張密 馬先莉

心房顫動（房顫）為室上性快速心律失常，因心房不協調的電生理活動，使得心房收縮無效，為臨床最為常見的持續(xù)性心律失常[1]。 流行病學調查研究中45歲以上人群患病率為1.8%，隨著診療技術的不斷發(fā)展，房顫診斷正確率及其患病率也隨之增加,同時傳統的抗心律失常藥物治療也被導管射頻消融術替代[2]。射頻消融術已被房顫管理指南推薦為一線電生理治療技術，可有效減少心肌病的發(fā)生，降低患者死亡、卒中及心力衰竭的發(fā)生，改善患者的癥狀和生活質量[3]。但由于部分患者對疾病或治療、生活方式與健康促進的認知不足等，使得治療達不到預期效果，尤其是射頻消融術后的3個月，臨床上稱之為“空白期”，導致再住院率增加、生活不能自理、生活質量下降[4]。臨床研究[5]表明，心臟康復可以有效控制與預防心血管事件發(fā)生風險，醫(yī)護人員根據心血管風險評估及心功能分級，對患者心理、飲食、運動、藥物、監(jiān)測等進行科學指導與調整，重建健康的生活方式，可提升患者對生活的掌控感。為此，我院對房顫行射頻消融手術患者采用基于心臟康復分期的五大處方干預方法，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2020年2月—2022年1月收治的130例房顫患者作為研究對象，納入條件：年齡18～80周歲；醫(yī)療診斷符合房顫的診斷標準；均行導管內射頻消融術治療；患者意識清楚，語言表達無障礙；自愿參與研究，簽署知情同意書。排除條件：血流動力學嚴重紊亂及其他心臟器質性病變；存在意識障礙、認知障礙、精神疾病病史；中途退出、死亡、非自愿參與者。按照組間基本特征具有可比性的原則分成對照組和觀察組，各65例。對照組中男36例，女29例；年齡48～79歲，平均64.14±4.21歲。觀察組中男32例，女33例；年齡49～79歲，平均64.57±5.11歲。兩組以上資料比較，差異無統計意義（P＞0.05）。本研究報醫(yī)院倫理委員會備案審核。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。給患者介紹房顫的疾病知識、治療方法、抗凝治療的重要性及自我觀察。評估患者術前心理情緒，分析負性情緒的種類及影響因素，指導患者樹立自信心。通過視頻、圖文、小課堂等形式指導患者術前注意事項和術中配合要點。術后指導患者穿刺側肢體保持舒適體位，如出現疼痛評分4分以上或肢體腫脹加重、末端顏色變化等及時處理或松解壓迫器。鼓勵患者家屬共同參與飲食、運動管理，指導患者在家屬陪同及醫(yī)護人員指導下進行適量活動，利用微信平臺進行健康知識推送。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上采用基于心臟康復分期的五大處方干預，具體如下。

1.2.2.1 成立心臟康復專業(yè)管理團隊 由科主任、護士長擔任組長和副組長，組員包括2名主管醫(yī)師，1名主任護師，4名主管護師，3名高年資護師，1名康復師，1名臨床營養(yǎng)師，1名心理咨詢師。組長及副組長負責協調組員分工并明確工作職責?？浦魅谓M織主管醫(yī)生、康復師等制訂康復方案；護士長組織討論評估流程與表格設計；主管醫(yī)師主要負責患者病情評估；康復師主要協同醫(yī)師制訂康復計劃、實施康復訓練及效果評價；主任護師負責患者康復過程中風險評估及數據分析；主管護師負責患者康復過程中觀察與監(jiān)測、協助醫(yī)師處理并發(fā)癥；護師負責患者康復過程中執(zhí)行護理措施，收集相關數據并登記錄入，所有數據錄入均由2人核對。各級組員均需完成相關康復專業(yè)知識與技能的培訓。

