鄭良杰 楊艷霞

直腸癌的患病人數(shù)在近年來呈現(xiàn)持續(xù)增加的趨勢,這與人們飲食及生活習(xí)慣改變相關(guān)［1,2］。同期放化療為臨床常用的術(shù)前新輔助治療方法,能夠縮小腫瘤病灶,促進手術(shù)效果提升［3］。但是在放療的同時進行化療,會增加放療期間的血液不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,導(dǎo)致患者感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險加大,不僅會影響同期放化療效果,還會導(dǎo)致住院時間延長［4］。另外成人體內(nèi)超過50%的造血活性骨髓多在骨盆、胸腰椎分布,而盆腔腫瘤患者在進行同期放化療后發(fā)現(xiàn),急性血液不良反應(yīng)的發(fā)生同骨盆骨髓、腰骶椎骨髓的V10、V20有關(guān),故臨床認(rèn)為對骨髓接受放療體積進行控制,可起到降低血液不良反應(yīng)發(fā)生率的作用。IMRT同常規(guī)放療相比具有輻射劑量更加準(zhǔn)確的特點,能夠減少周圍正常組織的輻射劑量［5］。臨床中應(yīng)用普通模擬定位CT難以區(qū)分造血活性骨髓,不利于確定骨性骨盆照射劑量。MRI在直腸癌術(shù)前診斷分期、化療反應(yīng)評估中具有明顯優(yōu)勢,且能夠指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇,同時其還可對造血活性骨髓進行識別,故本文就直腸癌患者同期放化療中MRI指導(dǎo)骨髓保護IMRT的效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2021年12月期間樂陵市人民醫(yī)院接收的直腸癌患者60例作為研究對象。其中男36例,女24例；年齡20～71歲,平均年齡(45.55±3.89)歲；病變位置：直腸中段28例,直腸下段32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為直腸癌者,臨床分期為Ⅲ期,病變與肛緣距離＜12 cm；②首次進行放化療者；③卡氏評分≥60分者；④放化療前血常規(guī)、生化指標(biāo)無明顯異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在遠處轉(zhuǎn)移者；②存在臟器功能衰竭者；③存在急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病者；④存在MRI禁忌證或圖像質(zhì)量無法滿足要求者；⑤未完成同期放化療或手術(shù)治療者；⑥合并其他癌癥者；⑦存在放化療禁忌證者。

1.2 方法 MRI指導(dǎo)骨髓保護IMRT的同期放化療：所有患者在同期放化療前1周均接受盆腔MRI掃描,檢查前未進行灌腸等特殊腸道準(zhǔn)備?；颊呷⊙雠P位,T2加權(quán)快速回波序列(T2WI)的重復(fù)時間(TR)、回波時間(TE)、層厚、層間距分別為4500 ms、107.5 ms、6.0 mm、1.0 mm,視野(FOV)、矩陣依次為240 mm× 240 mm、384×224；T1加權(quán)成像序列(T1WI)的TR、TE、層厚、層間距、FOV、矩陣依次為500～600 ms、11.0 ms、6.0 mm、1.0 mm、240 mm×240 mm、320×192；單次激發(fā)平面回波成像(SSEPI)序列的TR、TE、層厚、層間距、FOV、矩陣依次為4500 ms、82.0 ms、6.0 mm、1.0 mm、200 mm×180 mm、140×140。擴散加權(quán)成像(DWI)序列的TR、TE、層厚、層間距、FOV、矩陣依次為11700 ms、86.0 ms、3.0 mm、1.0 mm、160 mm2、256×256,激勵次數(shù)為1次,b值為0、1000 s/mm2。在T1WI中同肌肉信號一致或是略高的區(qū)域則為造血活性骨髓區(qū)域。利用圖像融合軟件融合MRI圖像、模擬定位CT圖像,對造血活性骨髓分布情況進行明確,同時確定IMRT劑量：V5、V10、V20、V30分別＜95%、90%、80%、65%。

IMRT靶區(qū)勾畫：大體腫瘤靶區(qū)(GTV)為直腸原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；臨床腫瘤靶區(qū)(CTV)包括直腸系膜區(qū)、骨盆側(cè)壁、骶前間隙的髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)區(qū),上至L5～S1椎體水平,下至GTV下3 cm或肛門緣；PTV為CTV左右前后各方向外0.5～1.0 cm。按照PTV范圍,勾畫造血活性骨髓層面上下界,即PTV上下方向各外擴2.5 cm。照射劑量為95%PTV 50 Gy,在5周內(nèi)分25次完成。正常組織的限定劑量：膀胱、股骨頭的V50分別＜50%、5%,小腸、結(jié)腸的Dmax均 ＜60 Gy。

所有患者在IMRT治療期間同步應(yīng)用卡培他濱1650 mg/m2,口服,2次/d；注射奧沙利鉑50 mg/m2,1次/周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的同期放化療完成情況、劑量學(xué)參數(shù),記錄同步放化療后60 d內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況,分析血液不良反應(yīng)與造血活性骨髓劑量參數(shù)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；采用Pearson相關(guān)分析進行相關(guān)性分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 同期放化療完成情況 60例患者中有3例(5.00%)因放療不良反應(yīng)或難以耐受停止放療,但化療正常進行。其余57例(95.00%)患者均順利完成同期放化療,放療時間為30～40 d。

