婁玉晗 陳卓然 陳玉曼 蘭玲

膽囊良性疾病如膽囊結(jié)石、膽囊息肉和慢性膽囊炎等是膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證之一。但有約5%～40%的患者在術(shù)后數(shù)日至數(shù)年后出現(xiàn)腹痛、腹脹和腹瀉等術(shù)前癥狀的復(fù)發(fā)或持續(xù)存在,甚至出現(xiàn)新發(fā)癥狀［1,2］。臨床上如出現(xiàn)上述情況,多數(shù)醫(yī)生會(huì)診斷為膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomy syndrome,PCS),給予對(duì)癥處理,但療效不一［3］。實(shí)際上,PCS僅為癥狀診斷,非病因診斷,無法解釋患者術(shù)后癥狀反復(fù)的真正原因。術(shù)前診斷不明確、超適應(yīng)證手術(shù)可能是術(shù)后出現(xiàn)癥狀反復(fù)、對(duì)癥治療效果不佳的原因之一。本研究對(duì)診斷膽囊良性疾病但不符合手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證的患者,在行膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)癥狀反復(fù)的原因進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)處理對(duì)策,旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)膽囊良性疾病的正確認(rèn)識(shí)、術(shù)前癥狀可能病因的準(zhǔn)確分析及膽囊切除術(shù)適應(yīng)證的謹(jǐn)慎把握。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017～2022年就診于河南省人民醫(yī)院肝膽外科或消化內(nèi)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲,性別不限；②因膽囊良性疾病已行膽囊切除術(shù)；③不符合膽囊切除術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證；④術(shù)后出現(xiàn)術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)(術(shù)前癥狀在術(shù)后緩解后再次出現(xiàn))/持續(xù)存在(術(shù)前癥狀在術(shù)后無緩解,一直存在),或新發(fā)(術(shù)前癥狀在術(shù)后緩解,又出現(xiàn)術(shù)前沒有的新癥狀)；⑤術(shù)前無明確的膽囊功能減退癥狀,影像學(xué)檢查無膽囊萎縮；⑥術(shù)后無新發(fā)器質(zhì)性疾病。

1.2 膽囊切除術(shù)適應(yīng)證

1.2.1 絕對(duì)適應(yīng)證 ①疼痛無緩解或反復(fù)發(fā)作；②膽 囊壁逐漸增厚≥4 mm或膽囊壁局部增厚疑似膽囊癌；③膽囊結(jié)石逐年增多和增大或膽囊頸部結(jié)石嵌頓,合并膽囊功能減退或障礙；④膽囊壁呈陶瓷樣改變；⑤膽囊息肉≥10 mm［4］。

1.2.2 相對(duì)適應(yīng)證 ①癥狀性膽囊結(jié)石,慢性結(jié)石性膽囊炎,無反復(fù)發(fā)作。②有下列情況的無癥狀膽結(jié)石：膽囊癌與膽囊結(jié)石有密切關(guān)系；糖尿病患者合并膽囊結(jié)石時(shí)；施行其他腹部手術(shù)時(shí),行附帶的膽囊切除術(shù)；兒童膽囊結(jié)石［5］。

1.3 FGIDs診斷標(biāo)準(zhǔn) FGIDs包括功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)、腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)和功能性腹痛,均以羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)［6,7］。

1.4 抑郁/焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn) 分別應(yīng)用患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)和廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder 7-item,GAD-7) 進(jìn)行抑郁和焦慮評(píng)分和分級(jí)［8,9］。

1.5 PCS診斷標(biāo)準(zhǔn) ①膽囊切除術(shù)后原有癥狀未消失；②術(shù)后再次出現(xiàn)術(shù)前癥狀；③出現(xiàn)如腹痛、腹脹、腹瀉等新發(fā)癥狀；④排除引起上述癥狀的其他 原因［10］。

1.6 漏診/誤診判定方法 ①術(shù)前癥狀在術(shù)后復(fù)發(fā)或持續(xù)存在,或出現(xiàn)新發(fā)癥狀；②不符合PCS診斷標(biāo)準(zhǔn)；③術(shù)后因癥狀反復(fù)來就診期間行胃腸鏡檢查協(xié)助診斷；④存在可解釋術(shù)前癥狀的其他疾病,且針對(duì)性治療有效；⑤術(shù)前部分癥狀可用膽囊良性疾病解釋,且這些部分癥狀在術(shù)后持續(xù)或暫時(shí)好轉(zhuǎn),判定為漏診；⑥術(shù)前癥狀不可用膽囊良性疾病解釋,和(或)術(shù)前癥狀在術(shù)后均無好轉(zhuǎn),甚至術(shù)前無癥狀,判定為誤診。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 基本資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者81例,男 34例(42.0%),女47例(58.0%)；年齡32～73歲,平均年齡(56.5±8.7)歲,其中男性平均年齡(56.1±7.8)歲,女性平均年齡(56.7±9.5)歲；術(shù)前病程3(0,324)個(gè)月。手術(shù)醫(yī)院等級(jí)為省級(jí)34例(42.0%)、市級(jí)27例(33.3%)、縣級(jí)20例(24.7%)。見表1。