1.2.2.2 心臟康復評估分期

（1）院內Ⅰ期康復（術后1～2周)：高?；颊咭钥s短住院時間和恢復日常生活能力、預防并發(fā)癥為目標，康復中應密切監(jiān)測患者心電變化，及時心理安撫。手術4～6 h后方可在護士與康復師協助下下床活動，活動時間從1min過渡至5 min，活動距離以5～10 m為目標，根據患者病情耐受度循序漸進。

（2）院外Ⅱ期康復或門診康復期（術后2周開始）：中?；颊邽榭祻秃诵碾A段。目標為每周不少于3次中等強度運動，有氧運動、抗阻運動、柔韌性訓練等相結合。訓練時間12周，訓練單次時間為30～90 min，運動康復頻次推薦為25～36次。

（3）Ⅲ期心臟康復，院外長期康復(社區(qū)家庭康復)：低危患者為主，為Ⅱ期康復的延續(xù)階段，康復場所為社區(qū)或家庭。以執(zhí)行心臟康復五大處方及個體化心臟康復訓練計劃為主。運動訓練總時間為3～6個月及以上，患者自主選擇適宜的運動項目，訓練頻次與強度保持Ⅱ期康復水平?？祻椭斜苊夥款潖桶l(fā)的風險因素和心理健康，此仍是心臟康復的重點。心臟康復五大處方包括運動、飲食、心理與睡眠、服藥與生活方式處方，處方應結合飲食量化標準、減重標準、每日基礎飲水量、戒煙限酒目標等進行編制。

1）運動處方：結合病情評估、BMI、腰臀比等指數進行處方編制，根據心臟康復評估分期選擇對應的運動項目。適用于Ⅱ期、Ⅲ期康復患者，有氧運動包括快走、慢跑、瑜伽、游泳、騎自行車等；維持中等運動強度，每周頻次不少于3次，靶心率時間累計≥150 min，總時間為3～6個月。運動靶心率=心率儲備×運動強度范圍+安靜心率，范圍保持在60%～80%，其中心率儲備計算為運動時的最大心率和靜息心率的差值。抗阻力訓練時患者取坐位，采用拉力帶抬高小腿進行腓腸肌抗阻力訓練，每組5～10次，每組完成后間歇1～3 min，訓練保持每天3組。股四頭肌與臀中肌力量訓練采用臥位進行臀橋運動，每天3組，每組10次，每組訓練完成后休息1～3 min后進行下一組訓練。采用卷腹運動進行腹肌與肩部肌肉力量訓練，每天3組，每組10次。上肢肌力訓練采用低重量的啞鈴進行放松垂直與上舉交替訓練，每天3組，每組5～10次，每組后休息1 min。運動全程避免關節(jié)、韌帶損傷等運動功能障礙。

2）營養(yǎng)處方：采取地中海飲食，以患者及部分家庭成員保持健康體重為調整重點，減少飲食行為不良習慣[6]。編制原則，根據BMI指數及活動量，確定每日總熱量、蛋白質需要量、營養(yǎng)素比例等，每日進食豐富的蔬菜及定量水果、全谷物、魚類與豆類，建議增加茶油、亞麻籽油及橄欖油等不飽和脂肪酸攝入，減少總脂肪、飽和脂肪酸攝入，脂肪總量≤20 g/d；增加鉀、鎂、鈣等微量元素，限制紅肉和甜食、含糖飲料，鈉的攝入量≤2300 mg/d。

3）心理與睡眠處方：①減壓管理。認知行為治療、冥想與正念減壓、呼吸操與放松、音樂療法與運動等。②睡眠管理。重點評估睡眠障礙類型、影響因素、社會功能是否受損及家族史等。指導患者保持睡眠總時間4～6 h/d，幫助患者以記錄睡眠日志，分析睡眠障礙類型，通過減壓控制調整患者的工作與生活節(jié)奏，學會尋求幫助與自我放松，必要時服用睡眠輔助藥物。

4）服藥管理處方：責任護士在出院清單上注明服藥時間、劑量、如何服用、不良反應的居家觀察、檢驗凝血指標時間等。幫助患者居家服藥的自我管理，指導患者設立分藥盒、定時響鈴提醒、在線提示等方式，以督促患者按時服藥，切忌不可自行停藥或增減量。指導家屬對患者服藥依從性的協同管理，包括線上咨詢、居家日志等。

