葛曉璐 朱炳喜

慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)相關(guān)肝硬化是我國(guó)肝細(xì)胞癌的首要病因，其年發(fā)生率為3%～6%，盡管隨著乙型肝炎疫苗預(yù)防免疫接種，我國(guó)肝癌發(fā)生率及病死率總體呈下降趨勢(shì)，但考慮到人口規(guī)模，肝癌所造成的疾病負(fù)擔(dān)仍繼續(xù)加重[1,2]。肝硬化是乙型肝炎患者發(fā)生肝癌的主要危險(xiǎn)因素，肝癌的預(yù)后主要取決于其分期和確診時(shí)肝臟疾病的嚴(yán)重程度，晚期肝癌預(yù)后非常差，中位生存期不到1年，5年生存率只有7%[3,4]。因此早期識(shí)別乙型肝炎肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝癌的高危人群對(duì)早期預(yù)防及時(shí)合理干預(yù)具有重要意義，本研究基于乙型肝炎肝硬化血清學(xué)檢驗(yàn)，構(gòu)建乙型肝炎肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝癌的列線圖預(yù)測(cè)模型，以期甄別原發(fā)性肝癌高危人群，以達(dá)到對(duì)原發(fā)性肝癌高風(fēng)險(xiǎn)患者的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的目的，從而降低乙型肝炎肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌的發(fā)生率及病死率。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：選取2018年9月～2022年1月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治入院的乙型肝炎肝硬化患者228例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)乙型肝炎肝硬化診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》、《肝硬化診治指南(2019年版)》[5，6]。(2)原發(fā)性肝癌的診斷參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》中病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。(3)肝硬化肝癌組患者均具有明確HBV感染證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)移性肝癌、伴有膽道、胃腸道及全身其他部位腫瘤。(2)同時(shí)合并其他類型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、各種遺傳代謝性肝病等原因?qū)е赂斡不?3)已經(jīng)經(jīng)過介入、手術(shù)、化療、放療干預(yù)過的原發(fā)性肝癌患者。(4)嚴(yán)重腦、心臟、肺、腎臟功能不全患者。所有患者根據(jù)是否發(fā)生原發(fā)性肝癌分為單純肝硬化組(n=114)和合并肝癌組(n=114)。

2.研究方法：收集信息包括：患者一般資料：性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count, PLT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase， ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyl transpeptidase， GGT)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、白蛋白(albumin， ALB)、肌酐(serum creatinine， SCr)、膽堿酯酶(choline esterase， CHE)、血清Na、異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)、甲胎蛋白(alpha-fetal protein， AFP)。記錄并進(jìn)行比較。

結(jié) 果

1.一般資料：兩組患者在WBC、PLT、TBil、ALB、SCr、CHE、血清Na方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，合并肝癌組患者在年齡、男性、AST、ALT、ALP、GGT、GGT/ALT、PIVKA-Ⅱ、AFP均高于單純肝硬化組(P<0.05或<0.01)，詳見表1。

表1 原發(fā)性肝癌及單純乙型肝炎肝硬化患者一般情況及血清學(xué)指標(biāo)比較

2.乙型肝炎肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝癌預(yù)測(cè)指標(biāo)的多因素分析：將右偏態(tài)分布變量進(jìn)行對(duì)數(shù)處理，進(jìn)行單因素Logistic回歸，將單因素Logistic有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)一步采用向前逐步回歸法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，納入P>0.1的預(yù)測(cè)指標(biāo)，最終篩選出性別、年齡、GGT/ALT、PIVKA-Ⅱ、AFP 為預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝癌的預(yù)測(cè)指標(biāo)，詳見表2。

表2 合并肝癌組與單純肝硬化組多因素Logistic回歸分析

3.預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝癌的列線圖預(yù)測(cè)模型的建立：基于R軟件，將上述多因素Logistic回歸篩選出的預(yù)測(cè)指標(biāo)代入列線圖模型，結(jié)局指標(biāo)選取原發(fā)性肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，繪制乙型肝炎肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝癌的列線圖預(yù)測(cè)模型，將每項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的分值求和，通過總分找出對(duì)應(yīng)的乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌的概率，詳見圖1。

圖1 預(yù)測(cè)原發(fā)性肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

4.列線圖預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià)：利用ROC 曲線分析列線圖預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝癌的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果顯示，曲線下面積0.958(95% CI：0.933～0.983)，詳見圖2，該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能有效預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌。預(yù)測(cè)模型對(duì)乙型肝炎肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝癌的預(yù)測(cè)價(jià)值高于PIVKA-Ⅱ、AFP、GGT/ALT單一指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z分別為3.904、4.110、7.089，P<0.01)，詳見表3。使用Bootstrap法對(duì)該預(yù)測(cè)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，自動(dòng)抽樣次數(shù)1000次，C指數(shù)為0.952，該預(yù)測(cè)模型具有較好的區(qū)分度，該預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線顯示，預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果之間具有較好的一致性，詳見圖3。使用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估模型的擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示P>0.05，表明該列線圖預(yù)測(cè)模型擬合優(yōu)度較好。

