葛軒云，張苗苗，黃炳銀，李杜娟

混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌(combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma, cHCC-CCA)是在同一腫瘤中同時(shí)具有肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞分化特征的原發(fā)性肝癌(primary liver cancer, PLC)，其發(fā)病率占PLC的0.4%～14.2%[1-2]。cHCC-CCA可發(fā)生于肝硬化或非肝硬化背景中，預(yù)后介于肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)與肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)之間[2-3]，治療首選手術(shù)完整切除。cHCC-CCA組織學(xué)形態(tài)除有HCC與ICC成分，還存在形態(tài)學(xué)介于兩者之間的中間表型，其無特殊免疫表型，病理診斷具有挑戰(zhàn)性。本文現(xiàn)就cHCC-CCA的術(shù)語更新及相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述，旨在提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)水平。

1 cHCC-CCA概念的提出及更新

1903年，Wells[4]首次報(bào)道并描述了cHCC-CCA，提出肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞共同的胚胎學(xué)細(xì)胞為其起源。1949年Allen等[5]將已發(fā)表的同時(shí)具有肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞表型的癌分為三種類型：(1)HCC與ICC兩種腫瘤分界清楚，各自獨(dú)立生長；(2)HCC與ICC在生長過程中融合；(3)來自同一起源的腫瘤同時(shí)具有HCC與ICC特點(diǎn)。1985年Goodman等[6]通過檢測(cè)24例具有肝細(xì)胞與膽管上皮分化的腫瘤進(jìn)行組織學(xué)分析，再次提出分型：(1)碰撞型腫瘤，HCC和ICC腫瘤成分相鄰，隨著生長不斷增大而碰撞融合；(2)移行型腫瘤，同一腫瘤內(nèi)HCC和ICC兩種成分同時(shí)存在，彼此混合，并可見移行過渡；(3)纖維板層型腫瘤，腫瘤的肝細(xì)胞成分類似于纖維板層狀HCC，但伴黏液分泌的假腺樣結(jié)構(gòu)。WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤分類將cHCC-CCA分為經(jīng)典亞型與具有干細(xì)胞特征的亞型(表1)，提高了對(duì)cHCC-CCA的識(shí)別，而在隨后的實(shí)踐中逐步發(fā)現(xiàn)表達(dá)干細(xì)胞標(biāo)記的PLC并非只有cHCC-CCA，HCC與ICC均可表達(dá)。2018年由肝臟病理學(xué)家、放射科醫(yī)師、外科醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同商討形成的共識(shí)推薦，將cHCC-CCA的診斷術(shù)語中不同組織成分及比例分別列出，如cHCC-CCA、混合型肝細(xì)胞癌-細(xì)膽管癌(combined hepatocellular carcinoma and cholangiolocarcinoma, cHCC-CLC)、混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌-細(xì)膽管癌(combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma with cholangiolocarcinoma, cHCC-CCA-CLC)、混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌-中間細(xì)胞癌(combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma with intermediate cell carcinoma, cHCC-CCA-INT)等，如觀察到干/祖細(xì)胞特征時(shí)，可在診斷中指出“存在干/祖細(xì)胞特征”。WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)不再強(qiáng)調(diào)干細(xì)胞的亞型，將cHCC-CCA定義為同一腫瘤中具有明確的肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞分化的PLC。cHCC-CCA的病理診斷以組織形態(tài)學(xué)為主要標(biāo)準(zhǔn)，免疫組化為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。

2 細(xì)胞起源

cHCC-CCA的細(xì)胞起源尚不明確，有研究表明其可能為肝臟干/祖細(xì)胞(hepatic progenitor cells, HPC)或成熟肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞起源。

2.1 HPC起源HPC生理情況下是位于肝臟Hering管的雙能干/祖細(xì)胞，也稱為卵圓細(xì)胞，屬于成體干細(xì)胞，可以分化為成熟的肝臟細(xì)胞與膽管細(xì)胞，維持組織更新與損傷狀態(tài)下的組織修復(fù)[9-10]。許多研究表明cHCC-CCA高表達(dá)HPC標(biāo)記，如CD117、EpCAM、Nestin、CD56等[11-14]。研究顯示經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞(transarterial chemoembolization, TACE)治療導(dǎo)致的低氧環(huán)境增加HCC干細(xì)胞標(biāo)記及纖維間質(zhì)的表達(dá)，同時(shí)經(jīng)TACE治療后的HCC發(fā)生cHCC-CCA的頻率增加[15-16]?？傊?，HPC在cHCC-CCA中發(fā)揮重要作用，并為其可能是起源細(xì)胞提供了線索(圖1)。

