張凱健，王 聰

患者男性，40歲，無明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱痛。腸鏡檢查：腸鏡插鏡至升結(jié)腸近回盲瓣后進(jìn)鏡困難，見一巨大新生物，新生物占據(jù)管腔近全周，質(zhì)硬，觸之易出血(圖1)。橫結(jié)腸近肝曲黏膜稍粗糙，充氣后管腔不易張開，余結(jié)腸未見明顯異常。門診以“結(jié)腸惡性腫瘤”收入院，期間患者腹部有隱痛不適，其余無明顯異常?；颊咝杏野虢Y(jié)腸根治切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

圖1 升結(jié)腸近回盲瓣處見一巨大新生物，新生物占據(jù)管腔近全周

病理檢查眼觀：右半結(jié)腸和回腸切除標(biāo)本，于升結(jié)腸近回盲部處見一腫物，大小17 cm×12.5 cm×9 cm，腫物呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，魚肉狀，伴出血、壞死和囊性變(圖2)，腫物漿膜面粗糙。鏡檢：腸壁全層可見腫瘤細(xì)胞彌漫生長，腫瘤穿透臟層腹膜。腫瘤細(xì)胞具有顯著的多形性，呈梭形、多角形、類圓形等，呈交織狀、席紋狀或雜亂狀排列(圖3)，腫瘤細(xì)胞核亦多形性且核大深染，核分裂象易見，可見多種形態(tài)的病理性核分裂。還可見多少不等的瘤巨細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等(圖4)，部分區(qū)見出血及壞死。腸切緣未見腫瘤累及，腸周淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫表型：腫瘤細(xì)胞H3K27me3陽性，CD68部分陽性，p53約90%陽性(圖5)，vimentin陽性(圖6)，CKpan、CK-L、S-100、DOG1、CD34、EMA、SMA、desmin、MyoD1、Myogenin均陰性。Ki-67增殖指數(shù)為65%。FISH檢測(cè)MDM2基因未見明顯擴(kuò)增?；驒z測(cè)：C-Kit第9、11、13、17外顯子，PDGFR第12、18外顯子均為野生型。

②③④⑤⑥

病理診斷：(升結(jié)腸近回盲部)多形性未分化肉瘤(undifferentiated pleomorphic sarcoma, UPS)。

討論UPS是一種由多形性細(xì)胞組成的惡性間葉性腫瘤，可能起源于未分化的間充質(zhì)細(xì)胞，舊稱惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma, MFH)[1]。既往將MFH分為車輻狀-多形性型、炎癥型、巨細(xì)胞型、黏液樣型和血管瘤樣亞型，在WHO(2013)和WHO(2020)分類中不再區(qū)分各種亞型[2]。消化道是UPS的罕見發(fā)生部位，本例患者病程中腹部有隱痛不適，其余無明顯異常，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

UPS腫瘤細(xì)胞及細(xì)胞核具有明顯的多形性，梭形和多角形的腫瘤細(xì)胞呈席紋狀或車輻狀排列，核分裂易見，可見病理性核分裂，還可見慢性炎細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞、瘤巨細(xì)胞和廣泛壞死[3]。UPS中vimentin和CD68陽性，CKpan陰性，可與上皮源性腫瘤鑒別；免疫組化標(biāo)記p53可用于鑒別炎性假瘤等假性腫瘤[4]，本例腫瘤細(xì)胞中p53約90%陽性，其余免疫組化結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道符合。

目前UPS的診斷為排除性診斷，由于本例腫瘤發(fā)生于消化道，首先需與胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumour, GIST)鑒別。大多數(shù)GIST細(xì)胞呈梭形，少數(shù)呈上皮樣或混合型，免疫組化標(biāo)記CD117(KIT)通常彌漫強(qiáng)陽性，DOG1陽性，CD34大多數(shù)陽性，大多數(shù)病例可檢出Kit或PDGFRA突變。本例結(jié)合免疫組化和分子檢測(cè)結(jié)果可排除GIST。

其次，本例需與去分化脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤進(jìn)行鑒別：去分化脂肪肉瘤鏡下可見從高分化脂肪肉瘤向不同分化程度的非脂肪性梭形細(xì)胞肉瘤移行。免疫組化標(biāo)記MDM2、CDK4、S-100核陽性，F(xiàn)ISH檢測(cè)顯示MDM2和CDK4基因擴(kuò)增。多形性脂肪肉瘤鏡下可找見脂母細(xì)胞，且SMA、S-100、Keratin、desmin陽性。本例腫瘤細(xì)胞中缺乏脂母細(xì)胞，S-100和desmin陰性且未見MDM2基因擴(kuò)增，故可除外上述兩者。

