張 樂 孫 勇

腦卒中是世界第二大死亡原因，其中缺血性腦卒中占據(jù)其中的80%[1]。針對腦卒中發(fā)生率的流行病學(xué)研究顯示，我國急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)的發(fā)生率位居?xùn)|亞地區(qū)的首位，目前已經(jīng)成為威脅我國人口健康的主要原因[2]。AIS主要是由于各種原因引起顱內(nèi)血管栓塞，及時開通閉塞血管恢復(fù)大腦的血供，是當(dāng)前AIS患者的主要治療原則。靜脈溶栓治療由于嚴(yán)格的時間窗及有限的開通率,使受益人群有限。2018年AIS治療指南已經(jīng)建議將機(jī)械取栓作為AIS患者溶栓失敗后的補(bǔ)救治療，相關(guān)研究也證明機(jī)械取栓在AIS 患者中的安全性及有效性，血管再閉塞作為術(shù)后并發(fā)癥，研究認(rèn)為該并發(fā)癥能夠影響取栓患者的臨床預(yù)后[3～5]。國內(nèi)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療試驗表明，AIS患者介入取栓術(shù)后約21.4%合并顱內(nèi)血管再閉塞，需行血管內(nèi)成型治療[6]。但針對高齡AIS患者行血管內(nèi)成型治療的研究較少，年齡是否影響AIS患者的預(yù)后結(jié)論尚不確切。本研究收集筆者醫(yī)院近兩年行血管內(nèi)成型治療的AIS的患者的臨床資料，探討機(jī)械取栓聯(lián)合血管內(nèi)成型治療在高齡AIS患者中的療效與安全性。

資料與方法

1.研究對象：收集2019年1月～2021年1月因急性大血管閉塞于連云港市第一人民醫(yī)院行機(jī)械取栓治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)證實的顱內(nèi)急性大血管閉塞患者，入院時NIHSS評分≥6分; ②發(fā)病前改良Rankin量表(mRS) 評分≤2分; ③簽署血管內(nèi)介入治療手術(shù)同意書；④術(shù)中因責(zé)任血管狹窄或再閉塞行球囊擴(kuò)張或支架置入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期行大手術(shù)，存在凝血功能障礙;②經(jīng)CTA、CTP等影像評估，大面積核心梗死已經(jīng)形成;③影像學(xué)存在出血表現(xiàn);④患者家屬不同意手術(shù)。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批。

2.手術(shù)方法：手術(shù)由兩名富有經(jīng)驗的神經(jīng)介入科醫(yī)生完成。常規(guī)行股動脈穿刺，首先于閉塞血管位置行機(jī)械取栓治療，手術(shù)方式采用抽吸聯(lián)合支架取栓技術(shù)(Solumbra技術(shù))，責(zé)任血管開通后予以觀察30min，若能夠維持良好的前向血流則予以結(jié)束手術(shù)，若術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)存在責(zé)任血管狹窄或再閉塞時予以球囊擴(kuò)張，或球囊輔助下血管內(nèi)支架置入維持血管前向血流。

3.手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：①責(zé)任血管開通，前向血流達(dá)到(mTICI≥2b)等級;②取栓中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管區(qū)出現(xiàn)明顯的造影劑外滲，術(shù)中CT提示實質(zhì)性出血；③術(shù)中支架置入后，復(fù)查造影提示原位血栓形成，經(jīng)靜脈血小板受體拮抗劑替羅非班注射后仍不能溶栓。

4.收集資料：記錄所有患者的年齡、性別、入院GCS評分、NIHSS評分、發(fā)病至手術(shù)穿刺時間、麻醉方式、介入手術(shù)總時間、動靜脈溶栓、血小板受體拮抗劑的使用情況以及患者血管閉塞位置。根據(jù)改良腦梗死溶栓(mTICI)治療后血流評分標(biāo)準(zhǔn)，≥2b級定義為前向血流良好，血管再通；改良Rankin量表(mRS)評分，評分等級0～6分，定義mRS≤2分為預(yù)后良好，3～6分預(yù)后不良，其中6分為患者死亡。以術(shù)后顱內(nèi)出血作為患者安全性指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)；以術(shù)后6個月隨訪時的mRS評分作為預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1.研究對象一般資料：212例AIS行介入取栓的患者中，共42例(19.8%)行血管內(nèi)成型治療，在納入的42例研究對象中，男性9例，女性33例，7例采用單純球囊擴(kuò)張，35例行血管內(nèi)支架置入處理。術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血人數(shù)12例(28.6%)，隨訪時mRS評分≤2分13例(30.9%)，術(shù)后隨訪死亡人數(shù)5例(11.9%)。

