葉 偉，李會方，史先鋒，趙潔婷，宋蓉蓉，徐建平

2002年，Ishikawa[1]首次提出并命名肺纖毛黏液結節(jié)性乳頭狀腫瘤(ciliated muconodular papillary tumor, CMPT)；2018年Chang等[2]對該腫瘤概念進行擴展，提出了以細支氣管上皮增生和連續(xù)的基底細胞層組成的雙層結構為特征的腫瘤，并命名為細支氣管腺瘤(bronchiolar adenoma, BA)，依據(jù)與正常支氣管樹組織形態(tài)的相似性，將其分為近端型和遠端型。近端型：含有大量黏液細胞和(或)纖毛細胞，近似支氣管上皮；遠端型：含有少量黏液細胞和纖毛細胞，近似終末細支氣管和呼吸性細支氣管上皮。目前，BA的文獻報道較少，尤其是在冷凍切片中診斷較為困難。本文收集24例BA的臨床資料，分析其病理特點、免疫表型及分子病理特征，旨在提高臨床及病理醫(yī)師對該腫瘤的認識，避免誤診。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018年9月～2022年5月安徽省胸科醫(yī)院行手術切除且經(jīng)病理診斷的24例BA標本，其中男性11例，女性13例；發(fā)病年齡25～74歲，中位發(fā)病年齡66歲。本實驗經(jīng)我院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 免疫組化標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片。采用HE、免疫組化EnVision法染色，抗體包括TTF-1、Napsin A、CK5/6、p40、Ki-67，均購自福州邁新公司；ALK(克隆號D5F3)購自上海羅氏診斷公司。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行，染色分別設陽、陰性對照。

1.3 結果判斷p40、TTF-1、Ki-67以腫瘤細胞核呈棕黃色為陽性，CK5/6以腫瘤細胞膜呈棕黃色為陽性，Napsin A、ALK以腫瘤細胞質呈棕黃色為陽性。

1.4 基因檢測使用廈門艾德生物公司試劑盒(ADx ARMS 法、AmoyDx FFPE DNA/RNA Tissue Kit)進行EGFR、BRAF等基因突變檢測，檢測設備為ABI 7500熒光定量PCR儀，所有實驗程序嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 臨床特點24例患者中有4例患者吸煙；6例患者表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛的癥狀，其余均無臨床癥狀。CT影像學表現(xiàn)為純磨玻璃影10例，實性結節(jié)影9例，混合磨玻璃影5例；24例中有12例病灶內(nèi)見空泡(圖1)；病灶位于右上肺2例，右中肺1例，右下肺13例，左上肺2例，左下肺6例。所有病例均經(jīng)外科手術切除，其中肺楔形切除14例，肺段切除3例，肺葉切除7例。7例患者除該病變外，還合并有其他病變，包括浸潤性腺癌2例(其中1例位于同一病變中)、微浸潤性腺癌3例、原位腺癌1例、鈣化結節(jié)1例。

