王瓊華，尹 利，陽雪蓮，龐 剛

（1.重慶大學附屬江津醫(yī)院，重慶 402260；2.重慶醫(yī)科大學，重慶 400016）

老年人由于行動不便和骨質疏松的影響，髖部骨折成為其常見的創(chuàng)傷性疾?。?］。老年患者常合并多種合并癥，加上骨折部位的劇烈疼痛產生各種應激反應，影響心血管系統、凝血系統及免疫系統，并產生各種炎性反應等，圍術期管理稍有不當，將顯著升高圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［2］。髂筋膜間隙阻滯（FICB）是一種簡單易操作且安全有效的下肢外周神經阻滯方法，可阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經，同時超聲引導可提高神經阻滯的精準性，減少神經損傷、血管內注射和周邊鄰近組織損傷的風險［3-4］。本研究中探討了術前持續(xù)髂筋膜間隙阻滯用于老年髖部骨折患者的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級；年齡60～90 歲；體質量指數18.0～25.0 kg/m2；能正確理解疼痛數字評分（NRS）的內容。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：合并其他嚴重創(chuàng)傷；嚴重心肺疾病及肝腎功能障礙；慢性疼痛及長期服用鎮(zhèn)痛藥物；對相關麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物過敏；外周神經病變和局部皮膚破損感染；合并精神和神經系統疾??；嚴重的聽覺或視覺障礙及無法語言交流，不能理解和準確填寫評估表；干預前已使用鎮(zhèn)痛藥物；拒絕參加試驗。

病例選擇與分組：選取重慶大學附屬江津醫(yī)院2019年3 月至2020 年10 月收治的擬手術髖部骨折患者169例，排除因試驗觀察期內進入手術的49例患者，最終納入120例，均為急診入院體格檢查后初步診斷且擬行術前鎮(zhèn)痛。其中男58 例，女62 例，隨機分為單次髂筋膜間隙阻滯（S組），持續(xù)髂筋膜間隙阻滯（C組）和常規(guī)髂筋膜間隙阻滯組（T 組），各40 例。3 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。采取單盲對照研究法，進行FICB及術后疼痛評估隨訪的為不同醫(yī)師?；颊叩纳窠涀铚墒苓^培訓的同一麻醉醫(yī)師執(zhí)行，統計學結果均由同一單盲研究人員評估。

表1 3組患者一般資料比較（n=40）Tab.1 Comparison of the patients＇ general data among the three groups（n=40）

1.2 方法

C 組和S 組患者擬行FICB，操作前開放外周靜脈，吸氧，監(jiān)測血壓、血氧飽和度等生命體征及心電圖，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用腹股溝韌帶上穿刺方法，采用平面內技術從患者髂棘側向內進針或采用平面外技術進針，當針尖位于髂筋膜間隙時，推注氯化鈉注射液，確定針尖位置正確即注入0.25%～0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg）30 mL，注藥過程中回抽以判斷是否注入血管，以防局部麻醉（簡稱局麻）藥品中毒，并記錄各項體征。給藥過程中如患者出現頭暈、耳鳴、心悸等不適，立即停止給藥，觀察生命體征變化，必要時靜脈給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格為每支2 mL∶10 mg）1～2 mg，根據病情變化做好應急處理預案。癥狀嚴重需予呼吸支持者或血流動力學不穩(wěn)定者需退出本研究。C 組注藥后置入持續(xù)神經阻滯導管，置管深度距皮膚約5～8 cm，經皮下隧道從遠離穿刺點處穿出，3M 敷貼固定導管。C組和S組患者行FICB 后均觀察1 h，確認阻滯有效且無嚴重不良反應后納入本研究。C 組行患者自控外周神經鎮(zhèn)痛（PCNA），用藥為0.1 %鹽酸羅哌卡因注射液加鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格為2 mL∶0.2 mg）0.5 μg / kg，總量200 mL，脈沖式給藥5～6 mL/h，追加鎖定劑量5 mL/h。T 組即在入院后口服鹽酸曲馬多緩釋片（萌蒂＜中國＞制藥有限公司，國藥準字H19980214，規(guī)格為每片100 mg）50 mg，每日2 次，當NRS ＞4 分時追加1 次藥物，如出現惡心嘔吐則靜脈注射鹽酸格拉司瓊注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20093416，規(guī)格為每支3 mL∶3 mg）3 mg［5］。

