楊正協(xié) 陳立燦

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見病，其可導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙等方面的情況，對(duì)患者的生存狀態(tài)造成較大不良影響，是臨床高發(fā)且治療需求較高的一類疾病[1]。臨床中對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療方案較多，其中以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的研究相對(duì)較多，且效果較受肯定，而關(guān)于本類治療的各方面細(xì)節(jié)研究是重點(diǎn)，其中穿刺點(diǎn)的選擇作為穿刺治療過程中的一個(gè)重要方面，但是本方面的研究仍相對(duì)不足，同時(shí)既往多為任意穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺注射即髕骨外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下任意四個(gè)穿刺點(diǎn)中取一個(gè)點(diǎn)，而兩點(diǎn)穿刺在控制穿刺部位方面具有一定優(yōu)勢(shì)[2-3]，但是關(guān)于兩點(diǎn)穿刺的研究極為匱乏，本研究根據(jù)玻璃酸鈉注射液具有高分子量、高濃度、高黏彈性的特點(diǎn)，考慮重力的作用原理，假想外上和/或內(nèi)上的穿刺點(diǎn)注藥，是否更有治療效果。故本研究現(xiàn)探究關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉兩點(diǎn)穿刺對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者生存狀態(tài)及功能恢復(fù)的影響，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月-2021 年6 月在梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨外科門診就診的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行相關(guān)治療；既往下肢骨折史；合并糖尿病及其他慢性?。? 個(gè)月內(nèi)手術(shù)史；妊娠期、哺乳期女性；患有精神疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。所有患者對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉進(jìn)行治療。對(duì)照組于自然屈膝坐位下進(jìn)行穿刺治療，于四個(gè)穿刺點(diǎn)中選取任意點(diǎn)或痛點(diǎn)（圖1A）進(jìn)行玻璃酸鈉（生產(chǎn)廠家：華煕福瑞達(dá)生物醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143093，規(guī)格：2.5 mL/支）進(jìn)行注射，注射量為2.5 mL，1 周注射1 次。觀察組根據(jù)患者癥狀及痛點(diǎn)位置選擇外上和/或內(nèi)上的穿刺點(diǎn)注藥（圖1B）。予患者取伸膝仰臥位，膝關(guān)節(jié)自然伸展，如需外上進(jìn)針，進(jìn)針定位取髕骨的外緣和上緣相交的點(diǎn)為穿刺部位；如需內(nèi)上進(jìn)針，進(jìn)針定位取髕骨的內(nèi)緣和上緣相交的點(diǎn)為穿刺部位，外上和內(nèi)上進(jìn)針點(diǎn)均是將針以頭外側(cè)到尾內(nèi)側(cè)方向成45°角插入髕骨上外側(cè)緣上方1 cm 和外側(cè)1 cm處。注射量為2.5 mL，1 周注射1次，兩組均治療5 次。注射完畢，叮囑患者注意休息，不要長(zhǎng)時(shí)間地活動(dòng)，盡量避免蹲廁、上下樓梯等對(duì)關(guān)節(jié)影響比較大的動(dòng)作。注射后3 d 內(nèi)請(qǐng)勿泡澡，可淋浴，防止感染?？梢蕴稍诖采蠠o負(fù)重地屈伸膝關(guān)節(jié)，加快藥物吸收。

圖1 穿刺部位

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)及比較兩組的疼痛緩解時(shí)間、治療效果的持續(xù)時(shí)間（根據(jù)患者癥狀復(fù)發(fā)后復(fù)診時(shí)間判斷）、治療前后的WOMAC 量表評(píng)分、VAS 評(píng)分及生存質(zhì)量（WHOQOL-BREF 評(píng)分）。（1）WOMAC 量表：本量表為有效評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎情況的有效量表，其包括24 個(gè)條目，分別對(duì)疼痛（5 個(gè)條目）、僵硬（2 個(gè)條目）和關(guān)節(jié)功能（17 個(gè)條目）等三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高表示病情越為嚴(yán)重[4]，將兩組患者分別于治療前及治療后3、6、12 個(gè)月分別評(píng)估一次。（2）VAS 評(píng)分：本標(biāo)準(zhǔn)是有效評(píng)估患者疼痛情況的重要標(biāo)準(zhǔn)，其評(píng)分范圍為0～10分，0 分為無疼痛，10 分為極端疼痛，其中1～3 分、4～6 分及7～10 分分別為輕度、中度及重度疼痛[5]，將兩組患者分別于治療前及治療后3、6、12 個(gè)月分別評(píng)估一次。（3）WHOQOL-BREF 評(píng)分：本量表為有效評(píng)估患者生存質(zhì)量的有效量表，其包括26 個(gè)評(píng)估問題，對(duì)生存質(zhì)量相關(guān)的生理健康、心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系及獨(dú)立能力等四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)維度得分均換算為百分制，分值越高則生存質(zhì)量越好[6]，將兩組患者分別于治療前及治療后3、6、12 個(gè)月分別評(píng)估一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究中的數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以本軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)處理，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)處理。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中男21例，女39 例；年齡43～75歲，平均（56.11±7.79）歲；病程1.0～9.5年，平均（3.71±0.63）年；早期32例，中期28 例。觀察組中男22例，女38 例；年齡43～76歲，平均（56.09±7.59）歲；病程1.1～9.8年，平均（3.75±0.66）年；早期33例，中期27 例。兩組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有均衡性、可比性。

