(yù)防患者跌倒的發(fā)生，如運(yùn)動干預(yù)，以改善骨骼肌肉相關(guān)功能，避免跌倒的發(fā)生。

4 小結(jié)

總之，本研究結(jié)果顯示，年齡大、白蛋白水平低、服藥種類多、有跌倒史、握力低、透析不充分是MHD患者衰弱的影響因素，可為MHD患者衰弱的預(yù)防提供依據(jù)。本研究尚存在一些不足：未納入衰弱可能的社會因素；潛在的混雜因素可能未被測量；在收集樣本時局限于單中心，樣本量有限，期待開展大樣本、多中心的臨床研究。