2.2 劑量學(xué)參數(shù) 造血活性骨髓V5為(95.80± 3.11)%,骨髓保護IMRT符合正常組織設(shè)定劑量,其中造血活性骨髓V10為(89.80±4.32)%,V20為(80.11± 5.93)%,V30為(63.44±7.80)%,V40為(45.22±9.10)%,造血活性骨髓體積、PTV體積分別為(470.35±157.13)、(1718.66±311.57)cm3。膀胱、股骨頭、小腸、結(jié)腸四個正常組織的V50受量依次為(36.10±10.78)%、(0.45± 0.11)%、(2.68±4.19)%、(9.53±8.01)%。

2.3 同步放化療后60 d內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況 同期放化療后≥2級的血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率為28.33%(17/60),其中白細胞抑制發(fā)生率(13.33%)最高,不同類型血液學(xué)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度分級情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=30.557,P＜0.05)。其他≥2級 的不良反應(yīng)中腹瀉發(fā)生率(38.33%)最高,其次為肛周皮膚炎(28.33%),腹瀉與肛周皮膚炎≥2級的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.350,P=0.245),腹瀉 ≥2級的發(fā)生率高于惡心嘔吐、食欲不振、乏力、肛門區(qū)疼痛≥2級的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.252、17.252、13.141、13.141,P=0.00、0.000、0.000、0.000＜0.05)。見表1。

表1 同步放化療后60 d內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況［n(%)］

2.4 血液不良反應(yīng)與造血活性骨髓劑量參數(shù)的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),造血活性骨髓V5同血小板最低值、白細胞最低值、中性粒細胞最低值均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.880、-0.876、-0.851,P＜0.05)；造血活性骨髓V10同中性粒細胞最低值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.883,P＜0.05)。如造血活性骨髓V5每增加1%,白細胞絕對數(shù)量則減少0.46×109/L,造血活性骨髓V5越高則白細胞抑制發(fā)生率越高。

3 討論

直腸癌是一種發(fā)生率較高的惡性腫瘤,手術(shù)是治療該病的主要手段,術(shù)前精準(zhǔn)的評估以及個體化治療對于提升手術(shù)效果十分重要［6］。直腸癌患者在術(shù)前多采用新輔助治療,同期放化療中,化療可使腫瘤對放射線的敏感性增加,更徹底地消滅腫瘤細胞；化療還可殺滅潛在的腫瘤轉(zhuǎn)移細胞［7］。同期放化療能夠促使患者的癌灶體積縮小,對腫瘤浸潤進行控制,促進臨床分期的下降,不僅有助于術(shù)中切除病灶,還有利于腫瘤局部控制率的提升［8-10］。同期放化療應(yīng)用在低位直腸癌患者術(shù)前,能夠最大程度地達到保肛目的。IMRT為直腸癌術(shù)前放療的常用技術(shù),能夠提升靶區(qū)劑量,對癌細胞的擴散生長進行抑制,且同期放化療在增加療效的同時可減輕毒副作用［11,12］。

以往的同期放化療中,IMRT單次治療時間相對較長,患者體位變化、呼吸運動等因素可能會影響腫瘤靶區(qū)受照劑量,導(dǎo)致直腸周圍正常器官組織的照射劑量過量,進而引起不良反應(yīng)的發(fā)生。血液學(xué)不良反應(yīng)是同期放化療中比較常見的類型,而造血活性骨髓受量會對血液學(xué)不良反應(yīng)的發(fā)生產(chǎn)生一定影響［13］。骨髓內(nèi)的造血干細胞對低劑量射線的敏感度較高,低劑量放療會損傷造血干細胞,引起骨髓抑制,減少外周全血細胞數(shù)量,導(dǎo)致骨髓急慢性改變發(fā)生。用于識別造血活性骨髓的方法包括骨髓淋巴顯像、正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(PET)、MRI等技術(shù),其中骨髓淋巴顯像無法對鄰近骨髓組織進行觀察,不能進行定量分析；PET檢查一方面價格昂貴,另一方面無統(tǒng)一造血活性骨髓攝取值標(biāo)準(zhǔn),因此均有一定的局限性。同時普通模擬CT圖像進行整體骨性骨盆勾畫并對骨髓劑量限定,會導(dǎo)致IMRT實施難度以及周圍正常組織增加,因此需要對造血活性骨髓區(qū)域受量進行嚴(yán)格控制。此次研究中順利完成術(shù)前同期放化療的直腸癌患者比例高,且除造血活性骨髓V5外的骨髓保護IMRT均符合正常組織設(shè)定劑量,同時血液學(xué)不良反應(yīng)≥2級的比例＜30%；血小板、白細胞、中性粒細胞最低值能夠反映細胞是否存在抑制情況,造血活性骨髓V5與上述三類細胞最低值均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.880、-0.876、-0.851,P＜0.05),說明造血活性骨髓受量會直接影響同期放化療血液學(xué)不良反應(yīng)。分析原因在于,MRI技術(shù)中利用多種序列能夠更加直觀地顯示腫瘤病灶和周圍組織的邊界,有助于IMRT中的勾畫,有助于實現(xiàn)準(zhǔn)確放射治療［14-16］。同時MRI檢查能夠直接顯示骨髓顯像情況,且具有無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點［17,18］,在MRI指導(dǎo)下實施骨髓保護IMRT計劃能夠較好地保護直腸癌患者造血活性骨髓,從而能夠在一定程度上減少血液不良反應(yīng)的發(fā)生,還可有效保護周圍正常組織,促進患者預(yù)后改善。

綜上所述,MRI指導(dǎo)下骨髓保護IMRT計劃應(yīng)用在直腸癌患者同期放化療中可提高治療安全性,降低血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度。