圖1 細支氣管腺瘤影像學CT平掃示右肺下葉見混合磨玻璃影，中央可見空泡

2.2 病理檢查(1)眼觀：大部分切面灰白色，小部分灰紅色、灰褐色，質軟～中，與周圍正常肺組織界限較清，部分腫瘤可見微囊形成，囊內(nèi)見黏液樣物蓄積，腫瘤最大徑4～20 mm，平均為11 mm。(2)術中冷凍病理檢查：7例(29.2%)在冷凍切片中明確診斷，其余診斷為腺癌4例(16.7%)，腺瘤/腺癌難以區(qū)分8例(33.3%)，細支氣管化生2例(8.3%)，良性結節(jié)2例(8.3%)，黏液腺癌1例(4.2%)。(3)鏡檢：本組病例中近端型14例，其中7例表現(xiàn)為乳頭狀形態(tài)結構(圖2)，乳頭中央為纖維脈管軸心，6例混合有乳頭、腺腔及平坦型多種形態(tài)，且比例不一，1例為腺腔樣結構，大部分病例(11/14)伴細胞外黏液分泌，可形成黏液湖，部分腫瘤(7/14)周圍呈跳躍式生長(圖3)。腫瘤腔面均被覆不同比例的纖毛細胞(11/14)和黏液細胞(12/14)(圖4)，大部分腫瘤(12/14)底層具有連續(xù)基底細胞層(圖5)，2例局灶區(qū)域出現(xiàn)基底細胞層缺失。遠端型10例，其中7例表現(xiàn)為腺腔樣或平坦型形態(tài)結構(圖6)，3例以腺腔及平坦型形態(tài)為主并混合有少量乳頭結構，極少數(shù)病例伴黏液分泌(1/10)，少數(shù)腫瘤(3/10)周圍呈跳躍式生長。腫瘤腔面均被覆立方狀或矮柱狀細胞，柱狀細胞可見頂漿分泌樣突起(圖7)，偶爾出現(xiàn)纖毛細胞(3/10)和黏液細胞(1/10)，大部分腫瘤(8/10)底層具有連續(xù)基底細胞層，2例局灶區(qū)域出現(xiàn)基底細胞層缺失(圖8)。所有病例腫瘤細胞均無明顯核異型性，均未見核分裂象及壞死，大部分腫瘤(21/24)間質內(nèi)可見淋巴細胞浸潤。部分病例(15/24)腫瘤內(nèi)可見擴張明顯的細支氣管及伴行的厚壁血管。另有1例較為特殊，為遠端型BA伴發(fā)肺浸潤性腺癌，BA區(qū)域細胞溫和且存在基底細胞，與腺癌交界處，基底細胞逐漸消失，上皮異型性增加，最終發(fā)展為浸潤性腺癌(圖9)。

2.3 免疫表型多數(shù)BA腔面細胞(22/24)及基底細胞(23/24)中TTF-1呈陽性；少數(shù)腔面細胞(7/24)中Napsin A呈陽性，基底細胞Napsin A均呈陰性；少數(shù)BA腔面細胞(5/24)及絕大部分基底細胞(23/24)中CK5/6呈陽性，極少數(shù)BA腔面細胞(1/24)及基底細胞p40呈陽性，Ki-67增殖指數(shù)均≤3%，有1例ALK呈陽性(圖10)。

2.4 基因檢測本組24例患者均進行EGFR、BRAF等基因檢測，1例與浸潤性腺癌同病灶檢測示EGFR第19號外顯子缺失突變，余23例中發(fā)現(xiàn)1例EGFR第19號外顯子缺失突變；1例EGFR第20號外顯子插入突變，另有3例檢測到BRAF V600E突變。1例ALK陽性病例經(jīng)NGS檢測：EML4第13號外顯子與ALK第20號外顯子融合，合并CLIP4第14號外顯子與ALK第20號外顯子融合。

2.5 隨訪24例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～46個月，患者均無復發(fā)或轉移。

3 討論

BA是WHO(2021)胸部腫瘤分類中新增的一種罕見的良性肺腫瘤[3]，國內(nèi)外文獻報道較少，認識較為局限。張杰等[4]曾對其準確定義、術中冷凍診斷以及預后方面做了詳細報道。腫瘤多在患者健康體檢或評估其他疾病過程以及惡性腫瘤的隨訪時偶然發(fā)現(xiàn)，文獻報道患者主要來源于東亞人群[2]，60歲以上中老年人多見，文獻報道也有發(fā)生于19歲的患者[5]，與吸煙無顯著相關性，男女發(fā)病比例相似。病灶部位雖可發(fā)生于任何肺葉，但以右下肺較為多見[6]，影像學可表現(xiàn)為純磨玻璃影、混合磨玻璃影以及實性結節(jié)影，大約1/4的患者可見中央空泡[7]，腫瘤最大徑較小，平均為10 mm，通常≤15 mm，文獻報道的最大徑為45 mm[8]。本組病例臨床資料與既往文獻報道相似，24例患者中18例無明顯臨床癥狀，僅4例有吸煙史，平均發(fā)病年齡66歲，最小者25歲，有13例位于右下肺，腫瘤平均最大徑11 mm。此外，影像學顯示有12例病灶中央可見小空泡形成。因此，發(fā)生于右下肺、影像學病灶中央見小空泡，可能是BA較為典型的臨床特點。

