潘海輝 左紅群 林小力 潘意 施晶晶

預防性腸造口是指吻合口位于近端腸袢上的造口，其功能主要用于糞便轉(zhuǎn)流，避免腸內(nèi)容物污染遠端新建的吻合口而造成造口病原菌感染及損傷，是一種用于保護吻合口的手術(shù)方式[1]。預防性造口患者排便次數(shù)多、大便稀、糞水量大，給日常護理造成較大難度，并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。病恥感是指個體由于受到不公平對待，如歧視、被貶低、被標簽化時而出現(xiàn)的內(nèi)心屈辱體驗[3]。預防性腸造口患者由于排便功能改變，影響其日常生活及社交，從而產(chǎn)生病恥感[4]。病恥感會讓患者產(chǎn)生焦慮、煩躁及自卑等負面情緒，影響其造口自護信心及能力[5]。為減輕預防性造口患者病恥感，必須開展能滿足其身心需求的護理服務，給予充分的人文關(guān)懷[6]。研究指出[7]，幫助患者正確認識自身病情并學會接納患病后的改變，使患者能夠正視自我價值，持續(xù)提升自我效能，對促進患者身心健康具有積極的意義。本研究為了能有效減輕預防性腸造口患者病恥感，提高患者造口自護能力，對患者實施接納與承諾療法干預，獲得了理想的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年3月—2022年3月選取廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸肛門科收治的預防性腸造口患者108例為研究對象，納入條件：經(jīng)結(jié)直腸癌病理組織學明確診斷；患者行預防性腸造口；患者具備較好的自理能力、語言表達能力及閱讀能力；患者可獨立完成問卷調(diào)查。排除條件：術(shù)后存在嚴重合并癥；癌細胞盆腔廣泛性轉(zhuǎn)移；預計生存期限小于6個月。按照組間資料均衡可比的原則將患者分為觀察組和對照組，每組54例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)性護理。治療期間密切觀察患者各方面的狀態(tài)和指標，叮囑患者家屬注意觀察患者的生理和心理情況并及時向醫(yī)護人員報告。開展預防性造口護理的相關(guān)健康教育，說明預防性造口的作用，講解自我護理的注意事項，提高患者和家屬解決造口護理相關(guān)問題的能力。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上建立健康干預小組，小組成員包括造口專科護士2名，責任護士2名，心理治療師1名，由干預小組對患者實施基于接納與承諾療法的健康指導，具體方法如下。

（1）接納：詳細介紹什么是造口以及造口的意義，護士應用圖片、視頻、宣傳頁等形式向患者介紹造口以及造口后生活中出現(xiàn)的變化，讓患者提前做好心理準備，克服術(shù)后的不良心理波動。應用實際案例說明造口功能，也可以向患者介紹相關(guān)公眾號幫助患者更多了解造口術(shù)后情況，使患者從主觀層面接受造口的現(xiàn)實意義，積極面對造口后的生活和變化。

（2）認知解離：護士與患者充分溝通，了解其想法，并客觀指出患者目前行為、思想上的狀態(tài)，幫助患者分離自我。引導患者進行自我評價，讓患者能夠意識到自身想法與事物實際情況的不同，減少錯誤的認知，緩解其心理層面的壓力。護士通過與患者交談了解其目前所面臨的問題，并向患者提出解決問題的有效方法，使其逐步形成正確的思想并建立正確的行為。

（3）體驗當下：教導患者自我護理的方法，提升患者的自我護理管理能力，告知患者嚴格進行自我管理是避免造口相關(guān)并發(fā)癥的有效手段。引導患者向周圍人分享自己在治療過程中所產(chǎn)生的心得體會，說出自己面對的困難以及取得的進步。讓患者家屬多多關(guān)懷患者，多與患者溝通，使家屬能夠感受到來自家人的關(guān)懷和愛護，使患者感受充分的家庭支持，從而更加勇敢的面對疾病。護士還要鼓勵患者多參與病友之間的活動，讓患者在情況相同的人群中學習更多的自我管理經(jīng)驗，加強社會支持。

（4）明確價值：由責任護士定期為造口患者舉辦健康知識講座，邀請生活狀況理想的造口患者現(xiàn)身講解自護經(jīng)驗，為其他患者樹立榜樣，起到鼓勵的作用。在活動中詳細為患者講解造口的意義，讓患者知道只有使用造口才能夠維持正常的排泄功能，并且使用造口有助于避免病灶的轉(zhuǎn)移，提高患者參與造口學習的積極性。另外還需要向患者介紹造口相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)等發(fā)展情況，讓患者知道在結(jié)直腸癌患者群體中，造口的使用十分常見，且性價比良好，并不會對患者造成過大的負擔，減輕患者的心理壓力。

（5）承諾行動：帶領(lǐng)患者加強造口護理訓練，使患者在保持積極心理狀態(tài)的同時能夠逐漸形成健康的行為習慣。醫(yī)護人員與患者共同制定針對性護理計劃，指導患者科學運動和飲食，使患者能夠在生活中保持健康習慣，掌握更換造口袋的方法，使患者更加順利地適應生理變化。

1.3 觀察指標

（1）病恥感：應用社會影響量表（Social Impact Scale,SIS）[8]評估患者病恥感，量表包括社會排斥（9個條目，9～36分）、社會隔離（7個條目，7～28分）、內(nèi)在羞恥（5個條目，5～20分）、經(jīng)濟歧視（3個條目，3～12分），共4個維度，合計24個條目，每個條目采用Likert 1～4級評分，將所有條目得分相加獲得總評分（24～96分），患者病恥感與評分呈正相關(guān)。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.863，效度系數(shù)為0.885，提示量表信效度理想。