2.高齡組間患者臨床資料比較：高齡組患者9例，平均年齡為76.1±3.7歲，發(fā)病時間5.00±1.39h,出血轉(zhuǎn)化發(fā)生1例，預(yù)后良好3例。低齡組患者33例，平均年齡為60.5±9.1歲，發(fā)病時間5.90±1.36h,出血轉(zhuǎn)化發(fā)生11例，預(yù)后良好9例。兩組患者年齡、血清白蛋白水平、冠心病史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者入院NIHSS評分、術(shù)前靜脈溶栓史、術(shù)后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率等觀察指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1、表2)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡并未影響患者的臨床預(yù)后(P=0.95, OR=1.004, 95%CI:0.885～1.139，表3)。典型病例手術(shù)圖片詳見圖1。

表1 高齡組間患者基線資料

表2 隨訪6個月mRS評分分布 (n)

表3 預(yù)后影響因素多因素Logistic分析

圖1 典型病例手術(shù)圖片患者以“突發(fā)意識不清6h”入院，CTA提示基底動脈閉塞，予以急診取栓治療；A路徑圖下神經(jīng)微導(dǎo)絲通過基底動脈閉塞段；B支架取栓后造影，箭頭表示基底動脈中段狹窄，造影提示大腦后動脈遠(yuǎn)端血流延遲；C支架定位后造影，箭頭指示支架遠(yuǎn)端標(biāo)記點；D支架釋放后基底動脈正位造影顯示：基底動脈狹窄部改善，大腦后動脈遠(yuǎn)端血流灌注明顯改善

討 論

本研究結(jié)果表明，比較于年輕人群，高齡患者發(fā)病時癥狀相對較重、手術(shù)時間更長，考慮原因可能是由于高齡患者血管壁鈣化、迂曲嚴(yán)重，增加了手術(shù)的難度，導(dǎo)致手術(shù)時間延長[7]。但高齡AIS患者取栓術(shù)中合并血管狹窄或再閉塞行血管內(nèi)成型治療時，患者在術(shù)后出血轉(zhuǎn)化、臨床預(yù)后等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中患者取栓后觀察30min再次造影，明確血管開通情況，若發(fā)現(xiàn)血管狹窄或者再閉塞，首先行球囊擴(kuò)張，若血流能夠維持mTICI>2b等級，則予以結(jié)束手術(shù)，否則采取球囊輔助下支架置入治療，本研究中關(guān)于取栓技術(shù)未進(jìn)行比較，然而針對兩種取栓方式， Almandoz等[8]比較了直接抽吸(ADAPT)與Solumbra兩種技術(shù)在取栓中的應(yīng)用，提示ADAPT技術(shù)較Solumbra技術(shù)能獲得良好的臨床結(jié)局。2017年發(fā)表的ASTER隨機(jī)實驗結(jié)果表明，在接受機(jī)械取栓的前循環(huán)缺血性腦卒中患者中，與支架取栓比較，ADAPT技術(shù)在血管開通率(85.4% vs 83.1%，OR=1.20，95% CI：0.68～2.10)、24h NIHSS評分、90天預(yù)后結(jié)局及不良事件比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。雖然ADAPT抽吸技術(shù)能夠減少手術(shù)時間，但針對顱內(nèi)遠(yuǎn)端細(xì)小分支血管血栓較支架存在明顯不足；支架取栓雖然手術(shù)時間長，技術(shù)復(fù)雜，卻能為患者解決遠(yuǎn)端血栓及血管在狹窄問題，但也存在血栓逃逸現(xiàn)象?？紤]兩種取栓技術(shù)各有優(yōu)勢，治療應(yīng)該個體化。

AIS患者治療重點在于及時開通閉塞血管血流，挽救缺血半暗帶，因此維持良好的前向血流至關(guān)重要。研究認(rèn)為，血管再閉塞是取栓術(shù)后患者預(yù)后不良的獨立危險因素，且術(shù)后血流恢復(fù)情況能夠明顯影響患者的預(yù)后水平[5]。Goyal等[10]比較取栓術(shù)后血流等級mTICI=2b和mTICI=3再灌注患者的安全性(3個月病死率、癥狀性顱內(nèi)出血)和療效(住院期間NIHSS評分的絕對和相對降低、功能改善)，與mTICI2b的患者結(jié)果比較，mTICI 3再灌注患者住院期間NIHSS絕對降低率更高(5.5% vs 4.2%，P=0.003)、mRS 0～2分比例更高(55% vs 44%，P=0.040)、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率更低(6% vs 12%，P=0.028)。因此在AIS 患者介入取栓合并血管狹窄或者再閉塞時，應(yīng)及時采取球血管內(nèi)成型治療以維持良好的血流灌注。

