劉元?jiǎng)P 賀興華

急性腦梗死具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高等特點(diǎn)，且多見(jiàn)于40 歲以上人群，起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多，損害人體健康，危及生命，加重家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。隨著我國(guó)人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及生活節(jié)奏的增快、工作壓力的加大，腦梗死發(fā)病數(shù)量明顯增多，嚴(yán)重危害人體健康。所以，積極診治急性腦梗死對(duì)其預(yù)后發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。有研究指出，在腦梗死發(fā)病后的有效時(shí)間窗內(nèi)采用重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（Alteplase，rt-PA），可有效控制病情進(jìn)展，減輕神經(jīng)功能缺損程度，以縮小梗死面積，改善預(yù)后，然而仍有部分患者溶栓后血管再通率低下，特別是大血管閉塞者，造成預(yù)后不良[2-3]。所以，及早預(yù)測(cè)患者rt-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后發(fā)展對(duì)治療方案的調(diào)整、重新制訂具有重要的指導(dǎo)性意義。部分研究指出，腦梗死的發(fā)生與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、糖脂代謝異常等有關(guān)，加之腦損傷可引起機(jī)體各系統(tǒng)功能異常改變，尤其是血清脂蛋白、D-二聚體、細(xì)胞黏附分子等部分血清學(xué)指標(biāo)，而這些指標(biāo)的變化又能為腦梗死的診斷、預(yù)后發(fā)展提供一定的參考價(jià)值[4-5]。所以，探究、分析血清學(xué)指標(biāo)變化對(duì)急性腦梗死患者rt-PA 靜脈溶栓的預(yù)后評(píng)估成為當(dāng)前研究重點(diǎn)。本研究選擇萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院2019 年1 月-2022 年7 月期接診的接受60 例rt-PA 靜脈溶栓治療急性腦梗死患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步分析血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平對(duì)其溶栓預(yù)后的評(píng)估情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2022 年1 月本院接診的60 例rt-PA 靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，其中男32 例、女28例，年齡40～71歲，平均（55.39±4.21）歲，發(fā)病至入院時(shí)間1～3 h，平均（2.15±0.75）h。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清楚，可與他人正常交流、溝通，且理解、書(shū)寫(xiě)能力正常，依從性良好；②符合文獻(xiàn)[6]《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》，且經(jīng)過(guò)顱腦CT、MRI 等檢查確診為急性腦梗死；③存在靜脈溶栓治療適應(yīng)證；④首次接受rt-PA 靜脈溶栓；⑤對(duì)研究的內(nèi)容及目的已知曉，主動(dòng)參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①心理疾患、認(rèn)知障礙等；②合并占位性病變、重要臟器功能不全、癲癇、昏迷等；③既往存在腦卒中后遺癥；④研究過(guò)程中因自身原因而主動(dòng)退出。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入選患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并主動(dòng)在同意書(shū)上簽字。

1.2 方法 入院后，所有患者在常規(guī)治療（抗感染、降壓、講堂、調(diào)脂、吸氧、抗血小板聚集等）基礎(chǔ)上采用rt-PA（生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)：S20110051，規(guī)格：20 mg/支）靜脈溶栓治療，即靜脈推注0.9 mg/kg，控制最大劑量≤90 mg，以彈丸式靜脈注射方式給藥，先靜推10%藥量，再于1 h 內(nèi)靜推剩余90%藥量，治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 預(yù)后情況 采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，由此判斷其預(yù)后狀況，（1）0 分：無(wú)癥狀，自行完成日常工作；（2）1 分：雖有癥狀，但對(duì)生活、工作無(wú)影響；（3）2 分：輕度殘疾，盡管無(wú)法完成日?；顒?dòng)，但是無(wú)需他人幫助；（4）3 分：中度殘疾，需他人部分幫助，但能獨(dú)立行走；（5）4 分：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，需他人幫助完成日常生活（進(jìn)食、如廁、梳頭等）；（6）5 分：重度殘疾，臥床，二便失禁。分值越高，預(yù)后越差。

以mRS 評(píng)分為依據(jù)，對(duì)rt-PA 靜脈溶栓治療后3 個(gè)月預(yù)后狀況進(jìn)行評(píng)估，即mRS 評(píng)分≤2分，視為預(yù)后良好組；mRS 評(píng)分＞2分，視為預(yù)后不良組。

1.3.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組Lp-PLA2、IL-6 變化 采集患者晨起空腹條件下靜脈血3 mL，裝入無(wú)菌試管內(nèi)，常溫條件下靜置1 h，再采用臺(tái)式低速離心機(jī)（濟(jì)南博科電子商務(wù)有限公司，BY 320A型）進(jìn)行離心處理，參數(shù)設(shè)定為時(shí)間10 min、轉(zhuǎn)速3 000 r/min，留取血清，保存在-4 ℃冰箱內(nèi)，待測(cè)結(jié)果。選擇日立008AS 型全自動(dòng)生化分析儀及配合試劑盒為工具，參照酶聯(lián)免疫伺服試驗(yàn)法測(cè)定血清Lp-PLA2、IL-6 水平。

