王健，舒展，馮斌，鄭冬媛，馮海青，劉向麗，鄭彩霞

唐山市協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北唐山 063000

近年來，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)不斷發(fā)展和進(jìn)步，該技術(shù)憑借其較好的美容效果、術(shù)后創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸推廣應(yīng)用［1-2］。單孔腹腔鏡是臨床應(yīng)用日趨廣泛的微創(chuàng)技術(shù)［3-5］，但是單孔腹腔鏡婦科手術(shù)常規(guī)入路因不能形成類似傳統(tǒng)腹腔鏡的操作三角，需要使用帶有活動關(guān)節(jié)的可曲式器械或末端可曲式的內(nèi)鏡等完成操作，或在牽開鄰近器官時需額外增加一個小切口以置入手術(shù)拉鉤。本研究采用胸科手術(shù)皮膚切口保護(hù)套50/40 及橡膠手套制作了入路系統(tǒng)，在一定程度上解決了上述問題，提供更多操作通道的同時使得手術(shù)成本下降?，F(xiàn)就自制入路系統(tǒng)在單孔腹腔鏡婦科手術(shù)中的應(yīng)用效果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年7 月—2021 年9 月于唐山市協(xié)和醫(yī)院行腹腔鏡婦科手術(shù)的患者100 例進(jìn)入研究，采用自制入路系統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)治療的50 例患者納入觀察組，采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療的50例患者納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能及腹部超聲等檢查無異常，符合腹腔鏡手術(shù)指征；患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除患有精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致認(rèn)知功能異常者，視聽覺或語言功能異常等各種原因?qū)е碌慕涣髡系K患者，免疫系統(tǒng)疾病患者，惡性腫瘤患者，嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者。觀察組年齡24 ～ 67（41.3 ± 5.2）歲，疾病類型為卵巢囊腫（直徑＜8 cm）10例、慢性盆腔痛6例、不孕癥7例、宮外孕9例、子宮肌瘤（直徑4 ～ 6 cm）13例、其他5 例，行卵巢囊腫剔除術(shù)10 例、輸卵管成形術(shù)9 例、輸卵管切除術(shù)8 例、盆腔粘連分解術(shù)6 例、子宮肌瘤剝除術(shù)13例、其他4例。對照組年齡26 ～ 65（40.7 ± 4.8）歲，疾病類型為卵巢囊腫（直徑＜8 cm）9 例、慢性盆腔痛6 例、不孕癥6 例、宮外孕9 例、子宮肌瘤（直徑4 ～ 6 cm）15 例、其他5 例，行卵巢囊腫剔除術(shù)9 例、輸卵管成形術(shù)11 例、輸卵管切除術(shù)8 例、盆腔粘連分解術(shù)4 例、子宮肌瘤剝除術(shù)15 例、其他3 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行全身麻醉，常規(guī)手術(shù)步驟操作。對照組手術(shù)入路：采用4個穿刺點(diǎn)，臍輪上緣氣腹針穿刺，注入CO2形成氣腹，氣腹壓力維持在12 mmHg，11 mm 套管穿刺置入腹腔鏡，于左、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別穿刺進(jìn)5 mm、10 mm 穿刺器，在左下腹恥骨上穿刺，置入1 個5 mm 穿刺器，置入操作鉗。觀察組手術(shù)入路：自臍上緣弧形切開長2 ～ 3 cm 的切口直達(dá)腹腔，將胸科應(yīng)用的皮膚切口保護(hù)套50/40 一頭置入腹腔，另一頭將橡膠手套外翻套住外圈固定，在手套中指尖切一小口置入Tracr，放置腹腔鏡，手套的其余手指可作為器械通道進(jìn)行手術(shù)操作。完成入路操作后根據(jù)卵巢囊腫、慢性盆腔痛、不孕癥、宮外孕、子宮肌瘤等不同病情，常規(guī)進(jìn)行卵巢囊腫剔除術(shù)、輸卵管成形術(shù)、輸卵管切除術(shù)、盆腔粘連分解術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)等，術(shù)后預(yù)防性抗感染治療。