1.2.2.3 建立社區(qū)聯動康復 由心臟康復團隊、社區(qū)醫(yī)護人員、患者、主要家庭成員組成社區(qū)康復小組。采用騰訊視頻在線云課堂，定期由團隊成員或心血管專家進行在線授課與指導交流，定期反饋社區(qū)或居家康復效果、處方執(zhí)行情況。

1.3 觀察指標

（1）生活質量：兩組患者出院時及出院后6個月生活質量量表（AFEQT）評分比較，包含日?；顒樱?個問題）、癥狀（4個問題）、對治療的擔心（6個問題）、治療的滿意度（2個）4個維度，總分100分。得分越高生活質量越高[7]。

（2）6 min步行試驗（6MWT）：兩組患者出院時及出院后6個月的6MWT,累計患者6 min內步行的距離，以m為單位。

（3）心血管事件發(fā)生率：兩組患者心力衰竭、血栓栓塞、腦卒中等心血管事件發(fā)生率比較。

（4）焦慮與抑郁情緒評分比較：兩組患者出院時及出院后6個月進行抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評分，SDS 量表評分分級為4級，得分分界值為53分，得分越高表明抑郁癥狀越嚴重；SAS 量表評分分級為4 級，得分分界值為 50 分，得分越高表示焦慮癥狀越顯著[8]。

（5）兩組患者出院時及出院后6個月自我護理能力量表（ESCA）[9]得分比較：ESCA量表包括健康知識水平、自我概念、自我責任感、自我護理技能4個維度，共43個條目，分值范圍為0～4分，低水平能力得分0～57分，中水平能力得分為58～115分，高水平能力得分116～172分。

（6）心臟康復依從性比較：自制依從調查表，包括運動康復、營養(yǎng)康復、服藥管理、心理康復、生活方式改善5個維度，共計25個條目，調查表滿分100分，評分分4級，≥85分為依從性好，75～84分為依從性較好，65～74分為依從性一般、＜65分為依從性差。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院時及出院后6個月AFEQT評分比較

出院時兩組房顫患者AFEQT評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后6個月評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者AFEQT評分比較（分）

2.2 兩組患者出院時、出院后6個月6MWT比較

出院時兩組患者6MWT距離比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后6個月，觀察組6MWT距離長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者6MWT結果（m）比較

2.3 兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較

觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較（例）

2.4 兩組患者SDS和SAS評分比較

出院時兩組SDS、SAS比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后6個月，觀察組SDS、SAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者SDS和SAS評分比較（分）

2.5 兩組患者出院時、出院后6個月ESCA得分比較

出院時兩組ESCA得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后6個月，觀察組ESCA得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者ESCA得分比較（分）

2.6 兩組患者心臟康復的依從性程度比較

觀察組心臟康復的依從性程度優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者心臟康復依從性程度比較

3 討論

導管射頻消融術是目前治療房顫的首選方法，具有安全、效果肯定特點，屬于微創(chuàng)技術，已被《房顫綜合管理指南》推薦為一線治療方法[10]。但是患者術后房顫復發(fā)可導致心力衰竭、血栓栓塞性疾病或卒中等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響患者生命安全及生存質量[11]。近年來，心臟康復在心血管疾病治療中已趨于成熟，多個國家制定了系統完善的指南，不僅得到立法的支持，同時也并被列入醫(yī)保政策[12]?！爸袊呐K康復與二級預防指南（2018版 ）”明確了心臟康復可預防或減緩心血管疾病的發(fā)生，但需要通過專業(yè)的康復團隊對患者康復分期評估，規(guī)范而嚴格實施運動、營養(yǎng)、生活方式、心理與睡眠、藥物服用管理等五大處方，可有效防范心血管風險事件的發(fā)生[13]。而患者對心臟康復的認知還停留在以身體鍛煉為主，特別是出院后居家康復（Ⅱ期與Ⅲ期）達不到心臟康復的目標要求，導致患者房顫復發(fā)，甚至出現心力衰竭、卒中等嚴重并發(fā)癥而危急生命。采用基于心臟康復分期的五大處方干預對我院房顫射頻消融術患者康復的依從性、自我護理能力、心理康復、心血管風險事件控制及生活質量等均有臨床意義。

