鄭凌方，倪淑華，孫凡敏，張娟美，房祥杰，趙軍

1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261000；2 濟(jì)南市第二人民醫(yī)院眼科；3 臨沂市人民醫(yī)院眼科

白內(nèi)障是一種常見的由晶狀體混濁導(dǎo)致的視覺障礙性眼部疾病，是全球第一位致盲眼病，現(xiàn)階段主要通過各種手術(shù)方法提高和恢復(fù)患者視力，如白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、超聲乳化術(shù)等［1］。然而，手術(shù)也會對眼部產(chǎn)生影響，如引起術(shù)后眼部無菌性炎癥反應(yīng)，影響手術(shù)效果，輕者造成短期視力不佳，重者可能會造成其他眼部并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者視力喪失。因此，對白內(nèi)障術(shù)后眼部炎癥進(jìn)行有效干預(yù)至關(guān)重要。白內(nèi)障圍手術(shù)期，除常規(guī)應(yīng)用抗生素滴眼液外，非甾體抗炎藥（NSAIDs）的局部應(yīng)用也得到越來越多的重視。NSAIDs 可減輕白內(nèi)障術(shù)后非感染性炎癥反應(yīng)［2］。普拉洛芬為常用的傳統(tǒng)NSAIDs 滴眼液，能夠有效緩解術(shù)后炎癥并改善術(shù)后早期視力［3］。新型NSAIDs 滴眼液溴芬酸鈉的安全性和有效性已被證實(shí)［4-5］，但與傳統(tǒng)NSAIDs 相比，溴芬酸鈉是否具有更好的療效尚不明確。本研究應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）及光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查技術(shù)，通過與普拉洛芬滴眼液進(jìn)行對比，觀察白內(nèi)障患者圍手術(shù)期應(yīng)用溴芬酸鈉滴眼液的術(shù)后抗炎效果及視力、黃斑部結(jié)構(gòu)的變化?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組 選擇2021 年10 月—2022年4 月收治的單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者90 例（90 眼），按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（男12 例、女18 例，患眼左眼17 例、右眼13 例）、普拉洛芬組（男13 例、女17 例，患眼左眼13 例、右眼17 例）、溴芬酸鈉組（男11 例、女19 例，患眼左眼15 例、右眼15 例），各30 例（30 眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《眼科學(xué)》中單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡40 ～ 85 歲，性別不限；③晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅲ級，行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；④對本研究所用藥物不存在過敏反應(yīng)及禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾患有眼部其他疾病或有手術(shù)史者；②患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能失代償者，糖尿病患者，自身免疫病患者；③術(shù)前1 個月內(nèi)曾局部或全身使用過糖皮質(zhì)激素、NSAIDs、免疫抑制劑及秋水仙堿等的患者；④術(shù)中出現(xiàn)后囊破裂、玻璃體脫出及虹膜損傷等患者；⑤無法配合完成術(shù)前檢查及隨訪者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。所有患者簽署知情同意書和手術(shù)同意書。三組患者性別、年齡、患眼分布、眼壓、眼軸、角膜內(nèi)皮數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 三組年齡、眼壓、眼軸及角膜內(nèi)皮數(shù)比較（± s）

表1 三組年齡、眼壓、眼軸及角膜內(nèi)皮數(shù)比較（± s）

組別溴芬酸鈉組普拉洛芬組對照組n 30 30 30年齡（歲）64.00 ± 9.76 67.07 ± 9.49 65.20 ± 7.49眼壓（mmHg）15.10 ± 2.94 15.12 ± 2.76 15.22 ± 2.40眼軸（mm）23.44 ± 1.08 23.54 ± 0.85 23.49 ± 1.32角膜內(nèi)皮數(shù)（個/mm2）3 387.96 ± 311.12 3 355.13 ± 207.53 3 396.24 ± 329.78

