陳 旭，余雨楓，馮岑岑，秦 煜，王 梅

成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 610075

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是一種經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，這種方式不僅能保證病人在疾病康復(fù)過(guò)程中獲得必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還可以維持病人的腸道功能[1]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)有明顯優(yōu)勢(shì)，常被作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選方案[2]。但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，病人往往會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，從而影響病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[3]，最終影響病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。胃液是胃內(nèi)分泌物的總稱，包含水、電解質(zhì)等物質(zhì)。有研究表明，胃液對(duì)促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收，減少胃腸道功能障礙有十分重要的意義[4]。近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)回輸自體胃液在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人中的有效性進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的研究，但暫無(wú)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道。因此，本研究采用Meta分析回輸自體胃液對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善的效果，以期為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人的營(yíng)養(yǎng)治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中關(guān)于回輸自體胃液在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人中應(yīng)用的RCT。中文檢索詞為回輸、胃液、胃潴留；英文檢索詞為reinfusion，gastric juice，gastric retention。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年5月13日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人；②干預(yù)措施：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，試驗(yàn)組實(shí)施回輸自體胃液措施；③結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)水平等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，次要結(jié)局指標(biāo)包括腹脹發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率、腹痛發(fā)生率等反映胃腸道不良反應(yīng)的指標(biāo)；④研究類型：RCT。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①上消化道出血病人；②相關(guān)數(shù)據(jù)不完整致無(wú)法定量合成的文獻(xiàn)；③會(huì)議摘要等無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；④試驗(yàn)組實(shí)施胃液部分丟棄措施。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNoteX9軟件進(jìn)行剔重，由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取。結(jié)束后2人互相交換結(jié)果進(jìn)行核對(duì)，如有任何不同意見，通過(guò)雙方討論最終達(dá)成一致意見，若兩人不能達(dá)成共識(shí)，則交由第3名研究人員進(jìn)行協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)，始終遵循先閱讀文章標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合要求的文獻(xiàn)后，再閱讀文獻(xiàn)的全文，來(lái)確定最終是否納入的原則進(jìn)行篩選。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象、樣本量、年齡、評(píng)估時(shí)間、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員根據(jù)Cochrane隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、研究對(duì)象及研究者盲法、結(jié)局評(píng)估盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源7個(gè)方面，文獻(xiàn)質(zhì)量分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)，A級(jí)表示所有條目完全達(dá)標(biāo)；B級(jí)為部分達(dá)標(biāo)；C級(jí)為均不達(dá)標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 14.0軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(OR)為效應(yīng)量，連續(xù)型變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)為效應(yīng)量，各效應(yīng)量用95%置信區(qū)間(CI)表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用I2和Q檢驗(yàn)判斷各研究間的異質(zhì)性，若I2<50%且P>0.1，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并進(jìn)行亞組分析探討異質(zhì)性的來(lái)源，無(wú)法判斷來(lái)源者，采用描述性分析。采用敏感性分析評(píng)價(jià)結(jié)果的穩(wěn)定性，采用Begg′s檢驗(yàn)及Egger′s檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)373篇，其中萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)117篇、CNKI 26篇、VIP 19篇、CBM 22篇、PubMed 81篇、Web of Science 32篇、EMbase 75篇、the Cochrane Library 1篇，利用EndNote X9刪除重復(fù)文獻(xiàn)75篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要剔除283篇不符合要求的文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀全文最終獲得11篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。涉及771例病人，其中試驗(yàn)組386例，對(duì)照組385例。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見表2)

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 回輸自體胃液對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)影響的Meta分析結(jié)果(見表3)

表3 回輸自體胃液對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)影響的Meta分析結(jié)果

2.4.2 亞組分析

對(duì)異質(zhì)性較大的結(jié)局指標(biāo)14 d后血清白蛋白、7 d后血紅蛋白、14 d后血紅蛋白、14 d后血鈉、7 d及14 d后血鉀、7 d后血鈣進(jìn)行亞組分析。對(duì)14 d后血清白蛋白指標(biāo)按照研究對(duì)象(腹部手術(shù)病人、其他)進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性未發(fā)生較大改變：腹部手術(shù)(P=0.007，I2=86.4%)、其他(P=0.078，I2=67.9%)；以總樣本量<50例和≥50例進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，樣本量是異質(zhì)性的來(lái)源，總樣本量≥50例(P=0.699，I2=0%)，總樣本量<50例(P=0.471，I2=0%)。對(duì)7 d后血紅蛋白指標(biāo)按照研究對(duì)象(腹部手術(shù)病人、ICU病人、其他)、總樣本量(<50例、≥50例)進(jìn)行亞組分析，各亞組間的異質(zhì)性并未完全消失，腹部手術(shù)病人(P=0.08，I2=60.4%)、ICU病人(P=0.057，I2=65%)、其他(P=0.05，I2=74%)；總樣本量≥50例(P<0.000 1，I2=88.6%)、總樣本量<50例(P=0.990，I2=0%)。因此，以上亞組分析因素不完全是異質(zhì)性的來(lái)源。對(duì)14 d后血紅蛋白進(jìn)行逐一剔除文獻(xiàn)法，刪除王洪巖等[7]文獻(xiàn)后，異質(zhì)性有所降低(P=0.054，I2=65.8%)，這可能是由于該文獻(xiàn)的研究對(duì)象為重型顱腦損傷病人導(dǎo)致。對(duì)14 d后血鈉、7 d及14 d后血鉀進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果顯示，總樣本量是異質(zhì)性的主要來(lái)源。對(duì)7 d后血鈣進(jìn)行逐一剔除文獻(xiàn)法，結(jié)果李巧玲等[9]的研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源。