3.1 有利于提高患者康復依從性，增強運動耐力，降低心血管風險事件的發(fā)生

心肺運動試驗（canrdio pulmonary exercise test，CPET)是心臟康復金標準，用運動后耗氧量反映心排血量的儲備能力，但方法、設備復雜，運動過程中需要專業(yè)人員的監(jiān)測，在門診或居家社區(qū)受到了限制，特別是部分老人或關節(jié)性疾病等患者為該運動試驗的禁忌證[14]。6MWT作為次極量運動試驗，運動場地要求直線距離固定在30～50 m，時間固定在6 min，累加計算患者完成的最大步行距離，能很好反映康復運動中運動強度，已是心臟康復常用的運動訓練與評價方法[15]。有研究[16]表明，心臟康復運動中靶心率目標值與6MWT結束時的心率設置一致，可有效提高患者的運動耐力。另有研究[17]表明，因6MWT簡單易行，患者在社區(qū)及居家均可自主完成，有效幫助慢性心力衰竭患者增加運動康復的主動性和依從性。本研究中患者在住院或門診康復結束后，將居家及社區(qū)延伸康復中6MWT的程序與數據上傳康復團隊進行病情監(jiān)測后，納入了房顫患者綜合管理，對房顫射頻消融術后心力衰竭、卒中、血栓栓塞等并發(fā)癥起到一級預防作用。兩組患者康復依從性、6MWT、心血管事件發(fā)生率等比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統計學意義。

3.2 改善患者心理狀態(tài)，提高自我護理能力和生活質量

房顫為室上性快速性心律失常，具有慢性、反復性發(fā)作的特點，即使經過射頻消融術治療，患者的癥狀會明顯好轉，但因治療歷程漫長而痛苦，使得患者情緒與心境、睡眠及活動耐力等有較嚴重的下降[18]?；颊咦晕易o理及管理均處于低水平狀態(tài)，尤其是房顫復發(fā)導致的并發(fā)癥對患者的心理及生存質量產生嚴重影響[19]?！缎呐K康復指南》中心理康復已標注為重點目標之一[20]。因此，本研究中將心臟康復Ⅰ期患者的康復目標為縮短住院時間、控制癥狀。同時，團隊應予高度關心患者心理狀態(tài)，給予專業(yè)化的心理調適。Ⅱ期康復中，康復團隊給予心理評估后，從患者的睡眠日志與情緒管理開始減壓康復，增加患者的心理抗壓耐力。Ⅱ期康復后期及Ⅲ期通過康復團隊、病友、社區(qū)及家庭等協同康復，通過運動、營養(yǎng)、生活方式及服藥管理等五大處方的執(zhí)行與管理，幫助患者建立健康的生活方式，從而增強自信心。通過定期隨訪、動態(tài)監(jiān)測、云課堂等使患者在康復周期均得到專業(yè)團隊的幫助，患者心理狀態(tài)、自我護理能力和居家生活質量明顯改善與提高。兩組出院時及出院后6個月生活質量、負性情緒、自我護理能力等評分比較，結果顯示，觀察組患者均優(yōu)于對照組，差異有統計學意義。

綜上所述，通過對房顫行射頻消融術患者采用系統心臟康復護理，可提高患者運動耐力和康復依從性，降低心血管風險事件的發(fā)生，改善患者身心狀態(tài)，提高其自我護理能力和生活質量。 但本研究受時間精力限制、對患者調查與研究深度還不夠、社區(qū)工作人員專業(yè)水平參差不齊難以滿足康復要求等因素影響，研究結果存在局限性，希望將來在相關研究中能擴大樣本量，以獲得更加詳盡、充實的結果，更好地指導臨床與社區(qū)的康復護理。