1.2 給藥方法 所有患者常規(guī)術(shù)前2 d滴用鹽酸左氧氟沙星滴眼液，1 滴/次、4 次/天；術(shù)后滴用鹽酸左氧氟沙星滴眼液（1 滴/次、4 次/天，2 周停藥），妥布霉素地塞米松滴眼液（1 滴/次、4 次/天，1 周后改為2 次/天，2 周停藥），聚乙二醇滴眼液（1 滴/次、4 次/天，4 周停藥）。對照組不加其他藥物；普拉洛芬組術(shù)前2 d 至術(shù)后4 周加用普拉洛芬滴眼液，1 滴/次、4 次/天；溴芬酸鈉組術(shù)前2 d至術(shù)后4周加用溴芬酸鈉滴眼液，1滴/次、2次/天。

1.3 手術(shù)方法 三組患者均接受超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)前1 h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，采用鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉。用3.2 mm 寬雙刃刀在顳上方自角膜緣內(nèi)0.5 mm穿刺進(jìn)前房作透明角膜切口，前房內(nèi)注入玻璃酸鈉，于3：00 位置用穿刺刀作輔助切口，環(huán)形撕囊，直徑5.5 ～ 6.0 mm，水分離、水分層晶狀體皮質(zhì)與核。采用攔截劈核行超聲乳化晶狀體，I/A 注吸前房和囊袋內(nèi)殘余皮質(zhì)。將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)并調(diào)整位置，注吸前房，水密切口。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，無菌敷料包蓋術(shù)眼。對照組、普拉洛芬組、溴芬酸鈉組手術(shù)時間分別為（22.70 ± 4.86）、（23.97 ± 7.34）、（23.13 ± 4.96）min，三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.4 眼部炎癥反應(yīng)評估 分別于術(shù)后1 d、1 周、4 周、12周對眼部炎癥癥狀及體征進(jìn)行觀察評分，包括眼痛、畏光、流淚、異物感、前房炎癥、角膜及眼瞼水腫、角膜后彈力層皺褶、結(jié)膜充血8 個項目，采用5 級評分法對炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度進(jìn)行評價（計0 ～ 4分），8 項得分相加為炎癥綜合評分，評分越高則炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。

1.5 視力檢測 分別于術(shù)前及術(shù)后1周、4周、12周進(jìn)行最佳矯正視力（BCVA）檢查，將其轉(zhuǎn)變成最小分辨角的對數(shù)表達(dá)（logMAR）。

1.6 黃斑部結(jié)構(gòu)指標(biāo)檢測 分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、1 周、4 周、12 周檢測黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度（SFCT）、黃斑中心凹處視網(wǎng)膜厚度（CMT）、黃斑中心凹無灌注區(qū)（FAZ）面積并評估黃斑水腫情況。給予患者復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，使用Zeiss Cirrus HD-OCT5000 行OCT 及OCTA 檢查。選擇HD 21 Line 掃描模式并勾選EDI 模式，在黃斑中心凹水平及垂直切面掃描，掃描質(zhì)量評分不低于7分，用自帶測量尺在黃斑中心凹下的視網(wǎng)膜色素上皮層外界面切線方向至脈絡(luò)膜交界內(nèi)面高反射做一條垂線，記為SFCT；反向延長至黃斑中心凹最低點(diǎn)并記為CMT；再選擇Angiography 3 mm×3 mm 掃描模式進(jìn)行眼底血管掃描，掃描質(zhì)量評分不低于7分，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入FORUM 系統(tǒng)進(jìn)行自動分析并記錄FAZ 面積。重復(fù)測量3次，取平均值。黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：黃斑厚度增加超過30%，圖像上伴有或不伴有低反射囊樣區(qū)均視為黃斑水腫［7］。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計量資料采用重復(fù)測量的方差分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，率的比較采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組眼部炎癥綜合評分比較 各組術(shù)后1、4、12 周眼部炎癥綜合評分均低于術(shù)后1 d 時（P均＜0.05）。普拉洛芬組及溴芬酸鈉組術(shù)后1 周眼部炎癥綜合評分均低于對照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 三組眼部炎癥綜合評分比較（分，xˉ ± s）

