陳鴻遠，董 輝，俞 花，朱玉瑤，余秋鳳，錢尤雯

指狀突樹突細胞肉瘤(interdigitating dendritic cell sarcoma, IDCS)是一種極為罕見的組織細胞/樹突細胞腫瘤，起源于骨髓源性樹突狀細胞。目前，國外文獻報道僅100多例[1]，淋巴結(jié)是最常受累部位，表現(xiàn)為孤立性腫塊。淋巴結(jié)病變與結(jié)外病變的比例約為1.96 ∶1。肝臟是結(jié)外IDCS的常見部位[2]，軟組織、腸系膜和口腔偶爾也會受累[3]，患者主要為40歲以上中年人，男女比為(1.38～1.65) ∶1。本文著重探討肝臟IDCS的組織學形態(tài)、免疫表型及分子檢測，分析其發(fā)生機制，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對該腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料2例患者均為女性，分別為39和67歲，于剖宮產(chǎn)和體檢時發(fā)現(xiàn)肝占位。血生化檢查、腫瘤指標、肝腎功能等均在正常范圍。影像學示肝左葉和肝門部實性占位，CT示肝癌可能性大，MRI示盆腔轉(zhuǎn)移可能。術(shù)中見腫瘤位于肝實質(zhì)內(nèi)或突出于肝門部，質(zhì)中，考慮盆腔轉(zhuǎn)移者與網(wǎng)膜組織粘連較密。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化采用EnVision兩步法檢測，應用Leica BOND-MAX全自動染色儀染色。一抗vimentin、S-100、Fascin、CD68、CD163、CD4、CD1a、Langerin(CD207)、CD21、CD23、CD35、CD30、CD45、CD34、MPO、CD117、HMB-45、SOX-10、Melan A、CK(AE1/AE3)、EMA、Ki-67、MLH1、PSM2、MSH2、MSH6，購自福州邁新公司或北京中杉金橋公司。所有標記均設(shè)陰、陽性對照。

1.2.2分子檢測 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability, MSI)檢測采用PCR-毛細管電泳法，選擇腫瘤及切緣肝組織，采用德國Qiagen公司的DNA提取試劑盒，美國Promega公司的MSI檢測試劑盒特異性擴增NR27、NR21、BAT25、NR24、Mono27、BAT26位點，美國ABI公司Applied Biosystems 3130對擴增產(chǎn)物進行檢測。留取部分腫瘤組織送二代測序(next-generation sequencing, NGS)高通量測序(廈門艾德公司)，對與腫瘤診斷及治療(靶向、免疫、化療)密切相關(guān)的116個靶點基因的重要功能域序列進行檢測。

1.3 結(jié)果判斷vimentin、S-100、Fascin、CD68、CD163、CD4陽性信號定位于細胞質(zhì)，呈彌漫性中～強著色，Ki-67、MLH1、PSM2、MSH2、MSH6陽性信號定位于細胞核。

2 結(jié)果

2.1 眼觀灰白色實性腫物，例1大小為4.2 cm×3.5 cm×3.0 cm，例2大小為11 cm×11 cm×7 cm，周邊附少量正常肝組織，分界較清，切面實性質(zhì)中，可見出血、壞死。

2.2 鏡檢腫瘤組織呈片、巢狀排列，與周邊肝組織分界不清，對周邊肝竇有侵犯(圖1)；局灶可見腫瘤性凝固性壞死；細胞異型性明顯，圓形或卵圓形，細胞胞界不清，胞質(zhì)淡染或嗜酸性，核大空泡狀，染色質(zhì)細膩，核膜明顯，局灶可見核溝，核分裂易見(>5個/10 HPF)，可見一至數(shù)個中等大小核仁(圖2、3)；病灶內(nèi)有大量嗜酸性粒細胞及淋巴細胞浸潤(圖4)。

