于婷 張靜 王競 夏婷

脊髓損傷（SCI）是一種使人衰弱的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，90% 以上的 SCI 病例是外傷性的，由交通事故、暴力、運動或跌倒等事件引起，SCI 的臨床結(jié)果取決于病變的嚴重程度和位置，可能會造成患者脊髓損傷部位感覺和/或運動功能部分或完全喪失，諸如胸部脊髓損傷—截癱，頸部脊髓損傷—四肢癱瘓等[1-2]。相關(guān)研究指出，SCI 通常會影響脊髓的頸椎水平（50%），其他損傷包括胸椎（35%）和腰椎（11%）[3-4]?？梢?，脊髓損傷對患者機體最為重要的運動部位產(chǎn)生巨大影響，而機體運動受限，容易增加患者負面情緒，降低患者自理能力，從而消極應對生活、學習等，這無疑會增加治療進程，影響患者身心健康，甚至加重家庭經(jīng)濟負擔。馬斯洛夫需求理論是由生理的需要、安全的需要、愛與歸屬的需要、尊重的需要及自我實現(xiàn)的需要5個層次組成，屬于哲學理論的范疇，但是近些年馬斯洛夫需求理論在醫(yī)學界的應用越加廣泛，這是因為該理論進展與患者疾病的康復進程具有一致性[5-6]。脊髓損傷患者最基礎的需求就是生理需求，而后是安全需求，以此類推，表明馬斯洛夫需求理論在脊髓損傷患者中具有積極意義。治療性溝通在于解決患者對脊髓損傷專業(yè)醫(yī)學知識的疑惑問題，有助于擺正患者治療信心。本研究將馬斯洛夫需求理論與治療性溝通相結(jié)合，應用于脊髓損傷患者的臨床護理中，探討其護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年12月來我院康復科實施康復治療的脊髓損傷患者111例作為研究對象。納入條件：通過影像學確診為脊髓損傷患者；年齡大于18歲；已通過內(nèi)外科手術(shù)治療，排除脊髓損傷的原發(fā)性病因。排除條件：合并惡性腫瘤者；并發(fā)嚴重腸道、肝腎、心肺疾病患者；并發(fā)嚴重心血管疾病、凝血功能疾病患者；存在手術(shù)禁忌證；嚴重精神病和認知障礙患者。按照組間基本特征具有可比性的原則將患者分為觀察組（馬斯洛需求理論聯(lián)合治療性溝通護理，65例）和對照組（馬斯洛需求理論，46例），觀察組中男46例，女19例；年齡≥35歲20例，＜35歲45例；脊髓完全損傷36例；頸部28例，胸部21例，腰骶部16例；受傷原因：交通事故30例，跌倒15例，高空墜落11例，其他9例；家庭月收入＜3000元15例，3000～6000元40例，≥6000元10例；有醫(yī)療保險的45例。對照組中男36例，女10例；年齡≥35歲16例，＜35歲30例；脊髓完全損傷24例；頸部20例，胸部16例，腰骶部10例；受傷原因：交通事故16例，跌倒12例，高空墜落10例，其他8例；家庭月收入＜3000元10例，3000～6000元25例，≥6000元11例；有醫(yī)療保險的34例。兩組患者性別、疾病原因、損傷程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會審核，患者及其家屬對研究知情同意且簽訂知情同意書。

1.2 護理方法

兩組患者均采用相同的康復訓練、科學護理方式，主要內(nèi)容包括健康教育、康復指導等。

1.2.1 對照組 在此基礎上實施馬斯洛夫需求理論。

（1）生理需求：醫(yī)護人員要對患者積極開展呼吸道管理，翻身、吸痰、體位引流等方式清除氣道異物；引導患者家屬給患者配備富含纖維食物，促進排便；用置留管解決患者排尿障礙，引導患者養(yǎng)成定期排便習慣，每日進行至少1次外陰清潔，排便不通者必要時給予甘油灌腸、緩瀉藥物等；每日翻身，每2 h翻身1次，查看患者皮膚是否存在壓力性損傷、紅疹等問題，做好皮膚清潔，勤更換被單，引導患者自主翻身；同時，每日測量患者體溫，每天至少3次；調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，保持均衡，維持室內(nèi)空氣清新；針對疼痛劇烈患者，可及時告知醫(yī)師，開展針對性疼痛藥物治療。

（2）安全需求：醫(yī)護人員要積極引導患者及其家屬認識主治醫(yī)師、責任護士等，幫助患者了解醫(yī)院環(huán)境，講解疾病治療機制，保持和善友好態(tài)度，積極引導患者采用聽音樂、分享、看書等方式緩解焦慮。

（3）愛與歸屬需求：護理人員加強與患者家屬溝通，告知家屬如何應對患者情緒變化，引導家屬理解、關(guān)懷、愛護患者，讓患者感受到家的溫暖。同時，結(jié)合患者家庭情況，制訂針對性的護理方案，讓家屬始終與患者相伴。