2.2 兩組疼痛緩解時(shí)間及治療效果的持續(xù)時(shí)間比較 觀察組的疼痛緩解時(shí)間短于對(duì)照組，治療效果的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的疼痛緩解時(shí)間及治療效果的持續(xù)時(shí)間比較（±s）

表1 兩組的疼痛緩解時(shí)間及治療效果的持續(xù)時(shí)間比較（±s）

2.3 兩組治療前后的WOMAC 量表評(píng)分比較 治療前，兩組的WOMAC 量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3、6、12 個(gè)月觀察組的WOMAC 量表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后的WOMAC量表評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組治療前后的WOMAC量表評(píng)分比較[分，（±s）]

2.4 兩組治療前后的VAS 評(píng)分比較 治療前，兩組的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3、6、12 個(gè)月觀察組的VAS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后的VAS評(píng)分比較[例（%）]

2.5 兩組治療前后的WHOQOL-BREF 評(píng)分比較治療前，兩組WHOQOL-BREF 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3、6、12 個(gè)月觀察組的WHOQOL-BREF 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后的WHOQOL-BREF評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組治療前后的WHOQOL-BREF評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 （續(xù)）

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床發(fā)病率較高，對(duì)患者造成的不適感突出，功能障礙也相對(duì)明顯，而這也是患者就診的主要原因。臨床中對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療的方式，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的效果較好[7-8]，本類藥物直接作用于病灶，對(duì)膝關(guān)節(jié)起到更為直接的潤(rùn)滑與營(yíng)養(yǎng)作用，有助于疼痛的緩解及功能的改善，因此臨床對(duì)于本類治療方式的認(rèn)可程度較高，相關(guān)的各方面研究也相對(duì)多見[9-10]。其中關(guān)于穿刺部位的研究是相對(duì)少見的研究，既往多采用四點(diǎn)任一點(diǎn)穿刺的方式進(jìn)行治療，而其中以外下穿刺點(diǎn)的應(yīng)用相對(duì)較多[11-12]，與本部位經(jīng)過組織較少，穿刺難度相對(duì)較低等有關(guān)，但也有采用任意點(diǎn)進(jìn)行穿刺的治療研究[13-15]。與此同時(shí)，關(guān)于不同穿刺點(diǎn)的治療效果的研究卻相對(duì)不足，包括對(duì)于疼痛、功能等多方面的改善效果及對(duì)生存質(zhì)量的影響研究不足，因此對(duì)于不同穿刺方式更為細(xì)致全面的研究意義與需求均較高。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉兩點(diǎn)（重力作用）穿刺在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用效果相對(duì)更好，表現(xiàn)為患者的疼痛緩解時(shí)間縮短，治療效果持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)患者治療后的WOMAC 量表評(píng)分、VAS 評(píng)分及WHOQOL-BREF評(píng)分也相對(duì)更好，因此認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉兩點(diǎn)穿刺更為適用于本類患者，其有助于提升療效及改善患者的生存狀態(tài)。分析原因，兩點(diǎn)穿刺的方式從外上和/或內(nèi)上部位進(jìn)行穿刺，對(duì)于藥液的均勻分布有較好的促進(jìn)作用，其利用重力的原理來達(dá)到藥液從上至下緩慢分布于整個(gè)病灶部位的目的[16-17]，同時(shí)玻璃酸鈉具有高分子量、高濃度及高彈性等特點(diǎn)，如任意注射可能導(dǎo)致藥液分布不佳的情況[18-19]，注射點(diǎn)濃度較高，而其他部位則可能出現(xiàn)不均勻的情況，導(dǎo)致效果發(fā)揮不佳，而本研究中的兩點(diǎn)穿刺則選擇高位的穿刺注射點(diǎn)，利用重力來影響藥液的流動(dòng)與分布，因此更有助于藥物的均勻分布與效果發(fā)揮[20-21]，故應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更為突出。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉兩點(diǎn)穿刺對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者生存狀態(tài)及功能恢復(fù)的影響相對(duì)較好，其為更為適用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的治療。