2.3 免疫表型腫瘤細胞vimentin、S-100(圖5)、Fascin(圖6)、CD68、CD163和4個錯配修復基因(MLH1、PSM2、MSH2、MSH6)均陽性，CD4部分陽性(圖7)，Ki-67增殖指數(shù)為10%～30%；其他組織細胞/樹突細胞腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、黑色素瘤及上皮等標志物均陰性，即CD1a、Langerin(CD207)、CD21、CD23、CD35、CD30、CD45、CD34、MPO、CD117、HMB-45、SOX-10、Melan A、CK(AE1/AE3)、EMA均陰性。

2.4 分子檢測2例EBER原位雜交檢測均陰性(圖8)，均未檢測到B細胞及T細胞基因克隆性重排。在石蠟標本中進行PCR-毛細管電泳法檢測，6個位點檢測均顯示：與患者正常組織對比，腫瘤組織為微衛(wèi)星穩(wěn)定型(圖9)；對與腫瘤診斷、治療密切相關(guān)的116個藥物靶點基因的重要功能域序列進行NGS高通量測序，其中例1發(fā)現(xiàn)ERBB2基因27號外顯子存在錯義突變(c.3610G>A, p.A1204T)，IDH1基因4號外顯子存在錯義突變(c.394C>T, p.R132C)，F(xiàn)GFR3基因18號外顯子存在錯義突變(c.2310C>G, p.Y770)，KRAS基因2號外顯子存在錯義突變(c.35G>A, p.G12D；例2發(fā)現(xiàn)ERBB2基因21號外顯子存在錯義突變(c.2524G>A,p.V842I)，BRAF基因15號外顯子存在錯義突變(c.1799T>A, p.V600E)，CREBBP基因26號外顯子存在錯義突變(c.4336C>T, p.R1446C)。

①②③④⑤⑥⑦⑧

圖9 PCR-毛細管電泳法檢測：A.同源正常組織；B.腫瘤組織檢測為微衛(wèi)星穩(wěn)定型

2.5 病理診斷肝臟指狀突樹突細胞肉瘤。

2.6 治療與預后2例患者腫瘤切除后接受全身化療(環(huán)磷酰胺+阿霉素的AC化療方案)，分別于術(shù)后35和12個月死亡。

3 討論

3.1 臨床特征研究顯示起源于肝臟的IDCS極為罕見，WHO(2022)淋巴造血腫瘤分類結(jié)構(gòu)中將組織細胞/樹突細胞腫瘤分為四大類，分別為漿細胞樣樹突細胞腫瘤、朗格漢斯細胞腫瘤、組織細胞/巨噬細胞腫瘤及指狀突樹突細胞腫瘤。檢索英文文獻，原發(fā)部位為肝臟的IDCS迄今報道20余例。一項關(guān)于127例IDCS的大宗文獻報道中[1]，患者診斷時的中位年齡為58歲(3個月～88歲)，男女比為1.38 ∶1～1.65 ∶1[4]，男女患者發(fā)病年齡無明顯差異。患者通常表現(xiàn)為頸部、上頜或縱隔淋巴結(jié)腫大，也可出現(xiàn)結(jié)外受累。癥狀無特異性，可出現(xiàn)疲勞、發(fā)熱、盜汗等，臨床需與結(jié)核、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤或白血病進行鑒別。本組2例均為女性，分別為剖宮產(chǎn)和體檢時發(fā)現(xiàn)肝占位，實驗室檢查均正常，影像學均考慮為惡性腫瘤。

