楊建華 李雪

化療藥物是治療惡性腫瘤的三大常規(guī)治療之一,化療藥物的使用挽救和延長了無數(shù)腫瘤患者的生命。但隨著化療周期的增加,患者的血管彈性越來越差,滲透性越來越高,不可避免地會發(fā)生化療藥物外滲［1］。嚴重的藥物外滲會造成滲漏部位的紅腫、劇痛及周圍組織變性壞死,嚴重者還必須進行外科清創(chuàng)、植皮手術(shù)等處理措施［2］,給腫瘤患者造成嚴重的傷害。本科室通過多年摸索與實踐,應用VSD聯(lián)合中厚皮片移植術(shù)修復難愈性化療后皮膚缺損創(chuàng)面,取得良好的治療效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2022年1月在本院住院并經(jīng)病理確診為惡性腫瘤的患者10例,所有患者化療前均已簽署知情同意書,均經(jīng)常規(guī)檢查,無禁忌證,療程完整。其中肺癌4例,胃癌2例,乳腺癌 2例,直腸癌1例,食管癌1例；男4例,女6例；年齡21～74歲,平均年齡(45.0±10.1)歲；10例患者均接受≥2次化療；常用化療藥物：順鉑、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、吉西他濱、阿霉素等；化療藥物外滲部位在手背或前臂；滲出后壞死缺損的范圍：(4～5)cm× (6～7)cm。創(chuàng)面外形欠規(guī)則,大小、深淺不一,深達皮下組織及肌肉層,但未累及到關節(jié)面及骨組織。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者均完善術(shù)前常規(guī)的檢查檢驗,積極治療癌性伴隨基礎疾病,糾正低蛋白血癥以及貧血等低營養(yǎng)狀態(tài),為創(chuàng)面愈合提供愈合環(huán)境。術(shù)前創(chuàng)面換藥積極清除創(chuàng)面壞死組織,培養(yǎng)新鮮肉芽組織,行膿性分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；若創(chuàng)面壞死組織較多,感染嚴重者,可先一期行創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù),應用VSD培養(yǎng)良好的受植床,二期再行皮片移植手術(shù)修復創(chuàng)面。

1.2.2 術(shù)中操作 麻醉根據(jù)創(chuàng)面及患者意愿,可選擇局部麻醉(局麻)、臂叢+局麻、全身麻醉。清創(chuàng)：沿創(chuàng)緣旁行“卷地毯式”徹底清創(chuàng),切除周圍瘢痕,清除壞死老化組織,刮除肉芽組織至纖維基底板,保留平實的基底板,盡量避免神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼等重要結(jié)構(gòu)外露,仔細止血,予雙氧水、碘伏、生理鹽水等反復沖洗。取皮：取無菌棉布片粘敷在創(chuàng)面并沿創(chuàng)緣剪除多余布料,保留布片即為與創(chuàng)面形態(tài)、大小完全一致的“創(chuàng)面模片”,此為“大張皮片”的關鍵；若創(chuàng)面面積較小,則按模片在同側(cè)上臂或腹股溝直接切取皮膚,精細剪修剪至中厚皮片,供區(qū)一般可直接拉攏縫合；若創(chuàng)面面積較大,則用滾軸或電動取皮刀在同側(cè)大腿外側(cè)取相應形狀厚中厚皮片,然后在供區(qū)外周或頭皮切取刃厚皮片,修復供皮區(qū),加壓包扎。植皮：取皮完成后將皮片移植到受植創(chuàng)面,使皮片與創(chuàng)面基底凹凸對應,縫線定位后將皮片與四周間斷縫合,使縫合的切口呈M、W形,縫合完成后掌指關節(jié)微屈位、指間關節(jié)伸直位,必要時克氏針外固定。根據(jù)創(chuàng)面大小選擇VSD敷料,并進行適當修剪；VSD敷料與創(chuàng)面周圍正常皮膚縫合；敷料表面貼無菌生物半透膜,連接各引流管后連接負壓源。如果創(chuàng)面滲出物較多且粘稠,可適當予以引流管內(nèi)沖洗。

1.2.3 術(shù)后處理 植皮術(shù)后積極預防感染,加強營養(yǎng)支持治療,促進血液循環(huán),患肢抬高位、制動,預防皮片移位。用石膏或支具固定肢體以防止瘢痕攣縮。術(shù)后9～12 d換藥拆除負壓裝置,查看皮片成活情況。在創(chuàng)面愈合后指導患者適當康復鍛煉,合理使用抗瘢痕藥物,抑制瘢痕生長。