表1 81例患者的基本資料［n(%)］

2.1.2 膽囊良性疾病分類及不符合手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證的癥狀表現(xiàn) 81例患者中膽囊結(jié)石69例、膽囊息肉(＜10 mm)9例、慢性膽囊炎2例,另有正常膽囊1例。其中膽囊結(jié)石最多,占比85.2%?；颊咝g(shù)前均無膽囊萎縮,無膽囊壁增厚≥4 mm,無膽囊功能明顯減退情況如腹瀉、厭油等,無糖尿病病史。不符合手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證的癥狀表現(xiàn)有5種,包括無癥狀、無腹痛、無右上腹痛、有慢性右上腹痛但無急性發(fā)作、首發(fā)急性右上腹痛。其中慢性右上腹痛無急性發(fā)作最多,占比42.0%(34/81)。見表2。

表2 81例患者的膽囊良性疾病分類及不符合手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證的癥狀表現(xiàn)［n(%)］

2.1.3 術(shù)后癥狀反復(fù)類型 術(shù)后癥狀反復(fù)有復(fù)發(fā)、持續(xù)存在和新發(fā)3種類型。術(shù)后持續(xù)存在患者最多,占48.1% (39/81)。見表3。癥狀復(fù)發(fā)在術(shù)后14.5(2.0,48.0)個(gè)月后出現(xiàn),新發(fā)癥狀在術(shù)后8.0(0.2,48.0)個(gè)月后出現(xiàn)。

表3 81例患者術(shù)后癥狀反復(fù)類型［n(%)］

2.2 術(shù)前漏診/誤診情況

2.2.1 術(shù)前漏診/誤診概況 81例患者中有46例在膽囊切除術(shù)前被漏診/誤診,其中漏診率為19.8% (16/81),誤診率為37.0%(30/81)。術(shù)后癥狀持續(xù)存在患者中92.3%(36/39)在術(shù)前被漏診/誤診,復(fù)發(fā)患者中47.6% (10/21)在術(shù)前被漏診/誤診,新發(fā)患者中未見術(shù)前漏診/ 誤診情況。癥狀復(fù)發(fā)、持續(xù)存在和新發(fā)患者的術(shù)前漏診/誤診率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 不同術(shù)后癥狀反復(fù)類型患者術(shù)前漏診/誤診情況比較［n,n(%)］

2.2.2 術(shù)前漏診/誤診的疾病種類 術(shù)前漏診/誤診最多的疾病為FGIDs,占比71.7%(33/46)。其中FD(伴或不伴IBS)占比52.2%(24/46),為最常見漏診/誤診病種。另有漏診/誤診的疾病包括反流性食管炎和消化性潰瘍,甚至出現(xiàn)5例胃癌和1例食管癌的漏診/誤診。見表5。

表5 46例術(shù)前漏診/誤診患者的疾病種類［n(%)］

2.3 術(shù)前漏診/誤診FGIDs情況

2.3.1 術(shù)前漏診/誤診的FGIDs治療效果 33例術(shù)前漏診/誤診的FGIDs患者術(shù)后根據(jù)FGIDs的分類進(jìn)行診斷,使用針對(duì)性消化藥物對(duì)癥治療,10例有效,有效率為30.3%；23例療效不佳,占比69.7%。

2.3.2 術(shù)前漏診/誤診的FGIDs合并及術(shù)后新發(fā)抑郁/焦慮狀態(tài)情況 33例膽囊切除術(shù)前漏診/誤診的FGIDs患者中,28例術(shù)前合并抑郁/焦慮狀態(tài),占比高達(dá)84.8%,其中單純抑郁狀態(tài)3例,單純焦慮狀態(tài) 10例,抑郁合并焦慮狀態(tài)15例。術(shù)后部分患者聯(lián)合抗抑郁/焦慮藥物治療,抑郁、焦慮狀態(tài)均顯著改善,有效率分別為75.0%(12/16)和69.6%(16/23)。此外,全部81例患者術(shù)后新發(fā)抑郁/焦慮狀態(tài)12例,其中單純抑郁狀態(tài)3例,單純焦慮狀態(tài)5例,抑郁合并焦慮狀態(tài)4例。術(shù)后部分患者聯(lián)合抗抑郁/焦慮藥物治療,抑郁、焦慮狀態(tài)均明顯改善,有效率分別為 66.7%(4/6)和71.4%(5/7)。見表6。

