趙周靜 葛懷志 項(xiàng) 唯 白光輝

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂(temporomandibular disorder, TMD) 是指咀嚼肌功能障礙和顳下頜關(guān)節(jié)疾病，包括下頜疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)喀嗒聲等一組肌肉骨骼疾病。青少年、尤其是女性發(fā)生率高，嚴(yán)重影響青少年的生活質(zhì)量[1,2]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)可直接觀察關(guān)節(jié)盤及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的變化，是分析顳下頜關(guān)節(jié)的首選方法。磁共振(magnetic resonance,MR)T2-Mapping成像技術(shù)，可以定量測(cè)量組織橫向T2弛豫時(shí)間來(lái)反映組織生化成分和微結(jié)構(gòu)的改變，被證明對(duì)于評(píng)估健康的顳下頜關(guān)節(jié)是可行的[3,4]。既往對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥的研究多著重于癥狀緩解，對(duì)其分型、顳下頜關(guān)節(jié)盤的磁共振定量研究較少。

本研究以青少年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者顳下頜關(guān)節(jié)盤變化的定量研究為核心，基于顳下頜關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)的分型進(jìn)行分類研究，探究TMD患者結(jié)構(gòu)和功能改變的影像學(xué)特征，為臨床工作中對(duì)該疾病的分類診斷和療效觀察提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：本研究納入2019年4月～2020年10月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的青少年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者作為研究對(duì)象(病例組)，其中可復(fù)性組(可復(fù)性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者)45例，其中女性38例，男性7例，患者年齡7～20歲，平均年齡為16.41±2.94歲；不可復(fù)性組(不可復(fù)性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者)45例，其中女性36例，男性9例，患者年齡7～20歲，患者平均年齡為15.41±2.34歲；對(duì)照組45例，均為同期健康青少年，其中女性30例，男性15例，年齡10～20歲，平均年齡為15.31±2.28歲。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷標(biāo)準(zhǔn)(DC/TMD)中文版，患者一側(cè)關(guān)節(jié)受累[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：顳下頜關(guān)節(jié)治療史、手術(shù)史、外傷史、先天性畸形及特異性炎癥等疾病。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：和病例組年齡相匹配的青少年，排除標(biāo)準(zhǔn)同前。所有入選病例均進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)MR掃描、MR T2-Mapping掃描。本研究通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理審批號(hào)：2021-K-257-01)。

2.掃描方法：采用美國(guó)GE公司Discovery MR750 3.0T磁共振掃描儀32通道頭顱正交線圈，對(duì)患者顳下頜關(guān)節(jié)行開、閉口位掃描。掃描序列包括軸位T2WI 脂肪抑制序列，矢狀位T1WI、冠狀位T2WI、MEGRE及MR T2-Mapping序列。其中MR T2-Mapping序列掃描參數(shù)：TR 2500ms，TE 7.5～59.7ms，層厚3mm，層間距0.6mm，視野(FOV)192mm×128mm。

3.診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)盤移位的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：在閉口斜矢狀位上，盤分界線角在前后10°之內(nèi)為正常盤突關(guān)系。向前超過(guò)盤分界角10°定義為關(guān)節(jié)盤前移，開口斜矢狀位圖像關(guān)節(jié)盤-髁狀突位置關(guān)系恢復(fù)正常，定義為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移；關(guān)節(jié)盤-髁狀突位置關(guān)系不能恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)盤仍位于髁突前方，定義為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移。

4.MR T2-Mapping序列成像定量指標(biāo)測(cè)量分析：將MR T2-Mapping序列掃描所得圖像導(dǎo)入工作站，利用T2MAP 軟件進(jìn)行后處理，通過(guò)軟件自動(dòng)生成MR T2-Mapping偽彩圖，并與Merge圖像相擬合，畫定感興趣區(qū)的最佳顯示層面。在MR T2-Mapping偽彩圖上手動(dòng)選擇感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，測(cè)量關(guān)節(jié)盤信號(hào)區(qū)的T2值(圖3～圖5)。

結(jié) 果

1.組間基線特征比較：病例組患者(可復(fù)性組、不可復(fù)性組)及對(duì)照組年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

2.MR T2-Mapping值：可復(fù)性組與對(duì)照組比較，可復(fù)性組T2值(33.634±4.235ms)明顯低于對(duì)照組T2值(39.010±4.804ms)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。不可復(fù)性組與對(duì)照組比較，不可復(fù)性組T2值(30.428±2.607ms)明顯低于對(duì)照組T2值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。不可復(fù)性組T2值低于可復(fù)性組T2值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。MR T2-Mapping值與分組呈正相關(guān)，詳見(jiàn)圖1。

圖1 各組T2均值

3.圖像分析：正常關(guān)節(jié)盤、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤及不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤形態(tài)學(xué)不同(圖2～圖4)。MR T2-Mapping偽彩圖(圖2C、圖3C、圖4C)手動(dòng)選擇ROI，測(cè)量關(guān)節(jié)盤信號(hào)區(qū)的T2值，圖2C、圖3C、圖4C分別為正常顳下頜關(guān)節(jié)盤、可復(fù)性顳下頜關(guān)節(jié)盤、不可復(fù)性顳下頜關(guān)節(jié)盤，關(guān)節(jié)盤含水量逐漸減低，T2值降低，區(qū)域顏色變深。

