藍(lán)登科 黃錦新 李健珍 黃敏嫦 朱曉玲 孔銀銀

心力衰竭是一組復(fù)雜臨床綜合征，在老年患者中比較常見(jiàn)，主要由心臟功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致射血能力受損或心室充盈引起，陽(yáng)虛水泛型心力衰竭患者常伴有水腫、氣促等癥狀[1]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，其病機(jī)復(fù)雜，以“虛”“瘀”“水”為主，且與脾腎肝肺關(guān)系密切[2]。研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭的主要證型依舊是氣虛、血瘀，在心功能Ⅳ級(jí)中，陽(yáng)虛、水飲證型患者的比例增多明顯，由此證實(shí)心力衰竭后期陽(yáng)虛、水飲為重要病理變化[3]。因此，如何治療陽(yáng)虛水泛型心力衰竭顯得尤為重要。對(duì)其的治療，西醫(yī)目前以利尿劑控制液體潴留為主，中醫(yī)則將其歸為“陽(yáng)虛水泛證”，認(rèn)為化氣利水、溫陽(yáng)可以改善患者癥狀[4]。有研究證實(shí)，藥物對(duì)腧穴的刺激能產(chǎn)生很高的敏感性，可以使藥物療效放大，貼敷藥物對(duì)穴位的持續(xù)性刺激使藥效由皮膚直接吸收，對(duì)人體的全身經(jīng)絡(luò)臟腑起直接作用，發(fā)揮增益臟腑功能、扶正祛邪、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽(yáng)的效果[5]。本研究納入鶴山市中醫(yī)院100 例陽(yáng)虛水泛型心力衰竭患者資料，分析評(píng)價(jià)了真武湯合葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合穴位貼敷治療的效果，為中西醫(yī)結(jié)合治療陽(yáng)虛水泛型心力衰竭提供臨床依據(jù)，為中醫(yī)內(nèi)外合治心力衰竭提供一些思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2021 年1-12 月本院收治的陽(yáng)虛水泛型心力衰竭患者100 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③符合中醫(yī)陽(yáng)虛水泛辨證標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎等重要臟器功能衰竭、瓣膜病、心律失常、心包疾病所致的心力衰竭；②行心臟再同步化治療；③存在未修補(bǔ)的心臟瓣膜??；④存在難以控制的惡性心律失常、心源性休克、進(jìn)行性加重的急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛；⑤未獲控制的高血壓；⑥近1 周內(nèi)服用治療心力衰竭的中藥；⑦過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)多種藥物、食物或本研究所用藥物過(guò)敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組50 例。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，簽署的知情同意書符合GCP 要求。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)西醫(yī)治療+真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療。（1）病因治療：根據(jù)患者的具體情況，給予糖尿病患者口服降糖藥或采用胰島素、血脂高者調(diào)血脂、肺部感染者抗感染等原有的基礎(chǔ)治療；（2）一般常規(guī)治療：予低鹽低脂飲食，注意休息、適度運(yùn)動(dòng)，呼吸困難、紫紺者給予吸氧；（3）基礎(chǔ)治療：予以“利尿劑+ACEI+β 受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑”的基礎(chǔ)治療、依據(jù)患者心功能狀況選擇增加或減少用藥；（4）真武湯合葶藶大棗瀉肺湯：茯苓15 g、白芍15 g、生姜10 g、附子10 g、白術(shù)10 g、葶藶子15 g、大棗10 g，每日1劑，水煎煮，取藥液400 mL，分兩次早晚溫服。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷治療。取吳茱萸配方顆粒（廣東一方制藥有限公司提供）、蜜糖少許，將上述顆粒用少許蜜糖調(diào)和，制成1 cm×0.5 cm重2 g 的貼膏，用法：心俞（雙）、膻中、腎俞（雙）各1 貼膏，每日1次，每次貼敷4～6 h。兩組治療時(shí)間均為：7 d 1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）心功能指標(biāo)。治療前后，利用飛利浦公司生產(chǎn)的心臟彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)記錄患者左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；同時(shí)采集患者空腹靜脈血3～5 mL，離心處理后，通過(guò)北京普朗醫(yī)療公司生產(chǎn)的上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀，對(duì)腦鈉肽（BNP）、N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）進(jìn)行測(cè)定。（2）治療前后根據(jù)6 分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）記錄患者步行距離。（3）應(yīng)用日常生活能力量表（ADL）評(píng)估患者日常生活能力，量表0～100分，日常生活能力與得分呈正比。（4）應(yīng)用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）評(píng)估患者生活質(zhì)量，問(wèn)卷0～105分，得分升高提示心力衰竭對(duì)生活質(zhì)量影響增加，生活質(zhì)量下降。（5）中醫(yī)癥候積分。依據(jù)患者實(shí)際病況對(duì)水腫、心悸、氣短、畏寒肢冷癥狀進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～3分，癥狀越嚴(yán)重得分越高。（6）總有效率。①無(wú)效：中醫(yī)癥候積分降幅不足30%，心功能提高不足1級(jí)，NT-proBNP、MLHFQ 指標(biāo)無(wú)改善；②有效：中醫(yī)癥候積分減少30%及以上，心功能提高1級(jí)，NT-proBNP、MLHFQ 指標(biāo)改善；③顯效：中醫(yī)癥候積分減少70%及以上，心功能提高2 級(jí)及以上或心功能為Ⅰ級(jí)，NT-proBNP、MLHFQ 指標(biāo)顯著改善?？傆行?（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 治療組男26例，女24 例；病程1～8年，平均（3.82±1.04）年；年齡58～79歲，平均（66.53±4.48）歲；NYHA 心功能Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)17 例。對(duì)照組男25例，女25 例；病程1～8年，平均（3.84±1.02）年；年齡58～79歲，平均（66.57±4.49）歲；NYHA 心功能Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)17 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 心功能指標(biāo) 治療前，兩組心功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組BNP、LVEF、NT-proBNP 均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組LVESD、LVEDD 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.3 6MWT、ADL 治療前，兩組6MWT、ADL 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組6MWT、ADL 均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組6MWT、ADL對(duì)比（±s）