1.3.3 血清Lp-PLA2、IL-6 水平變化與預(yù)后情況的相關(guān)性 以急性腦梗死患者血清Lp-PLA2、IL-6 水平為自變量，以患者預(yù)后情況為應(yīng)變量，分析二者的相關(guān)性情況。

1.3.4 血清Lp-PLA2、IL-6 水平預(yù)測(cè)患者溶栓治療后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值 分析單一指標(biāo)、聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)患者溶栓治療后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為率（%），組間差異行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示為（±s），符合正態(tài)分布，行t檢驗(yàn)；采用Pearson 點(diǎn)二系列相關(guān)分析相關(guān)性，繪制ROC曲線(xiàn)，分析血清Lp-PLA2、IL-6 水平及二者聯(lián)合在溶栓治療后預(yù)后不良中的預(yù)測(cè)效能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者預(yù)后情況的臨床分析 以mRS 評(píng)分為依據(jù)，預(yù)后不良患者共19例，占比31.67%；預(yù)后良好患者共41例，占比68.33%。

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清Lp-PLA2、IL-6水平比較 預(yù)后良好組血清Lp-PLA2、IL-6 水平均明顯低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清Lp-PLA2、IL-6水平比較（±s）

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清Lp-PLA2、IL-6水平比較（±s）

2.3 急性腦梗死患者血清Lp-PLA2、IL-6 水平與預(yù)后情況的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，患者血清Lp-PLA2、IL-6 水平與預(yù)后情況均呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 急性腦梗死患者血清Lp-PLA2、IL-6水平變化與預(yù)后情況的相關(guān)性

2.4 血清Lp-PLA2、IL-6 水平預(yù)測(cè)患者溶栓治療后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值 血清Lp-PLA2+IL-6 對(duì)腦梗死溶栓治療后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值較Lp-PLA2、IL-6 單一預(yù)測(cè)更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 血清Lp-PLA2、IL-6水平預(yù)測(cè)患者溶栓治療后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值

3 討論

在臨床上，腦梗死較常見(jiàn)，通常發(fā)生在休息時(shí)/睡眠中，發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)不同程度癥狀體征，如若治療不及時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞受損，造成肢體、語(yǔ)言、吞咽等功能障礙，降低生活質(zhì)量，危及生命[7]。

靜脈溶栓是目前用于治療腦梗死的理想方法，使堵塞血管快速再通，減輕神經(jīng)功能缺損程度，促進(jìn)吞咽、肢體等功能的恢復(fù)，早日恢復(fù)正常生活、工作。rt-PA 屬于一種溶栓類(lèi)藥物，被認(rèn)為是目前溶栓中的最有效、最快速的藥物。實(shí)踐指出，rt-PA靜脈溶栓具有溶栓效果顯著、獲益大、風(fēng)險(xiǎn)小等特點(diǎn)，在急性腦梗死治療中可取得令人滿(mǎn)意的效果[8-9]。值得注意的是，rt-PA 靜脈溶栓后患者的血管再通率、部分再通率分別為30%～52%、50%～92%，可見(jiàn)仍有部分患者會(huì)產(chǎn)生預(yù)后不良。

