李行歡，孫 麗，王家鵬，王 偉

2020 年全球乳腺癌新發(fā)病例高達(dá)230 萬(wàn)， 首次超過肺癌新發(fā)病例數(shù)，女性乳腺癌成為世界上新發(fā)病例數(shù)較多的癌癥類型之一[1]。近年來，中國(guó)乳腺癌的發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，女性乳腺癌的發(fā)病年齡呈高齡化趨勢(shì)，形勢(shì)嚴(yán)峻[2]。放射治療在乳腺癌保乳術(shù)后治療的不同階段均發(fā)揮著重要作用，乳腺癌保乳術(shù)后放射治療可以有效降低局部復(fù)發(fā)率、整體復(fù)發(fā)率和乳腺癌死亡率[3]。 目前臨床上用于乳腺癌保乳術(shù)的體位固定裝置[4，5]主要有體膜、發(fā)泡膠、乳腺托架和真空墊等[6，7]。 筆者主要探討真空墊、乳腺托架合并發(fā)泡膠兩種固定裝置在老年女性乳腺癌患者保乳術(shù)后的擺位誤差。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018 年3 月至2019 年1 月在江蘇省腫瘤醫(yī)院行乳腺癌保乳術(shù)的老年女性患者93 例，年齡60 ～90 歲，中位年齡74 歲，其中60 ～69 歲14 例，70 ～79歲37 例，≥80 歲42 例；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass in dex，BMI）18.5 ～23.9 kg/m252 例，BMI ＞23.9 kg/m241例；文化程度小學(xué)及以下14 例，初中、高中43 例，本專科36 例；病灶位置左側(cè)54 例，右側(cè)39 例。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；通氣功能正常；無(wú)慢性心臟病、肺部疾??；簽訂知情同意書并且通過醫(yī)院專家委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者都完成放射治療，經(jīng)過病理診斷確診為乳腺癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：通氣功能障礙者；慢性心臟病和肺部疾病者。

93 例中47 例使用真空墊來固定體位，46 例使用乳腺托架合并發(fā)泡膠來固定體位。乳腺托架合并發(fā)泡膠組年齡60 ～89 歲， 中位年齡81 歲， 其中60 ～69歲6 例，70 ～79 歲15 例，≥80 歲25 例；BMI 18.5 ～23.9 kg/m227 例，BMI ＞23.9 kg/m219 例；文化程度小學(xué)及以下8 例，初中、高中21 例，本專科17 例；病灶位置左側(cè)28 例， 右側(cè)18 例。 真空墊組年齡60 ～90歲，中位年齡76 歲，其中年齡60 ～69 歲8例，70 ～79歲22 例，≥80 歲17 例；BMI 18.5 ～23.9 kg/m225 例，BMI ＞23.9 kg/m222 例；文化程度小學(xué)及以下6 例，初中、高中22 例，本?？?9 例；病灶位置左側(cè)26 例，右側(cè)21 例。

兩組年齡、BMI、文化程度、病灶位置等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 體位固定

真空墊固定：患者以仰臥位躺在真空墊上、雙手抱肘置額頭，頸部和胸腹部被真空墊固定。

乳腺托架合并發(fā)泡膠固定：根據(jù)每例患者的體型狀態(tài)調(diào)整乳腺托架的參數(shù)，應(yīng)將胸部盡量平坦、手臂舒適外展、頭頸自由偏向健側(cè)，然后將發(fā)泡膠與乳腺托架合并固定，同時(shí)將患者固定在發(fā)泡膠內(nèi)。 患者的頭頸部和手臂可以舒適放置在乳腺托架上，胸腹部被發(fā)泡膠固定住。

1.2.2 CT 定位

兩組固定模具制定完成后都在德國(guó)西門子大孔徑螺旋CT 進(jìn)行定位，CT 掃描前要用鉛絲標(biāo)記全乳腺和手術(shù)癜痕，以輔助CT 確定全乳腺照射和瘤床補(bǔ)量的靶區(qū)。