（4）尊重需求：鼓勵患者親朋好友聽取患者的心聲，尊重患者個人習慣、價值觀念、個人隱私等，積極開展患者可參與的家庭活動，如猜燈謎、接成語、心情分享等活動，使患者明白自身是家庭的重要成員，而不是負擔。

（5）自我實現(xiàn)需求：鼓勵患者設定相關(guān)目標，如畫畫目標、康復目標等，一旦實現(xiàn)目標，給予相關(guān)物質(zhì)和精神獎勵，使患者成為家庭自豪的一員。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上聯(lián)合治療性溝通，主要內(nèi)容如下：針對患者心理狀態(tài)，了解患者睡眠習慣、疾病認知、經(jīng)濟條件、生命體征等相關(guān)信息，構(gòu)建患者針對性治療性溝通方案，解除患者不同階段的心理困惑。

（1）震驚階段溝通：面對患者對脊髓損傷帶來的身心痛苦和震驚，醫(yī)護人員要秉著和善、友好的態(tài)度，與患者溝通，告知其脊髓損傷生理機制、治療和護理方案等，讓其相信脊髓損傷可以康復，緩解患者對疾病的抗拒感。

（2）否認階段溝通：該階段患者情緒異常低落，因頸椎、腰椎等關(guān)節(jié)部位受力不足難以支撐，使其產(chǎn)生自我否認的情緒，不認為自己不能行走。這時，醫(yī)護人員要作為傾聽者，尊重患者想法，有計劃、有策略地向患者透露病情，讓患者對自身病情全面了解，使其能夠接受病情，同時，將治療康復方案告知患者，為患者樹立信心，引導其采用音樂、床上活動等方式減輕心理壓力。

（3）焦慮抑郁階段溝通：隨著患者臥床時間增加，患者對于疾病有了更深刻的認知，但是由于心理與現(xiàn)實的差距，患者容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒。為此，醫(yī)護人員要從患者角度出發(fā)，借助成功案例、臨床經(jīng)驗等為患者重建治療康復認知，幫助患者糾正錯誤醫(yī)學認知，樹立信心。

（4）對抗獨立階段溝通：這個階段患者對自我管理具有清醒的認知，情緒、行為等較為獨立自主，但是存在排外情緒。這時，要將積極一面及時反饋給患者，為患者樹立良好自我管理形象，同時引導患者對自身疾病進行合理評價，引導患者發(fā)現(xiàn)生活的美好，讓患者產(chǎn)生自我期許。

（5）適應階段溝通：引導患者回歸家庭，排除負面情緒，將自身需求、難題等加告知家庭成員，讓家庭成員正確認知脊髓損傷患者的自我管理能力，告知患者及其家屬脊髓損傷并不意味著殘疾，長此以往的康復訓練可以重新回歸生活，以此凝聚家庭，展望期許。

1.3 觀察指標

比較兩組患者干預前和干預后3個月的情緒狀態(tài)、自我管理和應對方式。

（1）情緒狀態(tài)[7]：采用焦慮自評量表（SAS ）與抑郁自評量表（SDS ）對患者負面情緒進行評估，每個量表有20題，由4分制組成，以1.25倍數(shù)轉(zhuǎn)化為總分100分，得分≥50 分代表患者存在焦慮，得分≥53分代表存在抑郁情緒，得分越高則提示焦慮、抑郁越嚴重。

（2）自我管理[8]：由 Kearny和 Fleischer在1979年根據(jù)Orem的自我護理理論研制，用于評價患者的自我護理能力。該量表共有43個條目，包含4個維度，分別是健康教育、自我護理技能、自我概念、自護責任，每一個條目得分是0～4分，其中32個條目為正向計分，11個條目為反向計分，總分為172分，分值越高表明自我護理能力越強，其重測信度為 0.91，Cronbach’sα系數(shù)為 0.883～0.998，內(nèi)容效度為0.995。

（3）應對方式[9]：采用簡易應對方式問卷，該問卷由積極應對和消極應對2個維度組成，包括20個條目。積極應對維度由1～12題項組成，消極應對維度由13～20題項組成，采用3分制組成，1～4分分別表示不采用、偶爾采用、有時采用和經(jīng)常采用4個選擇，依次計0～3分，效度為0.89，Cronbach’sα信度系數(shù)為 0.90。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t或t’檢驗；以結(jié)構(gòu)方程模型分析多個潛在變量（情緒狀態(tài)、自我管理和應對方式）的影響關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組患者情緒狀態(tài)評分比較

干預前，觀察組、對照組SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組SAS、SDS評分均下降，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表1。

表1 干預前后兩組患者情緒狀態(tài)評分比較（分）

2.2 兩組自我護理能力比較

干預前，觀察組、對照組自我護理技能、健康知識水平、自護責任、自我概念評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組自我護理技能、健康知識水平、自護責任、自我概念評分均上升，且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組自我護理能力比較（分）