Lp-PLA2 是一種糖蛋白，屬于磷脂酶A2 超家族的重要成員注意，產(chǎn)生于肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，廣泛分布在血液內(nèi)，且結(jié)合低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）[10]。有研究指出，Lp-PLA2 可通過(guò)水解氧化低密度脂蛋白的氧化磷脂作用，生成脂類(lèi)促炎物質(zhì)溶血卵磷脂、氧化型游離脂肪酸，以調(diào)節(jié)炎癥因子的高表達(dá)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生、內(nèi)皮細(xì)胞的氧化等，進(jìn)而加速動(dòng)脈粥樣硬化形成。所以，認(rèn)為高水平Lp-PLA2 參與了心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。朱亞芹等[11]就老年急性腦梗死患者開(kāi)展研究，發(fā)現(xiàn)血清Lp-PLA2 變化與其頸動(dòng)脈粥樣不穩(wěn)定斑塊的形成存在一定的相關(guān)性，可作為診斷頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的敏感性指標(biāo)物。徐康等[12]選擇急性腦梗死開(kāi)展研究，對(duì)其血清學(xué)指標(biāo)變化與其神經(jīng)功能缺損程度、預(yù)后發(fā)展之間的相關(guān)性展開(kāi)探究，發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)血清N 末端腦利鈉肽原（NT-proBNP）、超敏肌鈣蛋白T（hypersen sitive troponin T，hs-TNT）、Lp-PLA2 水平均呈高表達(dá)，且與其神經(jīng)功能受損程度、預(yù)后存在密切聯(lián)系，因此認(rèn)為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)急性腦梗死患者上述血清學(xué)指標(biāo)水平變化，即可判斷其神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后發(fā)展。研究表明，急性腦梗死的發(fā)生與炎癥反應(yīng)（炎性遞質(zhì)、炎性細(xì)胞因子等）存在一定的聯(lián)系，尤其是IL-6、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎性細(xì)胞因子，聚集在梗死灶及其周?chē)M織的缺血半暗帶區(qū)，在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)作用下可加重腦組織損傷程度，造成病情的進(jìn)一步惡化發(fā)展[13-16]。譚亞文[17]就腦梗死患者為例，對(duì)其急性期血清IL-6、IL-8 水平變化進(jìn)行檢測(cè)，并分析其與患者預(yù)后的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生后患者體內(nèi)血清IL-6、IL-8 水平呈高表達(dá)，且結(jié)合其變化即可判斷患者預(yù)后狀況。沈茹等[18]同樣選擇急性腦梗死患者為例，對(duì)其出血轉(zhuǎn)化中的炎癥因子變化記性分析，發(fā)現(xiàn)血清白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-6、TNF-α參與可出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生過(guò)程。董慧[19]就慢性腎衰竭患者為例，探究血清IL-6、血清脂聯(lián)素（adiponectin，APN）與其頸動(dòng)脈粥樣硬化形成之間的關(guān)系，即頸動(dòng)脈粥樣硬化形成組、未頸動(dòng)脈粥樣硬化形成組，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平的檢測(cè)，發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化形成組血清IL-6 水平較未頸動(dòng)脈粥樣硬化形成組高，血清APN 水平則低于未頸動(dòng)脈粥樣硬化形成組，提示頸動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中血清IL-6 高表達(dá)、血清APN 低表達(dá)。結(jié)合上述分析，監(jiān)測(cè)腦梗死患者血清Lp-LA2、IL-6 水平可有效預(yù)測(cè)其治療后預(yù)后狀況。

該研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組血清Lp-LA2、IL-6 水平均較預(yù)后不良組低，說(shuō)明血清Lp-LA2、IL-6 水平與急性腦梗死患者預(yù)后不良密切相關(guān)。該研究結(jié)果顯示，經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示患者血清Lp-PLA2、IL-6 水平與預(yù)后情況均呈正相 關(guān)（P＜0.05），即血清Lp-PLA2、IL-6水平越高，預(yù)后越差。原因如下：血清Lp-PLA2 聚集單核細(xì)胞的同時(shí)能夠誘導(dǎo)其衍生巨噬細(xì)胞。患者在接受Rt-PA 靜脈溶栓期間體內(nèi)血清Lp-PLA2 可促進(jìn)粥樣硬化性斑塊的形成、斑塊內(nèi)膠原基質(zhì)的降解，最終達(dá)到使斑塊破裂的目的，進(jìn)而加重動(dòng)脈栓塞程度，降低治療效果。此外，Lp-PLA2 可促進(jìn)氧化型低密度脂蛋白中的氧化磷脂水解，并生成脂類(lèi)促炎物質(zhì)（溶血卵磷脂、氧化游離脂肪酸等），進(jìn)而損壞血管內(nèi)皮功能，誘導(dǎo)低密度脂蛋白、基質(zhì)蛋白聚糖的結(jié)合，致使氧化損傷的加重，神經(jīng)功能受損程度嚴(yán)重加劇。IL-6 是一種炎癥介質(zhì)，也是產(chǎn)生于活化的T 細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的淋巴因子，在維持機(jī)體生理平衡中起到至關(guān)重要的作用[19]。就急性腦梗死患者而言，疾病的發(fā)生可導(dǎo)致腦缺血，而血清IL-6的參與可造成繼發(fā)性腦損傷，影響治療效果，影響病情的恢復(fù)。另外，IL-6 可通過(guò)刺激內(nèi)皮細(xì)胞作用，使白細(xì)胞聚集在血管壁并誘導(dǎo)血管平滑肌的增生，以及促進(jìn)其他炎癥因子的大量分泌，進(jìn)而加重病情，造成預(yù)后不良。該研究結(jié)果顯示，血清Lp-PLA2+IL-6 對(duì)腦梗死溶栓治療后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值較Lp-PLA2、IL-6 單一預(yù)測(cè)更高（P＜0.05），表示血清Lp-LA2、IL-6 的聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更高，可準(zhǔn)確評(píng)估急性腦梗死患者rt-PA 靜脈溶栓后預(yù)后狀況，以指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整/重新制訂疾病相關(guān)治療方案，提高血管再通率，改善臨床結(jié)局。

綜上所述，血清Lp-LA2、IL-6 水平與急性腦梗死患者人體-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后發(fā)展存在一定的相關(guān)性。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血清Lp-PLA2、IL-6水平變化，可有效判斷其rt-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后狀況，值得予以重視。