1.2.3 靶區(qū)勾畫

需在CT 圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻性；降低正常組織如肺、心血管和對(duì)側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。 采用正向或逆向調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)。

1.2.4 治療計(jì)劃

在醫(yī)科達(dá)VERSA-HD 實(shí)施放射治療計(jì)劃。 錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù) （cone beam computer tomography，CBCT）圖像與定位CT 圖像進(jìn)行融合時(shí)，以乳腺輪廓、骨性標(biāo)記作為CT 配準(zhǔn)參考，采用自動(dòng)灰配加手動(dòng)調(diào)節(jié)，記錄移動(dòng)數(shù)值。

1.2.5 治療及位置驗(yàn)證

每例患者治療前均在模擬機(jī)上進(jìn)行復(fù)位，在直線加速器上進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療。兩組乳腺癌患者在治療時(shí)均對(duì)準(zhǔn)體表標(biāo)記線，以呼氣末為標(biāo)準(zhǔn)。掃描結(jié)束后，將圖像上傳至原始治療計(jì)劃系統(tǒng)，并將復(fù)位圖像與計(jì)劃治療圖像融合，根據(jù)治療中心的坐標(biāo)，分別計(jì)算左右、上下、前后這三個(gè)方向的誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有分析均采用Windows 版本4.0.3 的R 軟件（https://www.r-project.org/）進(jìn)行分析。 對(duì)兩組患者的基本頻數(shù)信息資料采用卡方檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性和方差齊性的擺位誤差采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)性的擺位誤差資料采用秩和檢驗(yàn)，不同年齡組的擺位誤差比較使用方差分析。 使用R 包（ggstatsplot）和（ggplot2）進(jìn)行可視化展示。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組擺位誤差比較

乳腺托架合并發(fā)泡膠組治療前后、左右、上下三個(gè)方向的擺位誤差分別是 （0.10 ±0.16）cm、（0.05±0.26）cm、（0.08±0.11）cm； 真空墊在乳腺癌保乳術(shù)調(diào)強(qiáng)治療前后、左右、上下三個(gè)方向的擺位誤差分別 是 （0.28 ± 0.31） cm、（0.11 ± 0.79） cm、（0.25 ±0.36）cm。 乳腺托架合并發(fā)泡膠組與真空墊組前后、上下、左右三個(gè)方向的擺位誤差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（前后t = 2.38，上下t = 2.37，左右t = 2.17，P ＜0.05）。

2.2 不同年齡組擺位誤差比較

乳腺托架合并發(fā)泡膠組60 ～69 歲組左右、上下、前后三個(gè)方位的擺位誤差最小，≥80 歲組擺位誤差最大。 真空墊組60 ～69 歲組在左右、上下、前后三個(gè)方位的擺位誤差均最小，≥80 歲組擺位誤差最大。見表1、2。

表1 乳腺托架合并發(fā)泡膠組不同年齡組擺位誤差比較Tab.1 Comparison of set-up error of different age groups using breast bracket combined styrofoam

表2 真空墊組不同年齡組擺位誤差比較Tab.2 Comparison of set-up errors of different age groups using vacuum pads

3 討論

近年來， 中國(guó)乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是在農(nóng)村地區(qū)。國(guó)際輻射單位與測(cè)量委員會(huì)相關(guān)報(bào)告顯示，靶區(qū)劑量偏離度達(dá)到3%～5%時(shí)，就有可能引起腫瘤原發(fā)病灶放射治療的有效率下降，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)發(fā)生[8，9]。因此分析乳腺癌保乳術(shù)后放射治療擺位誤差，對(duì)于評(píng)價(jià)治療效果具有提示作用。 圖像引導(dǎo)放射治療 （image-guided radiation therapy，IGRT）是一種能夠有效提高放射治療效果的先進(jìn)技術(shù)手段， 利用CBCT 和MRI 對(duì)靶區(qū)可視化的能力最初有助于確定靶區(qū)內(nèi)部和內(nèi)部變化的大小，這使得醫(yī)師對(duì)每個(gè)部位的真正解剖結(jié)構(gòu)有了更精確的認(rèn)識(shí)[10]。 乳腺部位劑量的確定性增加，使計(jì)劃靶體積的邊緣得以安全減少。因此，IGRT 通過減少對(duì)周圍組織的整體劑量，從而提高整個(gè)靶區(qū)的覆蓋率[11]。

