王鈺琦 沈喆安 吳興雷 孫登勛 茅國(guó)峰

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA) 是一種革蘭陽(yáng)性菌，其致病率、耐藥性強(qiáng)，通常能引發(fā)多種感染，現(xiàn)已成為了臨床上的重大課題之一。目前術(shù)后傷口感染已經(jīng)成為了延長(zhǎng)住院時(shí)間的重要因素，所以積極預(yù)防與治療術(shù)后傷口感染已經(jīng)迫在眉睫。一旦外科術(shù)后出現(xiàn)切口感染MRSA的情況，可能導(dǎo)致治療難度增加，甚至并發(fā)壞死性皮膚軟組織感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢、死亡[1,2]。有報(bào)道稱MRSA自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，其分離率逐年增加，并且出現(xiàn)了多重耐藥的傾向[3]。本研究通過(guò)研究50例外科術(shù)后切口感染MRSA的病例資料來(lái)分析其臨床特征，總結(jié)治療方法，以期達(dá)到指導(dǎo)臨床的目的。

資料與方法

1.一般情況：采用臨床回顧性分析的方法。搜集2018年1月～2021年12月在紹興市人民醫(yī)院住院并確診術(shù)后切口感染MRSA的患者的臨床資料，共50例。患者住院科室分布在普外科、骨外科、肛腸科、婦科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科、胸外科。采集的臨床資料包括人口基線特征、既往疾病史、臨床癥狀及病程、手術(shù)術(shù)式、病變部位、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、護(hù)理記錄單、影像學(xué)檢查結(jié)果、醫(yī)囑單等。本研究已獲得紹興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：(2022)倫審論字第(014)號(hào)]。

2.感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)有采樣送檢指征的患者采集標(biāo)本并進(jìn)行微生物學(xué)檢驗(yàn)，將樣本接種于鄭州安圖生物工程有限公司生產(chǎn)的血平板上，在35℃下培養(yǎng)18～24h，使用法國(guó)梅里埃公司全自動(dòng)鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌的鑒定與藥敏試驗(yàn)。若檢驗(yàn)結(jié)果提示MRSA陽(yáng)性的，即可診斷皮膚軟組織感染MRSA。

3.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲；②術(shù)后切口或其分泌物藥敏培養(yǎng)提示有MRSA感染的；③患者住院期間接受了全程、正規(guī)的MRSA治療及干預(yù)；④患者在接受治療后病情好轉(zhuǎn)并達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間存在未治愈的壓瘡；②有入住重癥監(jiān)護(hù)病房病史；③既往感染MRSA；④有曾經(jīng)或正在使用氣管插管或進(jìn)行機(jī)械通氣支持；⑤住院期間的臨床資料不完整。

結(jié) 果

1.一般特征：共納入感染MRSA的患者50例，包括男性18例(36%)，女性32例(64%)?；颊吣挲g為23～85歲，平均年齡為54.72±14.54歲，其中65～85歲12例(26%)。

2.既往疾病：25例 (50%) 患者既往體健。25例 (50%) 有基礎(chǔ)疾病史，包括高血壓、1型糖尿病、2型糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎。3例患者有兩種或兩種以上的基礎(chǔ)疾病史。

3.藥敏結(jié)果：16例(32%)患者的送檢標(biāo)本為分泌物，10例 (20%)患者的送檢標(biāo)本為膿液，10例(20%)患者的送檢標(biāo)本為切緣，11例(22%)患者的送檢標(biāo)本為滲出液，4例(8%)患者的送檢標(biāo)本為引流液。11例(22%)患者檢出MRSA菌量為“+”，10例(20%)患者檢出MRSA菌量為“++”，21例(42%)患者檢出MRSA菌量為“+++”，8例(16%)患者檢出MRSA菌量為“++++”，菌量示意圖詳見(jiàn)圖1，其中6例(12%)患者的送檢樣本同時(shí)檢出兩種及以上的細(xì)菌共存。

圖1 MRSA菌量示意圖

4.臨床體征分析： 13例(26%)患者在采集細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本前后1天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。而在抗生素更換為藥敏結(jié)果指導(dǎo)的抗生素后，13例發(fā)熱患者均恢復(fù)正常體溫。在38例患者(76%)病例資料中，提到患者的傷口出現(xiàn)分泌物或膿液，其量的多少與菌量呈正相關(guān)，同時(shí)其顏色為偏黃褐色，但不伴有較刺激的腥臭味。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查：部分患者出現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常，24例(55%)患者的超敏C反應(yīng)蛋白 (hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP) 高于正常值(>7.00mg/L) ，詳見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(炎癥指標(biāo))與菌量的關(guān)系表[n(%)]