表1 WHO(2010 vs 2019)混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌的不同分類及描述

圖1 混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌的細(xì)胞起源

2.2 成熟肝細(xì)胞起源成熟肝細(xì)胞具有易塑性，可轉(zhuǎn)分化為膽管上皮細(xì)胞并進(jìn)一步發(fā)展為ICC[17](圖1)。另外，p53通過sp1/3轉(zhuǎn)錄因子依賴方式對(duì)Nestin的轉(zhuǎn)錄抑制，限制肝癌細(xì)胞的可塑性與腫瘤發(fā)生，而TP53基因失活促進(jìn)成熟肝細(xì)胞去分化為Nestin陽性的祖細(xì)胞樣細(xì)胞獲得譜系突變后產(chǎn)生PLC[18]。Nancy等[19]研究表明，cHCC-CCA的HCC樣區(qū)域與ICC樣區(qū)域均存在TERT、TP53、細(xì)胞周期蛋白等分子改變，這與HCC的分子改變相同。Akihiro等[20]在具有膽管表型的PLC中進(jìn)行全基因組測(cè)序分析，結(jié)果顯示慢性肝炎背景下的腫瘤類型基因組取代模式有60個(gè)與HCC重疊，而在肝炎陰性的腫瘤背景中與HCC不同。Xue等[13]對(duì)cHCC-CCA的分類根據(jù)Allen和Lisa分型進(jìn)行研究，結(jié)果顯示HCC樣區(qū)域與ICC樣區(qū)域擁有相似基因表達(dá)譜，且存在更多的異生物質(zhì)代謝與膽汁酸代謝通路，這與HCC更相似。成熟肝細(xì)胞的易塑性為cHCC-CCA起源提供理論基礎(chǔ)，并在臨床研究中進(jìn)一步得到證實(shí)。

2.3 膽管細(xì)胞起源目前，膽管細(xì)胞起源的cHCC-CCA研究較少，且缺乏基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)作為支持，盡管Cazals-Hatem等[21]研究表明cHCC-CCA可能在遺傳學(xué)上更接近于膽管癌，但由于病例數(shù)較少仍存在爭議(圖1)。

3 臨床特點(diǎn)

近年cHCC-CCA的發(fā)病率逐年增加，其臨床癥狀不典型，通常伴腹部疼痛、納差、黃疸、發(fā)熱等癥狀。根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫對(duì)2000～2014年cHCC-CCA病例的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率增加3.84%，中位年齡62.6歲，以男性和白種人居多。cHCC-CCA的1、5年生存率分別為41.9%、17.7%，中位生存期為8個(gè)月[22-23]。cHCC-CCA無獨(dú)特的影像學(xué)特點(diǎn)，與HCC或ICC相似或介于兩者之間，治療主要參照HCC，有手術(shù)切除、肝移植術(shù)、TACE、放療、免疫調(diào)節(jié)治療、聯(lián)合治療、系統(tǒng)治療等。目前，手術(shù)完整切除仍然是治療首選。臨床研究顯示，cHCC-CCA的手術(shù)切除預(yù)后比HCC差，與ICC相似或更差[24]；肝移植術(shù)與手術(shù)切除效果相似，早期肝移植可使患者獲益[25]。由于cHCC-CCA存在低血流供應(yīng)，使其TACE效果不如HCC顯著[26]；對(duì)于不能手術(shù)切除的進(jìn)展期患者，索拉菲尼治療與細(xì)胞毒性藥物化療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]；免疫調(diào)節(jié)治療可能為cHCC-CCA患者帶來新的曙光[28]。

WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類中cHCC-CCA與ICC采用相同的TNM分期，腫瘤最大徑、單發(fā)/多發(fā)腫瘤、血管浸潤、淋巴結(jié)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是重要的分期標(biāo)準(zhǔn)[8]。研究顯示，肝臟儲(chǔ)備功能差、無HBV感染、疾病晚期與低腫瘤內(nèi)浸潤淋巴細(xì)胞是預(yù)后不良的重要因素。當(dāng)TNM分期處于Ⅲ/Ⅳ期時(shí)，cHCC-CCA與HCC、ICC的無進(jìn)展生存期和總生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。臨床血清學(xué)檢測(cè)中，AFP升高多見于HCC，CEA、CA199升高多提示為ICC，cHCC-CCA可同時(shí)發(fā)現(xiàn)AFP、CEA、CA199血清學(xué)標(biāo)記升高。有研究表明，CEA的血清水平是影響cHCC-CCA預(yù)后的獨(dú)立性因素[29-30]。

4 病理特征

cHCC-CCA大體檢查需對(duì)不同質(zhì)地、顏色的腫瘤區(qū)域進(jìn)行充分取材，鏡下確認(rèn)是否為cHCC-CCA及HCC、ICC成分在腫瘤中的占比。有學(xué)者建議以兩種腫瘤成分占比分別≥30%作為cHCC-CCA病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，建議在cHCC-CCA病理診斷時(shí)對(duì)兩種腫瘤成分的比例加以標(biāo)注，以供臨床評(píng)估腫瘤生物學(xué)特性和制定診療方案時(shí)參考。鏡下cHCC-CCA組織學(xué)形態(tài)可由HCC、ICC、細(xì)膽管癌、中間細(xì)胞癌成分組成，各成分比例不定，可相互混合或移行。HCC成分主要有粗梁型、假腺樣、小梁狀、實(shí)性模式，常常多種組織學(xué)亞型同時(shí)存在，細(xì)胞形態(tài)有透明細(xì)胞樣、脂肪變性、氣球樣變等，嗜酸性胞質(zhì)豐富。ICC成分常形成腺管樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈立方形，圓/橢圓形核，纖維結(jié)締組織將腺管樣結(jié)構(gòu)分隔開。細(xì)膽管癌的瘤細(xì)胞呈立方形，胞質(zhì)嗜堿、核圓形、核仁清楚，比正常肝細(xì)胞小，形成單一相互交錯(cuò)的小腺體結(jié)構(gòu)，排列成狹長的腔隙，呈鹿角樣、索狀結(jié)構(gòu)。中間細(xì)胞癌的瘤細(xì)胞異型性小，小卵圓形，核濃染，呈小梁狀、實(shí)體狀或條索狀，細(xì)胞巢可由多量纖維結(jié)締組織分隔，無黏液分泌，同時(shí)具有肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞的中間特征，免疫表型可同時(shí)表達(dá)肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞分化標(biāo)志[1,7]。Motoko等[31]研究表明cHCC-CCA中的中間細(xì)胞癌成分在腫瘤內(nèi)占比與腫瘤最大徑及HCC分化程度呈正相關(guān)，可能表現(xiàn)出腫瘤更強(qiáng)的侵襲性，而細(xì)膽管癌在腫瘤內(nèi)占比與腫瘤最大徑及HCC分化程度呈負(fù)相關(guān)，可能與腫瘤的低級(jí)別相關(guān)。肝細(xì)胞分化成分標(biāo)記通常有Hepatocyte、Glypican-3、Arginase-1、AFP、CD10、polyclonal CEA、白蛋白R(shí)NA原位雜交，膽管細(xì)胞分化成分標(biāo)記有CK7、CK19、EMA，干/祖細(xì)胞標(biāo)記有CK19、CD56、CD117、EpCAM、Nestin、SALL4、OCT4[32]等。Hepatocyte在高分化HCC中比Arginase-1敏感，AFP在高分化HCC中通常陰性，EMA表達(dá)模式為小膽管型ICC或細(xì)膽管癌中腔緣陽性，大膽管型表現(xiàn)為胞質(zhì)陽性。