2.2 三組視力水平比較 三組術(shù)后1、4、12 周BCVA均優(yōu)于術(shù)前（P均＜0.05）；術(shù)后1周，普拉洛芬組及溴芬酸鈉組BCVA優(yōu)于對照組（P均＜0.05）；術(shù)后4周，溴芬酸鈉組BCVA優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組手術(shù)前后BCVA比較（log MAR，± s）

表3 三組手術(shù)前后BCVA比較（log MAR，± s）

注：與同組術(shù)前相比，#P＜0.05；與同時點(diǎn)對照組相比，*P＜0.05。

組別n BCVA溴芬酸鈉組普拉洛芬組對照組術(shù)后12周0.04 ± 0.07#0.06 ± 0.08#0.07 ± 0.11#30 30 30術(shù)前0.75 ± 0.82 0.62 ± 0.59 0.72 ± 0.76術(shù)后1周0.05 ± 0.06#*0.07 ± 0.07#*0.12 ± 0.10#術(shù)后4周0.04 ± 0.05#*0.06 ± 0.06#0.08 ± 0.08#

2.3 三組黃斑部結(jié)構(gòu)指標(biāo)及黃斑水腫發(fā)生情況比較 三組手術(shù)前后SFCT 和FAZ 面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組術(shù)后4周CMT 高于術(shù)后1 d，普拉洛芬組及溴芬酸鈉組術(shù)后4 周CMT 低于對照組（P均＜0.05）。詳見表4。三組術(shù)后1周均未發(fā)生黃斑水腫，術(shù)后4周溴芬酸鈉組、普拉洛芬組、對照組分別發(fā)生黃斑水腫0、1、3例，術(shù)后12周分別發(fā)生1、2、3例。三組術(shù)后黃斑水腫發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 三組術(shù)后不同時間黃斑部結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較（xˉ ± s）

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，眼科顯微手術(shù)技術(shù)有了質(zhì)的飛躍，但任何手術(shù)均無法避免術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)。在白內(nèi)障手術(shù)中，手術(shù)操作造成的機(jī)械損傷、超聲乳化能量造成的熱損傷、灌注液等造成的化學(xué)損傷、人工晶狀體植入眼內(nèi)產(chǎn)生的異物反應(yīng)及殘存晶狀體上皮的刺激等均會對眼表及眼前段產(chǎn)生影響，引發(fā)一系列免疫反應(yīng)，使炎癥介質(zhì)花生四烯酸釋放增加，經(jīng)環(huán)氧化酶（COX）催化產(chǎn)生強(qiáng)烈致炎物質(zhì)前列腺素（PG）［8］，從而導(dǎo)致術(shù)后眼表微環(huán)境改變，血—房水屏障破壞，眼壓升高，影響視力恢復(fù)。同時，手術(shù)也會使血漿蛋白及炎癥細(xì)胞進(jìn)入眼內(nèi)腔，引起眼內(nèi)環(huán)境波動，損傷血—視網(wǎng)膜屏障，導(dǎo)致眼后段炎癥反應(yīng)，影響黃斑部結(jié)構(gòu)，若黃斑部受累嚴(yán)重，則會導(dǎo)致視力顯著下降。

傳統(tǒng)NSAIDs作用機(jī)制是抑制COX-1、COX-2，阻斷PG合成及釋放，阻止炎癥介質(zhì)對眼部的刺激及損害。新型NSAIDs溴芬酸鈉能夠特異性地與炎癥誘導(dǎo)產(chǎn)生的大量COX-2靶向結(jié)合并抑制其活性［9］，并且借助其特殊結(jié)構(gòu)迅速穿透角膜，持續(xù)作用于虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜各層24 h以上［10］。研究表明，溴芬酸鈉抑制PG生成的效力為普拉洛芬的10.9倍［11］，具有使用便捷、療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，各組術(shù)后炎癥綜合評分逐漸降低，相較于對照組，NSAIDs有助于快速減輕患者術(shù)后早期炎癥反應(yīng)，在術(shù)后1周時效果最顯著，兩種NSAIDs滴眼液作用效果相似。有研究表明，早期視力恢復(fù)與眼前段炎癥反應(yīng)關(guān)系密切［12］。本研究中，各組患者術(shù)后視力均得到顯著提升，對比普拉洛芬組，溴芬酸鈉組能夠在更短時間恢復(fù)并維持視力穩(wěn)定；相較于對照組，溴芬酸鈉組患者術(shù)后視力優(yōu)勢持續(xù)至術(shù)后4周。由此可見，相對于普拉洛芬，溴芬酸鈉在術(shù)后早期抗炎治療中表現(xiàn)更好，對患者早期視力恢復(fù)更有益。