表6 術(shù)前FGIDs合并及術(shù)后新發(fā)抑郁/焦慮狀態(tài)及治療效果

2.4 術(shù)后PCS診斷情況及治療效果

2.4.1 PCS診斷情況及總體治療效果 81例膽囊切除術(shù)后癥狀反復(fù)患者中38例被主管醫(yī)師直接診斷為PCS,未考慮漏診或誤診可能,占比46.9%(38/81)。該38例患者給予促膽汁排泌藥物和消化酶制劑等替代膽囊功能治療,其中術(shù)后新發(fā)癥狀患者的治療有效率為75.0%,復(fù)發(fā)患者的治療有效率為33.3%,持續(xù)存在患者的有效率為28.6%,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。38例患者的治療總有效率為39.5%(15/38),整體療效不佳。見表7。

表7 38例PCS患者的治療效果比較［n(%)］

2.4.2 PCS治療無效的補(bǔ)救診治情況 23例PCS經(jīng)膽囊功能替代治療無效的患者,分別按FGIDs(伴或不伴抑郁/焦慮狀態(tài))、反流性食管炎或消化性潰瘍治療,18例癥狀明顯改善,補(bǔ)救診治的總有效率為78.3%(18/23)。其中不伴抑郁/焦慮狀態(tài)的FGIDs患者,經(jīng)消化對(duì)癥藥物治療有效率為71.4%(5/7)；伴抑郁/焦慮狀態(tài)的FGIDs患者,聯(lián)合抗抑郁/焦慮藥物治療有效率為75.0%(9/12)。見表8。

表8 23例PCS患者治療無效的補(bǔ)救診治情況［n(%)］

3 討論

膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的常用術(shù)式,臨床廣泛普及［11］,但膽囊結(jié)石、膽囊息肉(＜10 mm)和慢性膽囊炎等膽囊良性疾病是否均需手術(shù)處理,目前意見不一［12,13］。但無論膽囊是否必須切除,術(shù)后出現(xiàn)的癥狀反復(fù)問題必須得到重視。受傳統(tǒng)診治方式的影響,多數(shù)醫(yī)師習(xí)慣性認(rèn)為膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)癥狀反復(fù)屬于常見現(xiàn)象,統(tǒng)一診斷為PCS,但利膽、補(bǔ)充消化酶等替代治療效果不一［14］,實(shí)際上,PCS只是癥狀診斷,非病因診斷,無法解釋患者術(shù)后癥狀反復(fù)的真正原因,不應(yīng)草率診斷為 PCS。

本研究顯示,膽囊良性疾病因不符合手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證而行膽囊切除術(shù)后,可出現(xiàn)術(shù)前癥狀的復(fù)發(fā)或持續(xù)存在,甚至新發(fā)癥狀。其中術(shù)前癥狀在術(shù)后持續(xù)存在患者占比達(dá)48.1%,提示近一半患者未從膽囊切除術(shù)中獲益。具體分析原因如下。①膽囊良性疾病易與上消化道其他疾病混淆,導(dǎo)致漏診誤診。膽囊良性疾病的臨床表現(xiàn)與相鄰臟器的疾病表現(xiàn)類似,癥狀重疊,極易誤診及漏診。本研究顯示漏診/誤診率高達(dá)56.8%(46/81),其中誤診率37.0%。最易被漏診/誤診的疾病是FGIDs,占46例漏診/誤診患者的71.7%,其中FD(伴或不伴IBS)占比52.2%。此外,雖術(shù)前漏診/誤診患者中FGIDs最多見,但此類患者術(shù)后使用消化藥物對(duì)癥治療,仍有較高比例患者療效欠佳。發(fā)現(xiàn)術(shù)前FGIDs合并抑郁/焦慮狀態(tài)的患者占84.8%,術(shù)后聯(lián)合抗抑郁焦慮藥物治療后療效確切。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)或持續(xù)存在的患者56%術(shù)前已存在抑郁/焦慮［15］。無器質(zhì)性病變存在的FGIDs易被臨床忽視,而是否合并抑郁/焦慮狀態(tài)更不被重視,極易漏診或誤診,一旦發(fā)現(xiàn)膽囊異常,易被誤認(rèn)為癥狀與膽囊有關(guān),存在膽囊誤切可能。②膽囊疾病相對(duì)易檢查易發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致優(yōu)先診斷。腹部超聲診斷膽囊疾病的準(zhǔn)確性和特異性均較高,因此首選超聲檢查的患者極易發(fā)現(xiàn)膽囊異常［16］。本研究顯示,所有患者均在術(shù)前行腹部超聲檢查,80例患者發(fā)現(xiàn)膽囊正常,最終患者均因存在膽囊疾病類似癥狀,被優(yōu)先診斷為膽囊疾病行膽囊切除術(shù)。但相當(dāng)多的膽囊良性疾病癥狀較輕,甚至無癥狀,我國超聲普查發(fā)現(xiàn)無癥狀性膽囊結(jié)石者占34%［17］,應(yīng)注意鑒別。③膽囊切除術(shù)后如癥狀反復(fù),導(dǎo)致補(bǔ)救困難。膽囊的生理功能非常重要,非消化期膽囊松弛儲(chǔ)存膽汁,消化期進(jìn)食后膽囊收縮,膽汁從膽囊中集中排放參與消化過程［18］。而膽囊切除術(shù)后膽囊完全缺如,失去了膽汁儲(chǔ)存和排放功能,導(dǎo)致膽汁相對(duì)供應(yīng)不足、胰酶活性降低、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)和腸道菌群紊亂等,造成腹脹、腹瀉等癥狀［19］。本研究發(fā)現(xiàn),因術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)、持續(xù)存在或新發(fā)癥狀而就診的患者,46.9%被主管醫(yī)師診斷為PCS,部分患者術(shù)后給予利膽、補(bǔ)充消化酶等膽囊功能替代治療效果不佳,無效率達(dá)60.5%,而分別按FGIDs(伴或不伴抑郁/焦慮狀態(tài))、反流性食管炎或消化性潰瘍治療進(jìn)行針對(duì)性治療,有效率達(dá)78.3%。這種在術(shù)后還需進(jìn)行補(bǔ)救治療,甚至推翻術(shù)前診斷重新診治的情況,造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi),甚至可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的加深和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