6.抗生素治療：本研究中所有患者均先經(jīng)驗(yàn)性地使用抗生素進(jìn)行治療(表2)，待藥敏結(jié)果出報(bào)后，根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素或調(diào)整其劑量，將抗生素以序號(hào)標(biāo)記并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素與藥敏推薦使用的抗生素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。同時(shí)，在排除了有影響治療方案可能的慢性病患者后，由表3不難看出，不同菌量所需要的抗生素的種類、用量和頻次有較大的差異。當(dāng)檢出菌量為“+”時(shí)，所有患者僅使用單種抗生素進(jìn)行治療；檢出菌量為“++”時(shí)，使用萬(wàn)古霉素或多聯(lián)抗生素的例數(shù)為3例(42.86%)；檢出菌量為“+++”時(shí)，使用萬(wàn)古霉素或多聯(lián)抗生素的例數(shù)為7例(85.71%)；檢出菌量為“++++”時(shí)所有患者均使用萬(wàn)古霉素或多聯(lián)抗生素進(jìn)行治療。對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，菌量的多少與是否需要應(yīng)用萬(wàn)古霉素或多聯(lián)抗生素有相關(guān)性(P<0.05)。

表2 經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素與藥敏指導(dǎo)使用抗生素的差異組合

表3 菌量與抗生素使用劑量、頻次的關(guān)系

7.中藥涂擦治療：本研究中共有15例患者進(jìn)行了中藥涂擦治療，具體方法如下：將白芷10g、陳皮4g、蒼術(shù)4g、大黃10g、黃柏10g、厚樸4g、片姜黃10g、生甘草4g、天花粉20g、制南星4g制成粉劑，隨后將粉劑混合并加入適量無(wú)菌水?dāng)嚢?，使其質(zhì)地變?yōu)楹隣睿S后敷于患處1～2h，每天2次，直至患處愈合，其余35例患者均每日進(jìn)行常規(guī)換藥包扎，兩組患者的細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性的時(shí)長(zhǎng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。

討 論

金黃色葡萄球菌是臨床中的常見(jiàn)致病菌，其致病力強(qiáng)，可引起多種感染[4,5]。在美國(guó)，社區(qū)相關(guān)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的出現(xiàn)導(dǎo)致了部分地區(qū)皮膚和軟組織感染的流行[6]。目前，MRSA在全國(guó)CHINET的報(bào)道中平均檢出率已經(jīng)達(dá)到31.4%，這意味著預(yù)防及控制MRSA已經(jīng)成為了一項(xiàng)重要的課題[7,8]。

在外科手術(shù)中，由于術(shù)區(qū)無(wú)菌環(huán)境不充分、器械滅菌不徹底等原因，患者切口有發(fā)生感染的可能，進(jìn)而有傷口難愈甚至不愈的可能，如此時(shí)治療方法錯(cuò)誤，部分患者可能還要進(jìn)行二次清創(chuàng)手術(shù)，這延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了患者的痛苦，同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9～11]?；诖丝紤]，進(jìn)行術(shù)后切口發(fā)生MRSA感染的臨床分析是有必要的。同時(shí)應(yīng)警惕MRSA在院內(nèi)暴發(fā)感染，減少侵入性操作，定期環(huán)境消毒，加強(qiáng)MRSA監(jiān)測(cè)，從而減少和控制其傳播[12]。

本研究中多數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，并且其傷口不同程度地出現(xiàn)分泌物或膿液，同時(shí)其顏色為偏黃褐色，不伴有較刺激的腥臭味。另外，多數(shù)患者出現(xiàn)了WBC和hs-CRP升高的情況，且菌量越多，其升高的可能性越大。因此，對(duì)于出現(xiàn)此類臨床體征合并使用甲氧西林類抗生素后臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未得到明顯改善的患者，應(yīng)警惕可能發(fā)生MRSA感染。

目前，國(guó)際上一般推薦萬(wàn)古霉素作為治療MRSA的主要藥物[13～15]。在本次研究中分離鑒定的MRSA中多數(shù)對(duì)左氧氟沙星及頭孢他啶敏感，這可能提示了在患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果沒(méi)有惡化之前可以使用第3代頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物進(jìn)行抗菌治療。國(guó)外的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星對(duì)MRSA有較強(qiáng)的殺菌活力[16]。同時(shí)，另一項(xiàng)研究證明了頭孢他啶對(duì)MRSA保持了高敏感度，對(duì)MRSA的治療有益，這對(duì)于萬(wàn)古霉素作為治療MRSA的一線藥物提出了不同的觀點(diǎn)[17]。

本項(xiàng)研究還關(guān)注到了中藥涂擦對(duì)治療皮膚軟組織感染MRSA是否有益的問(wèn)題，目前在國(guó)內(nèi)外尚未有類似的相關(guān)報(bào)道，但有文獻(xiàn)報(bào)道將碘伏聯(lián)合中藥涂擦用于感染性傷口患者護(hù)理中的效果顯著，可充分改善其臨床癥狀,促進(jìn)傷口快速愈合[18]。從本項(xiàng)研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來(lái)看，使用中藥涂擦和未使用中藥涂擦的患者的細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)長(zhǎng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以中藥涂擦對(duì)于治療該類感染可能是存在益處的，但中藥涂擦對(duì)于治療該類感染的機(jī)制尚不清楚，還需要開(kāi)展更多的循證醫(yī)學(xué)研究予以進(jìn)一步證實(shí)。