1.3 觀察指標

鎮(zhèn)痛效果：采用NRS 評估行FICB 前（T0）及行FICB后0.5 h（T1）、1 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、36 h（T6）、48 h（T7）靜息痛和運動痛程度（記0～10 分，0 分為無痛，10分為難以忍受的劇痛）。

相關檢查：檢測3組患者入院時（T0＇）及入院后12 h（T1＇）、24 h（T2＇）、48 h（T3＇）血清白細胞介素6（IL-6）和C 反應蛋白（CRP）水平，檢測患者T0，T2，T3時D- 二聚體（D-D）水平，如WELLS 評分≥2 分則行雙下肢超聲檢查確定有無血栓。記錄患者鎮(zhèn)痛滿意度評分（百分制，100分為最滿意）。

安全性：觀察患者有無神經阻滯穿刺部位血腫、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥及惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等癥狀。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2 至表4。3 組患者均未發(fā)生神經損傷、局麻藥物中毒、呼吸抑制等并發(fā)癥。

表2 3組患者不同時點靜息和運動NRS評分比較（±s，分，n=40）Tab.2 Comparison of NRS scores among the three groups at different time points（±s，point，n=40）

表2 3組患者不同時點靜息和運動NRS評分比較（±s，分，n=40）Tab.2 Comparison of NRS scores among the three groups at different time points（±s，point，n=40）

注：與T組比較，#P ＜0.05，表3、表4同；與S組比較，*P ＜0.05。Note：Compared with those in group T，#P ＜0.05（for Tab.2-4）；Compared with those in group S，*P ＜0.05.

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7運動6.2±1.1 5.8±1.3 6.1±1.2靜息5.0±1.0 4.8±1.2 5.2±0.9靜息3.0±0.8#2.7±1.1#3.4±0.9靜息3.8±1.1 2.1±0.9#*3.6±0.8運動3.8±0.9#3.7±1.2#4.5±1.1靜息2.0±1.2#2.1±0.7#3.2±0.8運動2.7±1.1#2.8±0.9#4.0±0.9靜息2.2±1.1#2.3±1.0#3.4±1.0運動2.8±1.0#2.7±1.1#3.9±1.2靜息2.4±0.9#1.9±1.2#*3.1±0.9運動2.7±1.2#2.9±0.9#3.8±1.0靜息3.2±1.0 2.0±0.9#*3.2±0.9運動3.7±1.1 2.6±1.0#*4.2±0.8靜息3.5±1.2 2.2±0.8#*4.0±1.0運動3.9±0.9 2.8±0.9#*4.5±1.0 S組C組T組運動4.8±0.8 2.7±1.1#*4.4±0.9

表3 3組患者不同時點IL-6和CRP水平比較（±s，n=40）Tab.3 Comparison of IL-6 and CRP levels among the three groups at different time points（±s，n=40）

表3 3組患者不同時點IL-6和CRP水平比較（±s，n=40）Tab.3 Comparison of IL-6 and CRP levels among the three groups at different time points（±s，n=40）

注：與本組T0＇時比較，aP ＜0.05；與本組T1＇時比較，△P ＜0.05。Note：Compared with those at T0＇，aP ＜0.05；Compared with those at T1＇，△P ＜0.05.

組別S組C組T組IL-6（pg/mL）CRP（mg/L）T0＇13.5±2.1 15.0±1.8 14.7±1.9 T1＇T2＇T3＇T1＇T2＇T3＇15.1±1.8a 13.0±1.5a 19.7±1.6 20.3±1.4#a 22.1±2.7#a 30.1±2.0a 12.3±1.7△a 11.2±2.1△a 20.3±1.8 15.1±1.4△a 14.6±1.6△a 19.8±1.7 T0＇4.2±1.1 4.5±1.0 4.3±0.9 12.5±1.5#a 13.1±1.4#a 18.5±1.6a 13.4±1.6a 12.7±1.5a 19.3±1.7

表4 3組患者不良反應發(fā)生情況及鎮(zhèn)疼滿意度比較（n=40）Tab.4 Comparison of the incidence of adverse drug reactions and the patients＇ satisfaction with pain relief among the three groups（n=40）