2.5 敏感性分析

本次Meta分析結(jié)果部分異質(zhì)性較大，逐一剔除各項(xiàng)研究后Meta分析結(jié)果均無(wú)明顯改變，研究總體穩(wěn)定性較好。

2.6 發(fā)表偏倚

根據(jù)7 d后血清白蛋白結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，Begg′s檢驗(yàn)結(jié)果顯示，t=-0.09，P=0.928；Egger′s檢驗(yàn)結(jié)果顯示，t=-0.09，P=0.928，說(shuō)明研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖2、圖3。

圖2 Begg′s檢驗(yàn)圖

圖3 Egger′s檢驗(yàn)圖

3 討論

3.1 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入11項(xiàng)研究，全部為中文文獻(xiàn)。其中試驗(yàn)組386例，對(duì)照組385例。11篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。10項(xiàng)[6-9,11-16]研究報(bào)告了兩組的年齡情況，結(jié)果表明，兩組基線資料具有可比性(P>0.05)，5項(xiàng)[6-7,9,12,16]研究報(bào)告了隨機(jī)分配的具體方案，11項(xiàng)研究均未提及分配隱藏方法，且由于研究的特殊性，無(wú)法做到對(duì)研究者施盲。

3.2 實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性及現(xiàn)狀

有研究顯示，盡早對(duì)病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可提高病人機(jī)體免疫力，縮短病人住院時(shí)間，對(duì)病人的康復(fù)產(chǎn)生積極影響[17]，但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，病人常因自身胃腸動(dòng)力不足和胃腸道不耐受,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)支持中斷，影響病人預(yù)后[18]。同時(shí)可能因?yàn)椴∪宋改c道不耐受發(fā)生腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)，導(dǎo)致病人在治療過(guò)程中不斷丟失水、電解質(zhì)成分。

3.3 回輸自體胃液的有效性

人體胃液的主要功能是促進(jìn)食物消化，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，其中包含的物質(zhì)是任何腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑都無(wú)法滿足的[19]。本研究定量合成了血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，結(jié)果顯示，除總蛋白指標(biāo)外，試驗(yàn)組的上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這可能由于回輸自體胃液能輸回大部分促進(jìn)消化的酶，從而促進(jìn)病人體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化與吸收，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究定量合成了血鈉、血鉀、血鈣等電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人實(shí)施自體胃液回輸可以穩(wěn)定水電解質(zhì)酸堿平衡,有效改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人的電解質(zhì)紊亂。此外，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，腹脹、腹瀉、嘔吐等喂養(yǎng)不耐受情況十分常見。本研究結(jié)果顯示，自體胃液回輸可降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人的腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘、腹痛等胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率，進(jìn)而提高病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。

3.4 回輸自體胃液的管理

根據(jù)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，目前回輸自體胃液多采用以下流程：應(yīng)用鼻胃腸管連接負(fù)壓引流器或采用注射器抽吸將胃液引出，每2～4 h收集1次胃液，觀察胃液的性質(zhì)、顏色及量，當(dāng)胃液渾濁或呈咖啡色、黑色時(shí)棄去。輸注時(shí)避開病人視線，應(yīng)用雙層無(wú)菌紗布將胃液過(guò)濾后進(jìn)行回輸，每次回輸胃液量為100～300 mL,回輸?shù)某跏妓俣葹?0 mL/h，在病人無(wú)明顯不良反應(yīng)后逐漸加速至80～150 mL/h，每天6次。在自體胃液回輸過(guò)程中，護(hù)理人員扮演著觀察者、評(píng)估者、執(zhí)行者等重要角色。在胃液回輸過(guò)程中，臨床護(hù)士需要全面掌握胃液回輸?shù)年P(guān)鍵環(huán)節(jié)，如胃液收集時(shí)機(jī)、胃液觀察、回輸流程、結(jié)局指標(biāo)評(píng)估等,在此基礎(chǔ)上要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)，避免病人因回輸胃液發(fā)生腸道感染，同時(shí)要及時(shí)評(píng)估病人情況，以預(yù)防和早期識(shí)別不良反應(yīng)和并發(fā)癥，提高自體胃液回輸?shù)挠行屎统晒β省?/p>

3.5 不足與局限

①納入研究雖然均為RCT，但部分研究未詳細(xì)說(shuō)明隨機(jī)抽樣方法，所有文獻(xiàn)均未提及分配方案隱藏方法，且由于干預(yù)措施的特殊性，研究中多未對(duì)研究者實(shí)施盲法，可能存在較大的實(shí)施偏倚；②結(jié)局指標(biāo)的評(píng)估時(shí)間存在一定的差異，這也會(huì)對(duì)結(jié)果的判斷造成一定影響；③大部分原始研究未涉及病人的反流、誤吸、腸道感染等指標(biāo)，因此回輸自體胃液的安全性還不能得到證實(shí)；④目前的研究大部分未特別限定疾病的類型，不同疾病類型對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收也存在一定的差異，因此不能避免部分臨床異質(zhì)性的存在；⑤本研究只納入了中文文獻(xiàn)，存在一定的語(yǔ)言偏倚與地區(qū)偏倚。

4 小結(jié)

綜上所述，回輸自體胃液對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人的有效性得到了證實(shí)，但相關(guān)安全性的報(bào)道還不全面。因此，建議在今后的臨床研究中進(jìn)一步對(duì)回輸自體胃液的安全性進(jìn)行觀察，對(duì)腸道感染、誤吸、反流、胃潴留、管道堵塞等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行利益權(quán)衡后再?zèng)Q定是否推廣使用。此外，大部分原始研究的樣本量較少，這會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定的差異，未來(lái)應(yīng)該進(jìn)行多中心、高質(zhì)量、大樣本的RCT，為臨床提供更有力的證據(jù)。