1.3 觀察項(xiàng)目及方法 ①手術(shù)相關(guān)情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、首次下床時間、住院時間、住院費(fèi)用。②疼痛程度：分別于術(shù)后12、24、48、72 h 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛情況，從無痛到嚴(yán)重疼痛計0 ～ 10 分［6］。③炎癥因子水平：分別于術(shù)前及術(shù)后24 h 取患者靜脈血3 mL，2 000 r/min 離心5 min，分離血清，采用ELISA 法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。④應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：采用ELISA 法檢測血清皮質(zhì)醇（Cor）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄腹脹、腹痛、皮下氣腫、高碳酸血癥、切口疝、切口感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑥生活質(zhì)量評分：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）進(jìn)行評估，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、總體感覺，總評分為各個維度得分的平均值［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況及住院時間、住院費(fèi)用比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況及住院時間、住院費(fèi)用比較（± s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況及住院時間、住院費(fèi)用比較（± s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別觀察組對照組住院費(fèi)用（元）2 459.36 ± 458.71*2 692.54 ± 510.68 n 50 50手術(shù)時間（min）53.19 ± 8.20 51.96 ± 7.53術(shù)中出血量（mL）31.48 ± 7.85 33.04 ± 8.33術(shù)后肛門排氣時間（h）21.09 ± 4.16 22.57 ± 5.10首次下床時間（h）23.18 ± 3.92*26.03 ± 4.51住院時間（d）5.91 ± 1.48*7.20 ± 1.95

2.2 兩組術(shù)后VAS比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS比較（± s）

表2 兩組術(shù)后VAS比較（± s）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與同組術(shù)后12 h比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組n VAS 50 50術(shù)后12 h 2.91 ± 0.70 3.05 ± 0.82術(shù)后24 h 2.63 ± 0.61#2.86 ± 0.73術(shù)后48 h 2.49 ± 0.85#2.79 ± 0.76術(shù)后72 h 2.21 ± 0.45*#2.45 ± 0.34#

2.3 兩組血清炎癥因子及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清CRP、IL-6、TNF-α、COR、MDA、SOD水平比較（± s）

表3 兩組手術(shù)前后血清CRP、IL-6、TNF-α、COR、MDA、SOD水平比較（± s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05；與對照組術(shù)后相比，#P＜0.05。

組別觀察組 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 術(shù)前 術(shù)后24 h n CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）TNF-α（ng/mL）COR（μg/L）MDA（nmol/L）SOD（NU/mL）50 5.34 ± 0.49 10.75 ± 1.56*9.87 ± 1.93 13.62 ± 2.04*8.13 ± 1.66 12.94 ± 1.90*208.43 ± 19.81 237.79 ± 22.05*#3.81 ± 0.90 5.74 ± 1.33*#78.90 ± 11.85 73.29 ± 12.71*#50 79.24 ± 13.40 68.20 ± 11.46*5.29 ± 0.63 11.06 ± 1.75*10.03 ± 2.11 13.87 ± 1.82*8.07 ± 1.59 13.36 ± 2.04*205.94 ± 20.10 248.62 ± 24.67*3.78 ± 0.76 6.95 ± 1.18*

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生腹脹2例、腹痛4 例、皮下氣腫0 例、切口感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為14%；對照組發(fā)生腹脹2 例、腹痛3 例、皮下氣腫1 例、切口感染3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為18%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 觀察組WHOQOL-BREF評分中的心理領(lǐng)域、總體感覺評分及總評分均高于對照組（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組WHOQOL-BREF評分比較（分，± s）

表4 兩組WHOQOL-BREF評分比較（分，± s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別觀察組對照組總評分75.41 ± 7.02*71.94 ± 6.63 n 50 50生理領(lǐng)域78.45 ± 6.77 77.03 ± 7.54心理領(lǐng)域81.26 ± 7.40*76.83 ± 6.92環(huán)境領(lǐng)域74.50 ± 6.15 73.96 ± 5.10社會關(guān)系領(lǐng)域69.23 ± 5.19 68.70 ± 6.27總體感覺76.93 ± 6.90*71.22 ± 5.82