2.3 兩組應對方式比較

干預前，觀察組、對照組積極應對、消極應對比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組積極應對評分上升，且觀察組高于對照組，消極應對均下降，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應對方式比較（分）

2.4 影響關(guān)系分析

對情緒狀態(tài)、自我管理和應對方式三者之間的影響關(guān)系采用結(jié)構(gòu)方程分析，其中情緒狀態(tài)對自我管理有正向影響，應對方式對自我管理有負向影響。自我管理對情緒狀態(tài)和應對方式均有正向影響。見表4、圖1。

圖1 情緒狀態(tài)、自我管理和應對方式三者影響關(guān)系圖

表4 影響關(guān)系

3 討論

SCI通常是由突然的、創(chuàng)傷性的對脊柱的沖擊導致椎骨骨折或脫臼而引起的。受傷時傳遞到脊髓的初始機械力被稱為原發(fā)性損傷，其中“移位的骨碎片、椎間盤材料和/或韌帶挫傷或撕裂到脊髓組織中，從而損傷脊髓。相關(guān)研究[10-11]指出，大多數(shù)沖擊損傷不會完全切斷脊髓，但是所引發(fā)的神經(jīng)損傷，對患者運動、感覺、神經(jīng)功能均有影響。已經(jīng)確定了4個原發(fā)性損傷特征機制，包括沖擊加持續(xù)壓縮；單獨的沖擊或瞬態(tài)壓縮；錯亂；撕裂/橫斷。脊髓損傷后，使得患者喪失行動能力，給患者身心帶來巨大負面影響。相關(guān)研究指出，脊髓損傷患者出現(xiàn)輕度和中度焦慮抑郁概率為90%，而重度焦慮抑郁為10%。焦慮和抑郁情緒的增加，會導致患者抗拒康復訓練，增加治療和康復的難度[12-13]。為此，臨床中，要高度重視對患者采取心理護理。馬斯洛需求理論聯(lián)合治療性溝通護理是針對患者需求采用針對性的心理護理方式，目的是消除患者負面情緒，提升治療和康復的依從性[14]。本研究中，觀察組和對照組患者SAS、SDS評分干預前處于較高水平，干預后均呈下降趨勢，且觀察組低于對照組，這說明馬斯洛需求理論聯(lián)合治療性溝通護理對消除脊髓損傷負面情緒具有顯著效果。

應對方式是對患者認知和行為的一種考評，目的是驗證患者通過治療和康復是否可以應對生活環(huán)境和突發(fā)事件。應對方式的好壞直接反映患者在治療、護理過程中所表現(xiàn)的價值觀、行為方式、人生態(tài)度、社會適應能力和身心狀況。相關(guān)研究曾指出，不同個體面對相似問題所采用的應對方式是不同的，這表明個體應對方式存在差異。通過馬斯洛需求理論聯(lián)合治療性溝通護理，觀察組積極應對評分高于對照組，極少采用消極評分，這是因為脊髓損傷患者由于病程較長，行為受限，長期臥病在床，容易產(chǎn)生呼吸道感染、肌肉萎縮等問題，若是護理人員僅是滿足患者的需求，而不能進行治療性溝通，可能加重患者病情。因為治療性溝通富有專業(yè)的脊髓損傷醫(yī)學知識和操作手法，會增加患者康復信心，提升患者自我護理能力。采取單一的馬斯洛需求理論，只是滿足患者物質(zhì)需求和精神引導，而缺乏相關(guān)醫(yī)學知識教育。從自護能力評分角度來看，觀察組患者的自我護理技能、健康知識水平、自我責任、自我概念各項評分高于對照組，這說明馬斯洛需求理論聯(lián)合治療性溝通可有效提升患者專業(yè)醫(yī)學知識、康復訓練方法等，進一步促進患者自我管理。這是因為馬斯洛需求理論在于解決脊髓損傷患者身心需求，而治療性溝通在于解決患者治療和護理需求，兩者結(jié)合，有助于對患者進行全方位的治療和護理，提升患者治療信心、加快康復進程。對情緒狀態(tài)、自我管理和應對方式三者之間的影響關(guān)系采用結(jié)構(gòu)方程分析，其中情緒狀態(tài)對自我管理有正向影響，這說明患者情緒控制得當所產(chǎn)生的自我管理效益呈正向增長，而應對方式對自我管理有負向影響，即患者消極應對會導致自我管理能力的下降，自我管理對情緒狀態(tài)和應對方式均有正向影響，這表明自我管理能力提升，會有效控制情緒，增加積極應對的能力。

綜上所述，馬斯洛需求理論聯(lián)合治療性溝通對脊髓損傷患者有積極影響，可消除負情緒，提升自我護理能力，增加積極應對方式。同時，通過結(jié)構(gòu)方程分析，自我管理可影響正向情緒狀態(tài)和應對方式，臨床可通過提升患者自我管理能力來調(diào)控情緒狀態(tài)和應對方式。