3.2 組織學特征與免疫表型組織學評估是IDCS的診斷基礎(chǔ)，鏡下見腫瘤組織呈束狀或漩渦狀排列，細胞胖梭形或卵圓形，胞質(zhì)通常豐富、輕微嗜酸，胞界模糊。細胞核呈梭形至卵圓形，并可出現(xiàn)核溝；偶爾可見多核細胞。染色質(zhì)常為泡狀，核仁大小不等，核分裂通常<5個/10 HPF，但組織形態(tài)學的非典型性存在個體差異，本組1例患者病灶內(nèi)存在少量腫瘤性壞死，伴多少不等的淋巴細胞和漿細胞浸潤，也可見嗜酸性粒細胞。IDCS形態(tài)學與骨髓間充質(zhì)干細胞來源的濾泡樹突細胞腫瘤常難以鑒別，免疫組化檢測有助于精確診斷，腫瘤細胞S-100和vimentin強陽性，其中S-100染色呈胞質(zhì)特征性的樹突狀陽性，F(xiàn)ascin、CD68、Lysozyme和CD45通常呈弱陽性。濾泡樹突狀細胞標志物CD21、CD23和CD35均陰性；朗格漢斯細胞標志物CD1a、Langerin均陰性；淋巴造血系統(tǒng)腫瘤標志物如MPO、CD34、B細胞和T細胞相關(guān)抗原、CD30均陰性；黑色素瘤標志物如HMB-45、SOX-10、Melan A均陰性；上皮標志物如EMA和CK等均陰性。Ki-67增殖指數(shù)通常為10%～20%。混雜的小淋巴細胞均為T細胞，B細胞罕見。電鏡超微結(jié)構(gòu)顯示腫瘤細胞表面有細長的指狀突起相互嵌接，胞質(zhì)內(nèi)含散在Lysosome，無Birbeck顆粒與橋粒連接。

3.3 腫瘤起源、發(fā)病機制與分子遺傳學特征20世紀70年代在識別單核吞噬細胞系統(tǒng)中的樹突狀細胞取得了重大進展，Veldman等[5]首次報道在富含T細胞的淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)內(nèi)的指狀突樹突細胞，占造血細胞群的0.1%～1.6%。超微結(jié)構(gòu)顯示：指狀突樹突細胞具有非典型的奇異扭曲細胞核，且胞膜有較多指狀突起；無吞噬和遷徙能力、抗原呈遞能力較差，但具有以下3種生理功能：(1)與幼稚B淋巴細胞相互作用，使其在IL-13誘導下分泌產(chǎn)生IgM發(fā)生表型轉(zhuǎn)換[6]；(2)在非炎癥環(huán)境中參與致敏反應[7]；(3)刺激淋巴結(jié)皮質(zhì)旁區(qū)域的外周血幼稚T淋巴細胞[8]。

目前，起源于指狀突樹突細胞的IDCS發(fā)病機制仍不清楚。文獻報道[1]127例IDCS中約1/5病例患有其他淋巴造血系統(tǒng)(主要為慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤和B細胞淋巴瘤)或非血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，中位間隔時間分別為12、42個月。繼發(fā)于淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤或免疫抑制狀態(tài)下的B細胞功能紊亂，可能參與了IDCS的疾病進展，推測與以下原因有關(guān)：(1)IDCS與B細胞淋巴瘤的發(fā)病間隔較短，僅12個月；(2)惡性B細胞具有轉(zhuǎn)化為指狀突樹突細胞的能力[9]；(3)在一些IDCS病例中發(fā)現(xiàn)B細胞淋巴瘤的2個關(guān)鍵突變—Ig基因和MYC基因重排[10-11]，推測兩者可能具有共同的祖細胞。