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腫瘤與周圍肺組織界限較清、無包膜，切面灰白、灰紅色，部分有黏液感。低倍鏡下可見乳頭、腺腔及平坦型多種形態(tài)混合存在，且比例不一，有些病變在腫瘤中和鄰近的肺泡腔內(nèi)有黏液積聚，周圍肺組織內(nèi)可見跳躍式生長的腫瘤組織，部分腫瘤內(nèi)可見支氣管血管束。高倍鏡下可見腫瘤由腔面細胞和基底細胞構成，近端型腔面細胞為黏液細胞和(或)纖毛細胞；遠端型腔面細胞主要為立方狀、矮柱狀的Ⅱ型肺泡細胞和Clara細胞，其間可含有少量黏液細胞和纖毛細胞。連續(xù)的基底細胞層是診斷BA的關鍵依據(jù)，然而一部分病例在HE染色下難以判斷基底細胞層是否存在，特別是在冷凍切片檢查時，可能會面臨巨大挑戰(zhàn)，本組病例在冷凍切片檢查中的準確診斷率僅為29.2%，有54.2%的病例被誤診為惡性或惡性可能。既往也有研究報道誤診惡性率高達61.1%，而診斷準確率僅為16.7%[9]。目前，楔形肺組織切除是首選治療方法，提高冷凍病理診斷的準確率可以避免過度治療，筆者認為高質量的冷凍切片以及高倍鏡下仔細甄別纖毛細胞、基底細胞是關鍵。免疫組化可以輔助BA的診斷，常用的抗體包括TTF-1、Napsin A、CK5/6、p40、Ki-67等，本組免疫表型與文獻報道基本一致[2,8]，TTF-1在大部分腔面細胞和基底細胞均陽性，Napsin A在少數(shù)腔面細胞陽性、基底細胞均陰性，CK5/6以及p40在基底細胞陽性，Ki-67增殖指數(shù)均較低(<3%)。

連續(xù)的基底細胞層是所有類型BA的共同特征。本組4例(2例遠端型和2例近端型)在病變的某些區(qū)域缺乏連續(xù)的基底細胞層，且有1例浸潤性腺癌，在腺癌周圍有部分BA區(qū)域，并可見兩者相互移行，提示良性BA有惡性轉化的持續(xù)過程。張杰等[4]認為可將部分區(qū)域缺乏連續(xù)基底細胞層的BA歸于非典型BA，也有學者認為非典型BA可能具有惡性潛能[10]，與本組觀點一致，但其是非典型腺瘤性增生的癌前病變，還是最終發(fā)展為原位腺癌甚至浸潤性腺癌，都需要對類似病例進一步分析。

近年，多種驅動基因改變在BA中被發(fā)現(xiàn)，包括BRAF、EGFR、AKT1、KRAS突變和ALK基因重排等[2,11-16]。本組有3例BRAF V600E突變，2例EGFR第19號外顯子缺失突變，1例EGFR第20號外顯子插入突變，1例EML4-ALK合并CLIP4-ALK基因融合。既往研究發(fā)現(xiàn)BA中最常見的基因改變?yōu)锽RAF，雖意義并不明確，但在亞洲肺腺癌人群中較少發(fā)生BRAF V600E突變(1.3%)[14]。目前，BA中EGFR基因突變的報道較多，以第19號外顯子缺失突變?yōu)橹?，而EGFR基因的缺失和插入同樣是肺腺癌常見的突變類型，其突變率高達50%[14]，遠高于本組中12.5%的突變率。此外，Shao等[15]發(fā)現(xiàn)EGFR第20號外顯子插入突變常出現(xiàn)在有基底細胞變異的BA組中，且與經(jīng)典BA組突變存在顯著差異，本組有4例BA伴基底細胞變異，基因檢測顯示其中1例為20號外顯子插入突變，但由于病例數(shù)有限，EGFR基因突變特點在變異型BA與經(jīng)典型BA以及肺腺癌之間關系仍需進一步分析。本組中有1例近端型BA顯示ALK基因重排，與既往報道的近端型BA相同[16]，本組EML4-ALK合并罕見的CLIP4-ALK基因融合，而非小細胞肺癌中ALK基因最常見的突變類型是EML4-ALK融合。本組中關于罕見的CLIP4-ALK基因融合的意義，可能還需更為深入的分析。綜合上述基因突變的存在，也進一步支持BA屬于腫瘤性病變，而不是反應性或化生性病變的假設。