UPS還需與以下疾病鑒別：(1)多形性橫紋肌肉瘤：腫瘤呈實(shí)性片狀排列，由大的多邊形、圓形或梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞常有多核，異型明顯，可見胞質(zhì)嗜酸的分化型橫紋肌樣細(xì)胞，部分區(qū)域可見交織條束狀排列的梭形細(xì)胞。免疫組化標(biāo)記desmin彌漫陽性，MyoD1和Myogenin陽性。(2)多形性平滑肌肉瘤：可見經(jīng)典平滑肌肉瘤和多形性/未分化肉瘤成分，兩種成分比例不等，常相互混雜，也可逐漸過渡或突然移行。腫瘤至少表達(dá)一種肌源性標(biāo)志物(SMA、desmin和h-Caldesmon)，可局灶表達(dá)CK、EMA和CD34，不表達(dá)CD117。(3)肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma, SC)：好發(fā)于肺和膀胱，罕見于消化道，發(fā)生于腸道的SC患者通常主訴為便血和腹痛。SC包括惡性上皮成分和間充質(zhì)成分，且以間充質(zhì)成分為主，異型性明顯且核分裂象易見的梭形細(xì)胞和混雜其中的多形性巨細(xì)胞構(gòu)成了間充質(zhì)成分；上皮成分可以是鱗狀細(xì)胞癌或腺癌，以腺癌成分最常見。間充質(zhì)成分通常同時(shí)表達(dá)上皮標(biāo)志物(CK、EMA等)和間充質(zhì)標(biāo)志物：vimentin是最常表達(dá)的間充質(zhì)標(biāo)志物，可表達(dá)如SMA、actin、desmin、Myoglobin等肌源性標(biāo)志物，還可表達(dá)神經(jīng)源性標(biāo)志物和成骨相關(guān)標(biāo)志物[5]。(4)惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumors, MPNST)：可發(fā)生于胃腸道，主要由梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞密集區(qū)和疏松區(qū)交替分布。密集區(qū)腫瘤細(xì)胞呈長條束狀或漩渦狀排列，常在血管周圍聚集；疏松區(qū)間質(zhì)略呈黏液樣。腫瘤細(xì)胞核深染，略彎曲或呈波浪狀、逗點(diǎn)狀，核分裂象活躍，部分病例中可見明顯多形性的大細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。半數(shù)以上病例中S-100和SOX-10呈斑片或局灶陽性，H3K27me3和H3K27me2表達(dá)缺失也有診斷意義。(5)MPNST樣NTRK重排梭形細(xì)胞腫瘤：較少累及腹腔臟器。中到高細(xì)胞密度的梭形細(xì)胞呈束狀或無結(jié)構(gòu)式生長，可見特征性血管周玻璃樣變和間質(zhì)膠原沉積。腫瘤可表現(xiàn)為高級(jí)別肉瘤形態(tài)，核分裂活躍，可見腫瘤性壞死。腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100、CD34和H3K27me3，部分表達(dá)SMA、CD30。該腫瘤涉及NTRK基因的染色體重排及融合基因形成。(6)黑色素瘤：胃腸道原發(fā)少見。腫瘤細(xì)胞呈巢狀排列，細(xì)胞體積大，核大且核仁明顯，胞質(zhì)淡染，富含黑色素顆粒，核分裂象易見，免疫組化標(biāo)記HMB-45、Melan A、S-100陽性。BRAF V600是該腫瘤最常見的基因突變類型也是其治療靶點(diǎn)。

UPS屬高度惡性腫瘤，患者5年生存率低于50%，腫瘤極易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。Serrano等[6]研究發(fā)現(xiàn)大部分UPS中存在RAS/MAPK和PI3K/mTOR信號(hào)通路激活，且RAS/MAPK通路激活的UPS侵襲性增加。Lewin等[7]揭示了5.5%的UPS中出現(xiàn)了單一PI3KCA突變，該類患者可用PI3KCA抑制劑治療；22%的UPS因p53轉(zhuǎn)導(dǎo)通路失活出現(xiàn)了p53突變，該類患者用VEGFR抑制劑治療的療效較差。Zhang等[8]報(bào)道了UPS的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與NF1和KRAS共突變呈正相關(guān)，亦與腫瘤部位、大小、浸潤深度相關(guān)。關(guān)于UPS中基因表達(dá)及相關(guān)靶向治療的研究尚處于起步階段，手術(shù)切除仍是目前最有效的治療方法，術(shù)后需密切隨訪患者。本例患者行手術(shù)切除，術(shù)后未進(jìn)一步治療，隨訪1年余，CT和結(jié)腸鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。