針對高齡AIS患者的研究目前結(jié)論不一。2018年血管內(nèi)治療指南推薦高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))，但對高齡并沒有予以明確定義[1]。同期發(fā)布的AIS患者血管內(nèi)介入指南推薦血管內(nèi)治療的年齡>18歲，針對高齡患者也并未提出合理的年齡界限[3]。劉葉輝等[11]研究高齡頸動脈狹窄患者施行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療的可行性和安全性，結(jié)果認(rèn)為高齡患者行動脈支架成形術(shù)的安全性和有效性還需進(jìn)一步評價，研究對象高齡定義>80歲。Azkune等[7]同樣以80歲為界限研究高齡患者機(jī)械取栓術(shù)的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)80歲以上患者的住院并發(fā)癥發(fā)生率明顯更高(61% vs 38%，P<0.05)，3個月總體隨訪病死率達(dá)到13.6%，病死率明顯高于80歲以下患者(19% vs 10%，P=0.319)，該研究中病死率較高可能與老齡患者入院較高的NIHSS評分有關(guān)，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。然而更多的研究結(jié)果認(rèn)為，高齡AIS患者行機(jī)械取栓治療，仍能夠獲益，即使超高齡患者，也不應(yīng)排除在血管介入治療之外[4,5,12～15]。

國內(nèi)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療試驗表明，機(jī)械取栓的患者約21.4%合并顱內(nèi)血管再閉塞，需行血管內(nèi)介入治療[6]。在本研究中，血管內(nèi)成型治療的患者占19.8%，與上述研究結(jié)果一致。血流恢復(fù)情況作為影響高齡AIS患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的因素，導(dǎo)致其血流不暢的原因可能是血管夾層、血管痙攣或動脈粥樣硬化。當(dāng)出現(xiàn)血管狹窄程度>70%、遠(yuǎn)端血流受損或再次閉塞的證據(jù)時，可考慮行血管內(nèi)補(bǔ)救治療[16]。國外針對前循環(huán)大血管閉塞行補(bǔ)救性支架置入的研究發(fā)現(xiàn)，在取栓中出現(xiàn)血管難治性再閉塞時，支架置入組比較于無支架置入組患者預(yù)后良好差異有統(tǒng)計學(xué)意義(35.3% vs 7.1%，P=0.039)，但兩者的病死率與癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[17]。針對動脈粥樣硬化引起的顱內(nèi)血管狹窄，研究認(rèn)為補(bǔ)救性支架置入或者球囊擴(kuò)張治療，能夠獲得更好的血流再通率，并不增加術(shù)后出血及病死率[6]。陳付文等[18]對取栓中29例再通失敗的AIS患者中18例行支架置入治療，其血管再通率(88.9% vs 36.4%，P=0.003)、預(yù)后良好率(55.6% vs 18.2%，P=0.047)較非支架組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同樣兩組患者術(shù)后出血及病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。吳小兵等[19]研究球囊擴(kuò)張在原位狹窄中的應(yīng)用得到相同的結(jié)論。本研究中，行球囊擴(kuò)張或支架置入治療，均未增加高齡患者術(shù)后出血的發(fā)生率，安全性與之前研究保持一致，同時高齡因素并未顯著增加患者的不良預(yù)后。

本研究采用Solitaire AB取栓支架作為顱內(nèi)永久性置入支架，術(shù)后予以替羅非班抗血小板治療，目前研究認(rèn)為，小劑量替羅非班能夠改善取栓患者的預(yù)后，但使用劑量及時間仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[20]。在針對AIS患者血管內(nèi)成型治療中，也存在著支架置入后原位血栓形成的情況，筆者一般將替羅非班(25mg，50ml)配成250ml 0.9%氯化鈉溶液，按照每千克體重3min內(nèi)靜脈注射3ml，觀察5min后復(fù)查造影。有時存在原位血栓并不能溶解的情況，考慮支架置入反而增加了血栓形成傾向，予以放棄支架置入，改為保守治療。

綜上所述，本研究由于是單中心回顧性研究，病例樣本數(shù)量有限，研究結(jié)果存在一定的局限性，未來仍需更多的研究來支持相關(guān)結(jié)論。高齡AIS患者機(jī)械取栓再通失敗后采用球囊擴(kuò)張或支架置入治療，不僅能夠維持良好的前向血流，而且并不增加患者出血轉(zhuǎn)化及不良預(yù)后的發(fā)生率。