肺BA主要需與以下幾種病變鑒別。(1)浸潤性黏液腺癌：對于近端型BA，最重要的鑒別診斷是黏液腺癌。兩者均可表現(xiàn)出腫瘤細胞內(nèi)外豐富的黏液、溫和的黏液細胞狀態(tài)以及出現(xiàn)不連續(xù)跳躍式生長模式。尤其在術中冷凍病例診斷時兩者易混淆。此時，準確識別連續(xù)的基底細胞層和纖毛細胞是關鍵，必要時可通過免疫組化標記CK5/6、p40和p63輔助判斷。此外，腫瘤大小有利于鑒別診斷，BA最大徑通?！?5 mm。(2)腺泡型腺癌：以腺腔及平坦型結構為主的遠端BA腔面主要為立方狀、矮柱狀的Ⅱ型肺泡細胞和Clara細胞，雙層結構難以辨別，易誤診為惡性。此時，細胞形態(tài)是鑒別的關鍵，腺泡型腺癌多伴細胞的異型性以及間質的浸潤，可通過免疫組化染色來確定是否存在基底細胞進而鑒別。(3)高分化乳頭狀腺癌：雖然伴纖毛形成的高分化乳頭狀腺癌極為罕見，僅有少數(shù)病例報道，但其與近端型BA難以鑒別，鑒別要點是前者通常具有明顯的核異型性、核分裂象和浸潤性生長模式。此外，連續(xù)的基底細胞層同樣有助于鑒別。(4)腺鱗混合性乳頭狀瘤(mixed squamous cell and glandular papilloma, MSGP)：該腫瘤與近端型BA具有許多相似的組織學特征，兩者均具有雙層結構，尤其當BA基底細胞層發(fā)生明顯鱗化時[2,8]，更易混淆，主要鑒別點是腫瘤發(fā)生的位置不同，MSGP常發(fā)生于主支氣管內(nèi)，而BA則相反，常為周圍型。最近有研究發(fā)現(xiàn)MSGP的BRAF V600E突變率較高，與BA的報道相似[17]。重疊的組織學特征和基因突變表明MSGP和BA可能屬于同一疾病譜系，但仍需更多的研究驗證。(5)細支氣管周圍化生：是一種相對常見的反應性病變，常與間質性肺疾病和小氣道疾病有關。其與BA組織學相似，均位于細支氣管周圍并具有雙層細胞結構。鑒別點是細支氣管周圍化生的病變通常為多灶性，邊界不清，未形成明顯的結節(jié)，常常伴炎癥反應及間質的纖維化[2]。(6)原位腺癌：遠端BA型常表現(xiàn)為腺腔樣或平坦型結構，較少伴黏液的產(chǎn)生，這與原位腺癌的組織學表現(xiàn)非常相似，低倍鏡下兩者腔面均可見立方狀細胞的增生。連續(xù)的基底細胞層有助于兩者的鑒別，必要時可通過免疫組化標記CK5/6、p40和p63輔助判斷。

目前，BA的首選治療方案是手術完整切除，無論選擇何種手術方式，如楔形、肺段還是肺葉切除，術后患者的預后均良好。