3 討論

單孔腹腔鏡手術(shù)是由腹腔鏡手術(shù)發(fā)展而來的，其可避免建立氣腹時盲目穿刺的潛在危險，利用臍部自然孔道做切口，美容效果更好，還可減輕術(shù)后疼痛，有利于患者盡早離床活動，減少住院時間［8-11］。但是單孔腹腔鏡入路系統(tǒng)費(fèi)用較高，而且因手術(shù)通道少，充許插入體內(nèi)操作的器械有限，手術(shù)操作存在一定難度。本研究采用胸科應(yīng)用的皮膚切口保護(hù)套50/40做入路系統(tǒng)，多數(shù)普通腹腔鏡器械均可應(yīng)用，兩把器械可同時在同一操作孔中操作，手術(shù)器械活動空間大，增加操作便利性的同時，也一定程度上降低了經(jīng)濟(jì)成本。

本研究分別觀察了傳統(tǒng)腹腔鏡婦科手術(shù)和自制入路系統(tǒng)單孔腹腔鏡婦科手術(shù)的效果，結(jié)果顯示，觀察組首次下床時間、住院時間均短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組，術(shù)后72 h的VAS低于對照組，表明自制入路系統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)有助于縮短患者術(shù)后下床時間和住院時間，減輕疼痛，利于早期恢復(fù)，同時減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自制入路系統(tǒng)以橡膠手套包裹外套圈，不易發(fā)生過敏反應(yīng)，利用橡膠手套手指做穿刺孔，放置Tracr便于器械進(jìn)出，腹腔內(nèi)氣體不易外漏，對患者的機(jī)體刺激降低并且安全性得到保證，有利于術(shù)后康復(fù)。蘇婷婷等［12］研究顯示，單通道腹腔鏡手術(shù)治療常見婦科良性疾病可減輕損傷和炎癥反應(yīng)，IL-6、CRP、TNF-α水平低于多通道腹腔鏡手術(shù)組。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后24 h血清CRP、IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量較少、患者個體差異及術(shù)后檢測時間差異有關(guān)，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及觀察時間范圍以獲取更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)參考資料。應(yīng)激反應(yīng)是刺激物與個體自身的身心特性交互作用的結(jié)果，Cor、MDA是人體應(yīng)激反應(yīng)的主要指標(biāo)，SOD反映機(jī)體的抗氧化能力［13-15］。本研究中，兩組術(shù)后24 h 血清COR、MDA 水平升高，SOD 水平降低，且觀察組術(shù)后24 h 血清COR、MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，提示自制入路單孔腹腔鏡手術(shù)對患者產(chǎn)生的刺激相對較小，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較對照組減輕。研究表明，單孔腹腔鏡手術(shù)中穿刺對肌肉、神經(jīng)和血管的損傷小，其不僅不增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)更能提高患者的生活質(zhì)量［16］。自制入路系統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)一步體現(xiàn)了上述優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，觀察組的心理領(lǐng)域、總體感覺評分及生活質(zhì)量總評分得到提高，優(yōu)于對照組。對患者來說，通過臍孔這一人體天然孔道閉合后留下的瘢痕實(shí)施手術(shù)，臍部皮膚皺褶可以遮蓋切口，從而達(dá)到無瘢痕手術(shù)的目的，美容效果好。通過入路系統(tǒng)的改進(jìn)，減少了住院費(fèi)用，一定程度上緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，自制入路系統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)能夠更好地服務(wù)于患者。

綜上所述，自制入路系統(tǒng)單孔腹腔鏡用于婦科手術(shù)患者有利于縮短術(shù)后下床時間和住院時間，減輕術(shù)后疼痛，降低住院費(fèi)用，減輕炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量，效果優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。