文獻報道在IDCS中發(fā)現(xiàn)BRAF V600E突變[12-13]。本組2例肝臟IDCS中首次發(fā)現(xiàn)ERBB2基因(即HER-2基因)的錯義突變，該基因作為表皮生長因子受體家族成員之一，通常在消化道惡性腫瘤、乳腺癌和肺癌中高表達，可導致細胞內(nèi)Ras-MAPK和PI3K/Akt信號轉(zhuǎn)導通路活性上調(diào)，從而使腫瘤細胞獲得較強的增殖和抗凋亡能力，且更易復發(fā)和轉(zhuǎn)移。查詢NCBI的ClinVar人類基因組變異數(shù)據(jù)庫，本組例2為ERBB2的21號外顯子錯義突變(c.2524G>A, p.V842I)，該突變位于ERBB2的酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域，突變功能預測表明p.V842I對蛋白構(gòu)象和功能有影響，可能為致病性突變，該突變曾在膽囊癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、子宮頸癌等腫瘤中出現(xiàn)。本組例1中ERBB2的27號外顯子p.A1204T錯義突變發(fā)生于ERBB2 N末端的臨近PIK3C2B結(jié)合區(qū)，盡管該突變對蛋白構(gòu)象影響不明顯，但推測可能通過改變ERBB2與下游信號分子的親和能力，對細胞增殖相關(guān)信號通路產(chǎn)生影響。此外，例2中還發(fā)現(xiàn)與文獻報道一致的BRAF V600E的突變，該基因的突變可導致腫瘤對化療缺乏積極的治療反應。本組還檢測到IDH1、CREBBP、FGFR3和KRAS基因突變，其中IDH1、CREBBP、FGFR3均與急性髓系白血病相關(guān)[14-16]，而KRAS基因突變在惡性腫瘤中較為普遍。因此，經(jīng)靶向ERBB2基因的腫瘤免疫生物治療有望成為IDCS治療的新手段，但還需更多的循證醫(yī)學證據(jù)給予支持。

3.4 鑒別診斷

3.4.1組織細胞肉瘤 組織細胞起源于骨髓造血干細胞，在血液中稱為單核細胞，在淋巴組織和各組織器官內(nèi)稱為組織細胞或巨噬細胞，其產(chǎn)生的腫瘤細胞胞體寬大、單形性或多形性，黏附性差，胞質(zhì)豐富嗜酸，核泡狀至多形性。PGM1(CD68)和CD163是其較為特異性的免疫組化標記，S-100往往呈弱陽性或灶陽性，電鏡下細胞表面有短絨毛，但無指狀突起[17]。

3.4.2Langerhans細胞肉瘤 朗格漢斯細胞起源于骨髓造血干細胞，指狀突樹突細胞可能部分來源于朗格漢斯細胞，兩者均具有向T淋巴細胞進行抗原遞呈的免疫輔助功能和較強的ATP酶活性，而無組織細胞的吞噬功能。腫瘤細胞S-100、CD1a及Langerin陽性，電鏡下見Birbeck顆粒[18]。

3.4.3濾泡樹突細胞肉瘤 起源于骨髓間充質(zhì)干細胞，由卵圓形或梭形細胞排列呈席紋狀或編織狀，細胞異型性不如IDCS明顯，其炎性假瘤樣亞型好發(fā)于肝臟，病灶內(nèi)常常富含淋巴細胞和漿細胞，CD21、CD23和CD35為其特征性的免疫表型，電鏡下見橋粒連接[19]。

3.4.4轉(zhuǎn)移性黑色素瘤 腫瘤組織形態(tài)多樣，細胞大小不一，核仁明顯，少數(shù)病例較難在腫瘤細胞內(nèi)找到黑色素顆粒[20]。免疫組化標記S-100陽性、BRAF V600E突變，但其他黑色素瘤免疫組化標志物HMB-45、Melan A、PNL2也呈陽性，可資鑒別。

3.4.5肉瘤樣癌 在診斷肝臟IDCS前，需排除低分化肉瘤樣癌的可能，如分化差的肝內(nèi)膽管癌，免疫組化上皮標記可輔助診斷。

3.5 治療及預后診斷IDCS具有挑戰(zhàn)性，平均確診中位時間約3個月，約15%的病例最初被誤診為低度惡性淋巴瘤或慢性炎癥，其是一種侵襲性生長的高度惡性腫瘤。肝臟IDCS首選外科手術(shù)切除，但易復發(fā)，約50%的患者在確診1年內(nèi)死亡。盡管放、化療效果不佳，但化療仍是腫瘤晚期的唯一治療方式(最常用的化療方案是CHOP和ABVD)，隨著分子病理檢測方法的普及，靶向藥物有望成為提高患者生存期的新方向。