cHCC-CCA鑒別診斷：(1)硬化型HCC：腫瘤由肝細(xì)胞分化成分組成，部分腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為細(xì)胞小、核深染，往往有豐富的纖維基質(zhì)，免疫組化標(biāo)記Arginase-1和Glypican-3陽性，同時(shí)腺癌標(biāo)記部分陽性，組織形態(tài)學(xué)無腺管分化區(qū)域。(2)纖維板層型HCC：多發(fā)生于青年人，非肝硬化背景，患者多數(shù)預(yù)后好。腫瘤在鏡下排列成板層狀結(jié)構(gòu)的纖維圍繞腫瘤性肝細(xì)胞，細(xì)胞呈多角形、胞質(zhì)重度嗜酸性，胞質(zhì)內(nèi)可見“蒼白小體”。(3)ICC：主要與小膽管型ICC鑒別，后者免疫組化標(biāo)記CD56、CK7、CK19、EMA陽性，無肝細(xì)胞分化區(qū)域。由于cHCC-CCA中的HCC分化區(qū)域腺樣標(biāo)記可能陽性且肝細(xì)胞標(biāo)記陰性，此時(shí)需以組織學(xué)形態(tài)為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)觀察到腫瘤內(nèi)存在梁狀、實(shí)性巢狀等生長方式，細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸或透明、膽汁分泌等肝細(xì)胞分化特征同時(shí)伴腺管分化時(shí)，應(yīng)診斷為cHCC-CCA。(4)轉(zhuǎn)移性腺癌：通常具有原發(fā)部位的獨(dú)特免疫組化標(biāo)記，其中需注意肝樣腺癌，原發(fā)部位多位于消化系統(tǒng)，易轉(zhuǎn)移至肝臟，常同時(shí)伴肝樣分化與普通腺癌成分，免疫組化標(biāo)記AFP、Glypican-3、SALL4、CK19等陽性。

5 分子病理學(xué)特征

近年，分子病理學(xué)發(fā)展迅速，各種分子標(biāo)記用于腫瘤的診斷與預(yù)后預(yù)測(cè)。cHCC-CCA的分子病理研究主要通過全外顯子測(cè)序、全基因組測(cè)序、二代測(cè)序及RNA測(cè)序等方式獲得基因表達(dá)譜闡明其克隆起源、信號(hào)通路、分子標(biāo)記。

TGF-β、Wnt/β-catenin和Notch信號(hào)是cHCC-CCA激活的主要信號(hào)，TGF-β信號(hào)通路的激活與膽管癌樣區(qū)域形成纖維基質(zhì)相關(guān)，也促進(jìn)了成熟肝細(xì)胞通過轉(zhuǎn)分化機(jī)制形成膽管上皮系統(tǒng)，Wnt/β-catenin通路的激活與cHCC-CCA膽管分化形態(tài)學(xué)密切相關(guān)，Notch信號(hào)活化認(rèn)為是在肝損傷時(shí)導(dǎo)致成熟肝細(xì)胞轉(zhuǎn)分化為膽管樣細(xì)胞，進(jìn)而成為膽管樣癌的因素[33-35]。目前，cHCC-CCA的基因改變尚未完全闡明，不同的研究表現(xiàn)出與HCC或ICC相似的基因/分子遺傳學(xué)改變，包括3p與14q染色體的雜合性缺失、TP53基因失活、KRAS突變、IDH1/2突變、ARID1A突變、TERT啟動(dòng)子突變、CCND1、CCNE1等[13,19-20]。

6 總結(jié)與展望

該文回顧了cHCC-CCA的命名與更新、細(xì)胞學(xué)起源、臨床病理學(xué)特征、分子特征及相關(guān)研究進(jìn)展，提示cHCC-CCA為具有獨(dú)特生物學(xué)特征的PLC。雖然cHCC-CCA的細(xì)胞學(xué)起源尚存爭議，但是其單克隆起源已被多個(gè)研究證實(shí)，區(qū)別于多克隆起源的碰撞瘤。因此，臨床工作中需要關(guān)注此類腫瘤，為進(jìn)一步闡明其分子特征及靶向治療提供依據(jù)。

多項(xiàng)研究顯示cHCC-CCA比HCC更具侵襲性，其有更高的微血管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，預(yù)后介于HCC與ICC之間。WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類中建議將cHCC-CCA的TNM分期采用ICC分期系統(tǒng)，而在日常工作中cHCC-CCA不同成分的組織學(xué)亞型、比例、分化程度、生長方式等病理學(xué)特征均存在較大差異，其生物學(xué)行為、臨床預(yù)后、TNM分期等需要積累更多病例進(jìn)一步分析。