1.3 觀察指標 觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況及修復效果,統(tǒng)計術(shù)后3～6個月的隨訪情況。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重的全身并發(fā)癥,8例患者皮片全部成活,未出現(xiàn)皮片壞死、成活不良等情況,2例患者皮片邊緣色黑、形成水皰,少量壞死,加強換藥后安全愈合,遺留小片瘢痕。術(shù)后隨訪3～6個月,皮片成活良好,質(zhì)地柔軟,肢體活動功能正常,瘢痕增生不明顯,患者滿意。

3 討論

化療藥物外滲造成局部皮膚軟組織損傷的報道在臨床工作中并不少見［3］,盡管在臨床應用過程中十分小心謹慎,但其仍時有發(fā)生。其創(chuàng)傷不僅直接影響患者的治療效果,降低其生活質(zhì)量,給患者帶來痛苦,而且容易引發(fā)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛［4］。避免化療藥物滲漏性皮膚損傷是臨床上一項重要的研究課題。首先積極預防是關鍵步驟［5］,防患于未然。藥物外滲損傷發(fā)生后須及時采取安全有效的措施,如抬高患肢、局部冷熱敷、沖洗療法、藥物治療等,及時封閉、保護局部傷口,避免損傷繼續(xù)進一步加深擴大。但是化療藥物是一把“雙刃劍”,在殺傷腫瘤細胞的同時對正常細胞也有一定的毒副作用,且化療藥物滲漏后使局部腫脹明顯,產(chǎn)生局部的微循環(huán)障礙,使得局部組織進一步壞死［6］,形成“惡性循環(huán)圈”。另外腫瘤患者年齡較大,大多經(jīng)過手術(shù)治療,免疫功能降低,體質(zhì)較弱,組織再生能力及抗感染能力下降,任何局部的傷口都易感染、且壞死組織脫落極慢［7］,所以為化療后皮膚壞死的患者選擇、制定一種行之有效的治療方案尤為重要。眾所周知,應用皮瓣修復手術(shù)效果良好,但皮瓣成活對患者的全身條件及局部創(chuàng)面要求較高,對供瓣區(qū)傷害較大。腫瘤化療后的患者治療依從性差,不能耐受長時間手術(shù)；經(jīng)過多次化療后血管彈性及血供較差,并且抗感染能力低,皮瓣移植壞死的風險較大［8］。患者及家屬一般對風險、創(chuàng)傷較大的手術(shù)存在顧慮,不愿意再冒風險,總是想以“最小的創(chuàng)傷解決問題”,因此選擇應用厚中厚皮片移植+VSD修復化療后壞死創(chuàng)面［9］。厚中厚皮片接近全厚皮,包含真皮乳頭層及網(wǎng)狀層組織,內(nèi)富含真皮內(nèi)彈性纖維、毛細血管等結(jié)構(gòu),成活后耐磨性、彈性、質(zhì)地、色澤均較好,后期攣縮較輕,功能及外形近似全厚皮移植效果［10］。VSD已在臨床上廣泛應用,是一種新興的皮膚創(chuàng)面修復方法,其可以使創(chuàng)面形成一個密閉、清潔、濕潤、微缺氧的環(huán)境,促進肉芽組織的生長,減輕局部炎癥反應,可以為皮片移植提供良好受植條件［11,12］。同時可以避免患者長期換藥的痛苦,縮短患者住院時間,減輕患者經(jīng)濟負擔,有利于患者康復。

VSD在植皮創(chuàng)面應用中的優(yōu)勢：①對植皮區(qū)均勻加壓、固定,不隨術(shù)后組織腫脹程度而改變,既可防止皮片滑動移位,又可防止皮片下積液［13］。同時可使皮片與基底完全貼合,VSD連接負壓后自行壓迫收緊包扎,對于植皮起到良好的固定作用,有效避免了傳統(tǒng)打包法植皮的部分不良反應發(fā)生,明顯節(jié)省了化療患者的手術(shù)時間［14-16］；②持續(xù)負壓吸引能及時將皮片下創(chuàng)面的分泌物清除,能有效阻止外界細菌進入術(shù)區(qū),同時又可使術(shù)區(qū)水蒸氣及創(chuàng)面內(nèi)壞死組織分解產(chǎn)生的腐敗氣體透出膜外,從而保持術(shù)區(qū)清潔干燥,為皮片的成活提供相對潔凈的環(huán)境［17,18］；③負壓吸引可以明顯增加基底血流,加快增生期膠原的出現(xiàn)及修復期纖維的合成,減少局部炎性介質(zhì)的堆積,明顯減輕炎癥介質(zhì)刺激疼痛［19］,促進淋巴細胞浸潤的消退,可明顯加快創(chuàng)面修復進程［20］。