3 討論

髖部骨折會導致劇烈的疼痛，從而刺激人體產生一系列應激反應，使體內大量分泌兒茶酚胺，激發(fā)全身應激反應，促使炎性細胞因子水平升高而導致機體神經系統痛覺過敏［6-7］。髖部骨折多見于老年患者，其常伴有高血壓、糖尿病及心肺等臟器的各種基礎疾病，且多個系統生理功能和儲備能力下降，對傷害性刺激的承受能力較弱，嚴重創(chuàng)傷應激反應則可能誘發(fā)心血管反應，加重基礎疾病，增加圍術期風險，影響患者整體預后［8-9］。應激反應還可能激活凝血系統，影響內源性、外源性凝血系統，且骨折后活動度減小，下肢深靜脈血栓形成風險增加，有效的鎮(zhèn)痛可減輕患者活動時的疼痛，增加患者活動度，從而減少血栓形成［10］。采用髂筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛方法可通過對交感神經的阻滯作用，使阻滯區(qū)域內的血管擴張，加快血液流速，組織間液轉移至血管稀釋血液，同時局麻藥物也有降解纖維蛋白原及凝血酶抑制作用，有效抑制機體凝血功能，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率［11-12］。本研究中考慮術前依據指南要求爭取在48 h內實施手術，導致術前觀察時間較短，未到血栓發(fā)生的最高峰，且圍術期各時間段臨床管床醫(yī)師和護理人員對預防血栓的重視程度增加，采取各種措施積極預防，從而導致3組患者的血栓形成率整體較低且差異不明顯，后期將重點研究持續(xù)髂筋膜阻滯對圍術期深靜脈血栓形成的影響，進一步探討其對術后血栓形成有無影響。

髖部骨折患者對傷害性刺激的承受能力較弱，因此，應盡量在機體創(chuàng)傷前給予鎮(zhèn)痛，以減少或消除創(chuàng)傷所致疼痛對全身的影響。預防性鎮(zhèn)痛可通過阻止中樞和外周神經痛覺過敏，抑制體內促炎因子合成和釋放，能較好地改善術后炎性反應，從而有效減輕術后疼痛［13-14］。IL-6 能使B 細胞前體產生抗體，從而誘導機體細胞發(fā)生炎性反應，可促進前列腺E2分泌介導炎性反應，增加疼痛程度，同時，疼痛也會加劇IL - 6 的分泌，兩者之間存在一定的協同效應［15］。CRP 水平在細菌感染、炎癥損傷和急性創(chuàng)傷時急劇升高，髖部骨折患者CRP 呈高水平是1 年死亡率的獨立危險因素，CRP 水平有助于判斷老年髖部骨折的病情，決定治療方案，作為髖部骨折患者預后評估的有力指標［16］。3組患者入院后12 h的IL-6和CRP水平與入院時相比均有不同程度升高，表明神經阻滯鎮(zhèn)痛和口服藥物鎮(zhèn)痛均不能完全阻止炎性介質的釋放；同時觀察到S 組和C 組患者阻滯后炎性介質水平升幅更小，且IL-6更快趨于入院時水平，神經阻滯對炎性反應的抑制效果優(yōu)于口服鎮(zhèn)痛，其原因與神經阻滯可在一定程度上抑制前列腺素合成和神經末梢痛覺傳導，進而減輕炎性反應。

本研究結果顯示，術前給予FICB 鎮(zhèn)痛可一定程度上緩解患者創(chuàng)傷后的疼痛，無論是單次阻滯還是持續(xù)神經阻滯，均能降低靜息痛和NRS 評分，并發(fā)現單次阻滯能持續(xù)減輕疼痛約12 h，與以往研究中的6～9 h 相比有一定延長，考慮與加入了高選擇性α2受體激動劑右美托咪定相關［17］，該藥具有催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎和抗交感的作用，與局麻藥物聯用可增加鎮(zhèn)痛的效果和延長鎮(zhèn)痛時間，且未出現明顯的低血壓和心動過緩，持續(xù)神經阻滯給予患者更穩(wěn)定和持續(xù)的鎮(zhèn)痛，與其他兩組相比，患者總的鎮(zhèn)痛評分較低，鎮(zhèn)痛滿意度較高。而T組患者鎮(zhèn)痛評分比S組和C組高，且惡心嘔吐和嗜睡發(fā)生率較高，考慮神經阻滯鎮(zhèn)痛對全身影響較小，而口服鎮(zhèn)痛藥會增加胃腸道不良反應的風險。

綜上所述，FICB 中持續(xù)和單次神經阻滯均可降低靜息和運動NRS 評分，持續(xù)FICB 可維持更長時間，且與口服鎮(zhèn)痛藥相比惡心嘔吐的風險降低，并降低了IL-6 和CRP 的升幅，減少了炎性介質對患者的總體影響，有效減輕了應激反應，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了舒適度，有利于其快速康復。