圖2 青少年正常顳下頜關(guān)節(jié)盤A.閉口位；B.張口位；C.MR T2-Mapping偽彩圖

圖3 青少年可復(fù)性顳下頜關(guān)節(jié)盤A.閉口位可見(jiàn)顳下頜關(guān)節(jié)盤前移；B.張口位可見(jiàn)關(guān)節(jié)盤-髁狀突位置關(guān)系恢復(fù)正常；C.MR T2-Mapping偽彩圖

圖4 青少年不可復(fù)性顳下頜關(guān)節(jié)盤A.閉口位可見(jiàn)顳下頜關(guān)節(jié)盤前移；B.張口位可見(jiàn)關(guān)節(jié)盤-髁狀突位置關(guān)系不能恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)盤仍位于髁突前方；C.MR T2-Mapping偽彩圖

討 論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔科的常見(jiàn)疾病，就診人群中女性居多，本研究中男性、女性比例約為1∶3，與大多數(shù)研究結(jié)果一致[7]。本研究中，可復(fù)性組中左側(cè)有24例，右側(cè)21例，不可復(fù)性組中左側(cè)23例，右側(cè)22例，左右側(cè)發(fā)病比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

磁共振成像是目前觀察顳下頜關(guān)節(jié)盤的最佳影像學(xué)檢查方法[8,9]。MR T2-Mapping成像技術(shù)反映了T2值空間分布的特征，可以量化分析關(guān)節(jié)軟骨的組織結(jié)構(gòu)，已在多種研究中被證實(shí)可以用于評(píng)估軟骨退化的早期階段、診斷和后續(xù)治療的監(jiān)測(cè)[10～14]。

有研究證明，顳下頜關(guān)節(jié)疾病會(huì)影響青少年顱面部相關(guān)結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)發(fā)育，從而造成咬合關(guān)系不良，而關(guān)節(jié)盤移位是顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)微創(chuàng)傷引起TMD癥狀的重要因素，因此在顳下頜關(guān)節(jié)盤發(fā)生形態(tài)學(xué)變化之前，早期檢測(cè)、及早干預(yù)在臨床治療工作中顯得尤為重要[15～17]。MR能夠準(zhǔn)確地診斷顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤的位置，被認(rèn)為是觀察關(guān)節(jié)盤的黃金方法。MR T2-Mapping成像技術(shù)應(yīng)用于檢測(cè)關(guān)節(jié)盤形態(tài)學(xué)變化被認(rèn)為是可行的，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]。本研究中顳下頜關(guān)節(jié)盤定量指標(biāo)T2值在對(duì)照組和病例組(可復(fù)性組、不可復(fù)性組)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明，MR T2-Mapping值與分組呈正相關(guān)，即對(duì)照組T2值最高，不可復(fù)性組關(guān)節(jié)盤T2值最低。同時(shí)有文獻(xiàn)指出，顳下頜關(guān)節(jié)盤的信號(hào)受多種因素影響，例如關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)改變、髁突位置、關(guān)節(jié)腔積液等，當(dāng)多種因素結(jié)合時(shí)，其測(cè)量值有可能偏離其本身信號(hào)[18～20]。

本研究中可復(fù)性顳下頜關(guān)節(jié)盤組中有8例關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)少量積液，而在不可復(fù)性組中有15例關(guān)節(jié)囊有不同程度積液，并且有11例關(guān)節(jié)盤受壓變形，推測(cè)不可復(fù)性顳下頜關(guān)節(jié)盤含水量較低，較可復(fù)性關(guān)節(jié)盤更容易發(fā)生關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)的變形及關(guān)節(jié)腔的積液。另有研究認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)盤本身體積小且MR T2-Mapping成像技術(shù)的高敏感度，目前暫不適用為常規(guī)診斷技術(shù)[21]。本研究中顳下頜關(guān)節(jié)盤信號(hào)區(qū)的ROI范圍采用手繪測(cè)量，會(huì)出現(xiàn)一定的誤差，實(shí)際操作中測(cè)量3次并取平均值以減少誤差。

因此，在應(yīng)用MR T2-Mapping成像技術(shù)評(píng)價(jià)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病時(shí)，需考慮關(guān)節(jié)盤位置的變化、關(guān)節(jié)囊及髁突骨質(zhì)等變化情況，這些仍需要繼續(xù)擴(kuò)大研究范圍，為深入詳盡地評(píng)估顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征關(guān)節(jié)盤的變化提供更可靠的依據(jù)。

綜上所述，MR T2-Mapping成像技術(shù)可應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病關(guān)節(jié)盤的評(píng)估，較精確地評(píng)估其移位的程度，為臨床工作中對(duì)該疾病的分類診斷、干預(yù)后評(píng)估提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。