（2）造口自護能力：應用鄒艷[9]編制的造口自我護理能力量表評價造口自護能力水平，量表包括自我護理技能、自我護理知識、自我意愿3個維度，合計45個條目，每個條目賦值1～4分，所有條目相加為總評分（45～180分），評分越高表明患者自我護理能力越高。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.877，效度系數(shù)為0.893，提示量表信效度理想。

（3）并發(fā)癥：記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括刺激性皮炎、造口肉芽增生、造口出血、造口脫垂、造口皮膚黏膜分離等。

（4）生活質(zhì)量：應用中文版造口患者生活質(zhì)量量表（city of hope quality of life-ostomy questionnaire,COH-QOL-OQ）[10]進行評價，量表包括生理健康、精神健康、心理健康、社會健康4個維度，合計32個條目，每個條目賦值0～10分，各維度評分及生活質(zhì)量總評分轉(zhuǎn)化為百分制評分，評分越高說明生活質(zhì)量越理想。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.843，效度系數(shù)為0.899，提示量表信效度理想。

1.4 資料收集

由2名造口專科護士以問卷調(diào)查的形式收集兩組患者入組時及干預3個月時病恥感、造口自護能力及生活質(zhì)量等相關(guān)數(shù)據(jù)，調(diào)查前由?？谱o士向患者講解問卷填寫方式及注意事項，患者完全知悉后向其發(fā)放問卷，填寫完畢后當場回收，本次共發(fā)出問卷108份，有效回收108份，有效回收率100%。?？谱o士對兩組患者隨訪至干預結(jié)束，并記錄隨訪期間患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后病恥感評分比較

接納與承諾療法干預前，觀察組與對照組病恥感相關(guān)維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后與對照組比較，觀察組病恥感總評分及相關(guān)維度評分下降，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后病恥感評分比較（分）

2.2 兩組患者干預前后造口自護能力評分比較

接納與承諾療法干預前，兩組患者造口自護能力評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，與對照組比較，觀察組造口自護能力總評分及相關(guān)維度評分提升，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后造口自護能力評分比較（分）

2.3 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組造口并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，對照組造口并發(fā)癥發(fā)生率為25.93%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較

接納與承諾療法干預前，兩組患者生活質(zhì)量相關(guān)維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，與對照組比較，觀察組生活質(zhì)量相關(guān)維度評分提升，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 接納與承諾療法干預可減輕預防性腸造口患者病恥感

預防性腸造口患者由于排泄途徑的改變會導致患者出現(xiàn)糞便滲漏、異味等影響自尊的事件，導致患者病恥感較明顯[11]。研究指出[12]，病恥感可影響預防性腸造口患者應對疾病的信心，影響患者預后。為獲得更加理想的治療效果，須在實施治療方案的同時促進患者身心健康，對患者實施滿足其心理和生理等多重需求的護理措施[13]。本次研究對患者實施基于接納與承諾療法干預，結(jié)果顯示，觀察組干預后病恥感評分較對照組下降，說明接納與承諾療法干預可減輕預防性腸造口患者病恥感。這是因為，該方案通過功能性語境構(gòu)建關(guān)系框架為患者進行干預，干預期間通過語言和溝通幫助患者增強認知，提高了個體處理信息的能力，使患者能更加客觀的面對當前情況，糾正患者錯誤認知，從而減輕病恥感[14]。

3.2 接納與承諾療法干預可提高預防性腸造口患者自護能力

預防性腸造口的建立會導致患者排便方式發(fā)生改變，使其出現(xiàn)病恥感及不良情緒，從而影響患者自護能力，提高預防性腸造口患者自護能力對降低造口相關(guān)并發(fā)癥具有積極的意義[15]。本研究對預防性腸造口患者實施接納與承諾療法干預，結(jié)果顯示，觀察組干預后與對照組比較，自護能力評分顯著提升，說明接納與承諾療法干預可提高預防性腸造口患者自護能力。分析可能由于接納可幫助患者正確的認識預防性腸造口所產(chǎn)生的生理變化，讓患者知道這種變化是客觀存在的，無需感覺恥辱，只有主動接受才能夠緩解不良情緒，增強患者應對疾病信心，從而提高患者自護能力[16]。此外，認知解離將有助于患者更好地分離自我思想與意象，糾正患者錯誤的認知和信念，使患者從負面情緒中得以解脫，并幫助患者形成健康信念，改變患者行為，提高患者自護能力[17]。

3.3 接納與承諾療法干預可降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量

積極預防造口相關(guān)并發(fā)癥不僅可減輕患者痛苦，而且能提升患者生活質(zhì)量[18]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組經(jīng)接納與承諾療法干預后并發(fā)癥發(fā)生率降低、生活質(zhì)量評分升高，說明接納與承諾療法干預可降低造口并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量。這是因為接納與承諾療法干預可幫助護士更好地了解患者的身心狀態(tài)，提升患者治療依從性并改善患者預后[19]。此外，通過定期開展講座、組織活動等干預能改變患者錯誤的認知，促使患者以積極健康的心態(tài)應對疾病，從而減輕患者病恥感，提高患者造口自護能力，有效降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量[20]。

4 小結(jié)

接納與承諾療法干預能有效減輕腸造口患者病恥感，提高患者造口自護能力，降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。然而本研究納入病例均源于本院，缺乏大范圍選樣，導致樣本缺乏代表性，在日后研究中需要擴大樣本量進一步探討。