基于上述原因,針對(duì)膽囊良性疾病的科學(xué)、客觀處理提出若干建議和診治策略。①建立整合醫(yī)學(xué)觀念,開闊臨床思維,全面問診癥狀,完善必要檢查,綜合分析病情,避免漏診誤診。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在右上腹痛患者占66.7%(54/81),超聲顯示膽囊異常者占98.8%(80/81),作為膽囊疾病的常見癥狀和可靠檢查,這可能是干擾臨床醫(yī)生判斷的重要原因。因此,務(wù)必?cái)[脫思維定勢(shì),并防止被超聲結(jié)果主導(dǎo),重視鑒別診斷,積極尋找真正病因,慎重選擇膽囊切除。②轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式認(rèn)知,完成從“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變,了解FGIDs的表現(xiàn)特征,知曉抑郁/焦慮的影響,重視患者的心理評(píng)估。本研究顯示FGIDs的發(fā)病率、漏診率和誤診率均最高,且伴抑郁/焦慮狀態(tài)的比率高達(dá)84.8%,但術(shù)前均未被識(shí)別,甚至出現(xiàn)正常膽囊被切除的極端個(gè)例。這些患者在術(shù)后經(jīng)重新評(píng)估確診,消化對(duì)癥及抗抑郁焦慮藥物治療,絕大多數(shù)患者療效確切,獲得長期受益。③嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,認(rèn)可保守藥物治療對(duì)部分膽囊良性疾病的治療作用,避免膽囊切除術(shù)操之過急。膽囊良性疾病患者的癥狀,經(jīng)評(píng)估即使判定為膽囊相關(guān),甚至已出現(xiàn)長期慢性右上腹痛和(或)首次急性右上腹痛發(fā)作,但只要未達(dá)到膽囊切除術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證,認(rèn)為患者仍有保守治療機(jī)會(huì),應(yīng)嘗試使用短期抗生素、長期熊去氧膽酸行試驗(yàn)性治療。在保守治療的基礎(chǔ)上,定期復(fù)查,密切隨訪,動(dòng)態(tài)評(píng)估病情發(fā)展和變化情況,必要時(shí)再調(diào)整治療方案。④杜絕不加分析盲目診斷PCS,膽囊切除術(shù)后如出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)或持續(xù)存在,應(yīng)首先排除術(shù)前漏診誤診、手術(shù)適應(yīng)證未嚴(yán)格把握的可能性。務(wù)必重新復(fù)盤術(shù)前發(fā)病過程和術(shù)后恢復(fù)情況,積極尋找膽囊疾病之外可能存在的其他疾病,力爭準(zhǔn)確診斷,最大程度的補(bǔ)救治療,避免再次醫(yī)源性傷害。

總之,膽囊良性疾病易與上消化道其他疾病混淆,尤其是伴抑郁/焦慮狀態(tài)的FGIDs,行膽囊切除術(shù)后多出現(xiàn)癥狀反復(fù)、補(bǔ)救治療困難。因此,對(duì)于膽囊良性疾病,臨床醫(yī)師應(yīng)擴(kuò)展臨床思維,規(guī)范診治流程,在術(shù)前積極尋找真正病因,謹(jǐn)慎把握膽囊切除術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證,術(shù)后如遇癥狀反復(fù),不應(yīng)草率診斷為 PCS,應(yīng)排除術(shù)前漏診/誤診、手術(shù)適應(yīng)證未嚴(yán)格把握等可能性。