在乳腺癌患者保乳術(shù)后IGRT 過程中，擺位精確性和較小的擺位誤差是乳腺癌精準(zhǔn)治療的重要參考指標(biāo)。 不同體位固定類型和擺位誤差具有一定相關(guān)性，常用的體位固定方法主要有真空墊、乳腺托架、發(fā)泡膠及幾種方式聯(lián)合固定。 曹井麗等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與單一的乳腺托架固定相比，調(diào)強(qiáng)治療過程中負(fù)壓墊合并頭膜固定的擺位誤差較小。 唐成瓊等[13]研究顯示，在直線加速器機(jī)載CBCT 下，與真空墊合并乳腺托架相比較，熱塑膜合并乳腺托架的擺位誤差較小，擺位的精確度更高。 鐘仁明等[14]研究表明，乳腺癌保乳術(shù)在使用單一的真空墊進(jìn)行固定時(shí)， 其擺位誤差較大，不推薦應(yīng)用于臨床治療。 周常鋒等[15]研究表明，發(fā)泡膠在用于固定體位的擺位誤差值較小， 準(zhǔn)確度更高，其原因主要是真空墊在固定時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏氣這一問題，而發(fā)泡膠的結(jié)構(gòu)性能更加穩(wěn)定，不易變形。 乳腺托架雖然對(duì)患者的手臂臂膀等位置進(jìn)行了固定，但是其結(jié)構(gòu)較為簡(jiǎn)單，固定方式過于單一，患者術(shù)后的貼合度不盡人意[16]。

老年女性患者是乳腺癌保乳術(shù)后的重點(diǎn)關(guān)注人群。 筆者研究發(fā)現(xiàn)，在真空墊組中，60 ～69 歲組左右、上下、前后擺位誤差分別是（0.09 ±0.49）cm、（0.25±0.46）cm、（0.22±0.59）cm。 同樣在乳腺托架合并發(fā)泡膠組中，60 ～69 歲組左右、上下、前后擺位誤差最小，分別為（0.01±0.32）cm、（0.06±0.23）cm、（0.06±0.45）cm，≥80 歲組擺位誤差最大，左右、上下、前后的擺位誤差分別為（0.08±0.41）cm、（0.11±0.26）cm、（0.14±0.26）cm。 顯然，無(wú)論是真空墊組亦是乳腺托架合并發(fā)泡膠組，患者年齡越大，左右、上下、前后三個(gè)方向的移動(dòng)擺位誤差越大。 其主要原因?yàn)椋S著年齡的增大，老年女性患者乳腺容易出現(xiàn)脫垂等一系列正常生理現(xiàn)象，在保乳術(shù)進(jìn)行體位固定時(shí)易出現(xiàn)裝置松弛等現(xiàn)象，從而進(jìn)一步增大擺位誤差。

筆者主要探討真空墊、乳腺托架聯(lián)合發(fā)泡膠這兩種固定裝置在調(diào)強(qiáng)放射治療中的擺位誤差。研究結(jié)果表明，與單一的真空墊固定方法相比，乳腺托架合并發(fā)泡膠的固定方法在上下、前后、左右三個(gè)方向的擺位誤差值都較小，擺位精確性更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 其原因主要為發(fā)泡膠作為一種新型的體位固定技術(shù)， 是根據(jù)每例患者的身體輪廓制作的，在胸廓與地面平行的條件下，充分填充患者軀干和手臂間的空隙，增強(qiáng)患者體位舒適度，有助于降低患者在治療過程中的緊張感，從而減小體位滑動(dòng)[16]。