表2 兩組6MWT、ADL對(duì)比（±s）

2.4 生活質(zhì)量 治療前，兩組MLHFQ 各項(xiàng)目評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組MLHFQ 各項(xiàng)目評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組MLHFQ對(duì)比[分，（±s）]

表3 兩組MLHFQ對(duì)比[分，（±s）]

表3 （續(xù)）

2.5 中醫(yī)癥候積分 治療前，兩組各中醫(yī)癥候積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組各中醫(yī)癥候積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組中醫(yī)癥候積分對(duì)比[分，（±s）]

表4 兩組中醫(yī)癥候積分對(duì)比[分，（±s）]

2.6 總有效率 治療組總有效率（96.00%）高于對(duì)照組（78.00%）（χ2=7.162，P=0.007），見(jiàn)表5。

表5 兩組總有效率對(duì)比[例（%）]

3 討論

心力衰竭是由多因素參與，以心室重構(gòu)、水鈉潴留、交感神經(jīng)過(guò)度興奮為主要特征的臨床綜合征，也是多數(shù)心血管疾病終末期表現(xiàn)，可對(duì)患者健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[7-8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陽(yáng)虛水泛型心力衰竭屬于“喘證”“水腫”“心悸”等范疇，與心、脾、腎等臟腑虛損存在關(guān)聯(lián)性[9-10]，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，基本病機(jī)為血瘀、脾腎陽(yáng)虛、肺腎氣虛、心陽(yáng)不足[11]，對(duì)其的治療需遵循扶正補(bǔ)虛、祛除實(shí)邪原則，即：通過(guò)調(diào)和氣血陰陽(yáng)，培補(bǔ)心、肺、腎、脾，溫化水濕、瀉肺平喘、和血通絡(luò)，控制患者心力衰竭程度，緩解患者臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[12]。諸多研究報(bào)道，在陽(yáng)虛水泛型心力衰竭常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用穴位貼敷與真武湯合葶藶大棗瀉肺湯，可改善患者心功能指標(biāo)和生活質(zhì)量，優(yōu)化治療效果[13-14]。

分析表1 至表5 得：治療后，治療組BNP、LVEF、NT-proBNP、6MWT、ADL、MLHFQ、中醫(yī)癥候積分、總有效率皆優(yōu)于對(duì)照組，提示治療組療效更好。分析原理：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯中，附子為君藥，具有溫陽(yáng)之功，可助行水化飲，散少陰之真寒；茯苓暖脾滲濕、白術(shù)健脾補(bǔ)氣、生姜助附子溫陽(yáng)祛寒，三者共為臣藥；葶藶子瀉肺利水，大棗健脾調(diào)中，諸藥合用共奏瀉肺平喘、溫陽(yáng)利水之效[15-17]。中藥穴位貼敷則是將中藥與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位融合應(yīng)用的一種特殊中醫(yī)療法，通過(guò)辨證選擇對(duì)應(yīng)藥物，用蜜糖調(diào)制，敷于相應(yīng)穴位，局部刺激穴位，作用于人體經(jīng)絡(luò)，由經(jīng)脈傳入臟腑，起到“平衡陰陽(yáng)、扶正祛邪”的治療作用[18-19]。其中，選擇心俞，可養(yǎng)心安神、調(diào)理氣血；選用膻中穴位貼敷，具有活血通絡(luò)、止咳平喘、寬胸理氣的作用，可緩解患者心動(dòng)過(guò)速、心悸、心慌癥狀[20]；選用腎俞穴位貼敷，可改善心腎不交引起的各種問(wèn)題。故將穴位貼敷與真武湯合葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效控制患者心力衰竭癥狀，提高治療有效性。

綜上所述，陽(yáng)虛水泛型心力衰竭治療中，應(yīng)用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合穴位貼敷可優(yōu)化療效，改善患者心功能指標(biāo)，減輕臨床癥狀，同時(shí)可顯著提高患者生活質(zhì)量和日常生活能力。