在化療患者植皮手術(shù)中的體會：①手術(shù)方式選擇：患者及其家屬的意愿最為重要,其一般要求“用最簡單有效的方法解決問題”,但同時又要求快速,“速戰(zhàn)速決”,因為患者的重點在腫瘤治療上,所以綜合考慮選擇“最有效、最快捷,創(chuàng)傷相對較小”的植皮手術(shù)治療；②手術(shù)時機選擇：積極換藥處理創(chuàng)面,培養(yǎng)肉芽組織,待創(chuàng)面為新鮮肉芽組織狀態(tài)時為良好的手術(shù)時機。在創(chuàng)面感染時行手術(shù)修復治療,易導致手術(shù)失敗,后期面臨再次手術(shù)或長期換藥,可能產(chǎn)生一系列的醫(yī)療隱患；③術(shù)中徹底清創(chuàng),仔細止血,刮除肉芽組織及創(chuàng)面周圍瘢痕,僅保留纖維板作為皮片移植床,基底應盡量平整,避免凹凸不平［21］；④面積較大的創(chuàng)面可將數(shù)張皮片拼接為大張皮片移植,縫合時應使皮片與創(chuàng)面邊緣貼合、固定即可,不必過度密集縫合?？珀P節(jié)創(chuàng)面應在術(shù)后應用石膏或支具外固定于伸直位,避免皮片移動及抗攣縮；⑤術(shù)后VSD壓力適中、固定牢靠,有報道稱,在25 kPa的負壓下VSD敷料下創(chuàng)面細菌最少［22］。所以術(shù)后負壓均維持在20～40 kPa,視指端血運及海綿干癟收緊情況在此范圍內(nèi)適當調(diào)節(jié)壓力大小［23］。術(shù)后9～12 d可換藥打開負壓,觀察皮片存活情況,是否存在感染、皮下積血等影響皮片存活的因素；術(shù)后3周根據(jù)皮片情況適當加強肢體功能康復。

綜上所述,VSD聯(lián)合中厚皮移植術(shù)是修復難愈性化療后皮膚缺損創(chuàng)面的首選方法,其手術(shù)簡單、術(shù)后成活率高,患者及家屬易于接受,值得臨床推廣,尤其適合基層醫(yī)院開展。

4 附病例報告

病例1：患者,女,66歲,因“小細胞肺癌、右手背化療后皮膚壞死”入院,入院前在外院行“依托泊苷+順鉑(EP)化療方案”后出現(xiàn)右手背部大量的皮膚軟組織壞死伴肌腱外露,并在外院行清創(chuàng)換藥、清創(chuàng)負壓吸引術(shù)等治療,既往有甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、陳舊性腦梗死等病史。查體：右手手背部可見大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面,形狀不規(guī)則,深達深筋膜,可見有伸指肌腱外露,肉芽生長水腫、老化,較多灰白色壞死組織。入院后一期創(chuàng)面清創(chuàng),再次二期清創(chuàng),切除創(chuàng)面肉芽纖維板層,行VSD+皮片游離移植修復術(shù)。術(shù)后9 d打開VSD裝置,皮片成活良好,術(shù)后3個月復查見皮片質(zhì)地柔軟,創(chuàng)周瘢痕不明顯。見圖1。

圖1 病例1

病例2：患者,女,54歲,因“右手背化療后皮膚軟組織壞死缺損1月余”入院,既往在外院因“乳腺癌”術(shù)后化療(具體不詳),出現(xiàn)右手背部大面積皮膚軟組織壞死。入院后多次行局部清創(chuàng)+VSD治療。住院期間多次建議患者行植皮手術(shù)治療,因?qū)κ中g(shù)仍有顧慮拒絕手術(shù)治療。在多次長時間清創(chuàng)換藥后大部分創(chuàng)面已愈合封閉,最后在局麻下行厚中厚皮片游離移植+VSD吸引術(shù),術(shù)中取同側(cè)上臂厚中厚皮片覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后皮片完全成活,術(shù)后2周拆線出院。出院后 2個月復查結(jié)果見圖2。

圖2 病例2