由于OCT、OCTA 檢查的特殊性，晶狀體混濁會對SFCT、CMT及FAZ面積測量結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響［13-14］。GREWING 等［15］報道超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后2 h 黃斑部OCT 檢查無改變。劉盛春等［16］報道白內(nèi)障術(shù)后1 d 黃斑中心亞區(qū)域平均厚度與術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，本研究以術(shù)后1 d的SFCT、CMT 及FAZ 面積作為基線值進(jìn)行研究。本研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障術(shù)后患者SFCT、CMT持續(xù)增加，在術(shù)后4周達(dá)峰，繼而逐漸降低，術(shù)后12周接近術(shù)后1周水平；組間比較發(fā)現(xiàn)，相對于對照組，NSAIDs兩組患者術(shù)后SFCT、CMT的波動更為緩和，但NSAIDs兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)變化與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，NSAIDs能夠減輕黃斑部視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜增厚，上述結(jié)果表明溴芬酸鈉與普拉洛芬的作用相當(dāng)。黃斑水腫發(fā)生情況結(jié)果顯示，使用不同NSAIDs 的兩組患者黃斑水腫發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果相似［17］，但仍需加大樣本量并延長隨訪時間進(jìn)行驗(yàn)證。后續(xù)將進(jìn)一步觀察糖尿病患者于白內(nèi)障圍手術(shù)期應(yīng)用溴芬酸鈉滴眼液對黃斑結(jié)構(gòu)的影響，從而對溴芬酸鈉作用于眼后段的抗炎效果進(jìn)行更深入的研究。

FAZ指黃斑部最中央處形成的一個缺乏視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的區(qū)域，其形態(tài)和大小的改變可能對視功能造成影響。研究表明，糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞及鐮狀細(xì)胞貧血病等視網(wǎng)膜缺血性疾病患者FAZ 面積明顯增加［18-20］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障患者術(shù)后FAZ 面積顯著下降，提出其可能與白內(nèi)障患者視力恢復(fù)有關(guān)［21-22］。另有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AZ面積與黃斑中心凹形態(tài)也存在聯(lián)系［23-24］。本研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障患者術(shù)后FAZ 面積總體呈下降趨勢，但變化并不顯著，與先前研究結(jié)論尚不能完全吻合。分析其原因：①本研究納入的受試者篩選標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，白內(nèi)障病情較輕，其他眼部并發(fā)癥少，對視功能及眼底血管結(jié)構(gòu)影響小，術(shù)后FAZ 面積變化不明顯；②受眼后段炎癥反應(yīng)影響，中心凹結(jié)構(gòu)、CMT、SFCT 等多因素發(fā)生變化，F(xiàn)AZ 面積尚不穩(wěn)定，有待更長時間的隨訪觀察。

綜上所述，對于單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，白內(nèi)障圍手術(shù)期局部應(yīng)用NSAIDs 能夠減輕術(shù)后早期炎癥反應(yīng)，溴芬酸鈉滴眼液有助于抑制術(shù)后黃斑部視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜增厚，不影響FAZ 面積，與普拉洛芬作用相似；相較于普拉洛芬滴眼液，溴芬酸鈉滴眼液使用頻率更少，更有助于患者早期視力恢復(fù)。