圖3 列線圖預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線

表3 血清PIVKA-Ⅱ、AFP及預(yù)測(cè)模型對(duì)乙型肝炎肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝癌預(yù)測(cè)價(jià)值的比較

圖2 預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝癌的受試者工作曲線

討 論

慢性HBV感染是一個(gè)重大的全球公共衛(wèi)生問題[8]。據(jù)估計(jì)，全球有2.4億人患有慢性乙型肝炎(CHB)，這是世界范圍內(nèi)肝細(xì)胞癌的主要原因。攜帶HBV的患者患肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)為2%～5%，即使在沒有肝硬化的情況下也可能發(fā)展為肝細(xì)胞癌。然而，70%到90%的乙型肝炎患者在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展為肝細(xì)胞癌[9]?，F(xiàn)大部分患者在一經(jīng)確診時(shí)已處于晚期，已錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。因此對(duì)乙型肝炎肝硬化患者原發(fā)性肝癌的篩查至關(guān)重要，目前原發(fā)性肝癌的診斷主要依據(jù)影像學(xué)、組織活檢及AFP為主，影像學(xué)及組織活檢經(jīng)濟(jì)成本較高且存在輻射及造影劑等身體傷害，限制了部分患者常規(guī)使用進(jìn)行肝癌監(jiān)測(cè)，AFP單獨(dú)使用時(shí)敏感度不高[10]。血清學(xué)指標(biāo)是一種更經(jīng)濟(jì)、方便、客觀及可重復(fù)性更高的篩查早期原發(fā)性肝癌的手段[11]。本研究最終基于性別、年齡、GGT/ALT、PIVKA-Ⅱ、AFP這5項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)用R軟件建立預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝癌的列線圖預(yù)測(cè)模型，更加直觀、個(gè)體化的分析發(fā)生原發(fā)性肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，甄別高風(fēng)險(xiǎn)人群，從而采取干預(yù)措施。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡是乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)因素。這與Liu等[12]研究結(jié)果相一致。研究表明，60歲以上人群中，肝癌發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，這可能與人口老齡化、肥胖及糖尿病患病增加等有關(guān)[13,14]。并且年齡增長(zhǎng)與肝癌死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，其機(jī)制可能是年齡可能反映了HBV感染的時(shí)間長(zhǎng)短，也可能是年齡與其他合并疾病的關(guān)系密切[15]。性別差異在乙型肝炎相關(guān)性肝癌的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，這可能與雌激素的保護(hù)作用和雄激素的刺激作用相關(guān)。雌激素通過降低HBV RNA轉(zhuǎn)錄和炎性細(xì)胞因子水平而對(duì)慢性肝病的進(jìn)展和乙型肝炎相關(guān)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生具有保護(hù)作用，雄激素信號(hào)通路的過度激活而有更高的風(fēng)險(xiǎn)患上與HBV相關(guān)的肝細(xì)胞癌。此外，表觀遺傳和基因改變也可以影響性別差異對(duì)HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響[16]。

PIVKA-Ⅱ是人體內(nèi)維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)，1984年，Liebman等檢測(cè)了肝癌患者血清PIVKA-Ⅱ水平，發(fā)現(xiàn)91%患者血清PIVKA-Ⅱ顯著升高[17]。有研究顯示，PIVKA-Ⅱ診斷原發(fā)性肝癌敏感度、特異性較高，被認(rèn)為是很好的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)志物[18]。本研究結(jié)果顯示，PIVKA-Ⅱ?qū)σ倚透窝赘斡不l(fā)生原發(fā)性肝癌具有一定預(yù)測(cè)能力，其敏感度為80.7%，特異性為93.0%。AFP是一種糖蛋白，是目前臨床上診斷肝癌最常用的腫瘤標(biāo)志物，但AFP可在其他腫瘤等疾病呈陽性，容易導(dǎo)致誤診和漏診，也有部分肝癌患者AFP持續(xù)陰性[19,20]。研究表明，PIVKA-Ⅱ?qū)FP陰性肝細(xì)胞癌仍有診斷價(jià)值，可作為AFP的補(bǔ)充[21]。GGT、ALT是臨床上常用的肝臟損傷血清指標(biāo)，有研究表明，GGT/ALT對(duì)肝臟良惡性腫瘤的鑒別及早期原發(fā)性肝癌的診斷有一定價(jià)值[22]。本研究結(jié)果表明，乙型肝炎肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝癌患者血清GGT/ALT水平高于未并發(fā)肝癌患者，GGT/ALT對(duì)原發(fā)性肝癌患者的早期篩查具有一定作用。PIVKA-Ⅱ、AFP、GGT/ALT 3項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合可進(jìn)一步提高對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷能力。

本研究基于性別、年齡、GGT/ALT、PIVKA-Ⅱ、AFP這5項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)建立預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化發(fā)生原發(fā)性肝癌的列線圖預(yù)測(cè)模型，具有良好的區(qū)分度及準(zhǔn)確度，可用于早期識(shí)別乙型肝炎肝硬化患者原發(fā)性肝癌的發(fā)生。由于本研究為回顧性、單中心研究，且樣本量較小，期待多中心及更大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證及完善該列線圖模型。