楊燕綏

近期，職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶和門(mén)診共濟(jì)制度改革引起了公眾的普遍關(guān)注。

個(gè)人賬戶是中國(guó)醫(yī)保發(fā)展初級(jí)階段的試驗(yàn)項(xiàng)目，這是由中國(guó)國(guó)情決定的。1998年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定設(shè)立了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，將個(gè)人繳費(fèi)（工資的2％）和用人單位繳費(fèi)（工資的6％）的30％計(jì)入個(gè)人賬戶，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用和住院醫(yī)藥費(fèi)用的自付部分，沒(méi)有社會(huì)互濟(jì)功能，支付能力不足。

包括職工基本醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種社會(huì)互濟(jì)，對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)，通過(guò)參保繳費(fèi)獲得社會(huì)互濟(jì)，可以防止因病致貧。在中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的初級(jí)階段，主要工作是建立健全分擔(dān)參?；颊咦≡嘿M(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌制度，這被稱為“保大病”，住院與門(mén)診分離的“板塊模式”，顯然這不符合全周期維護(hù)健康和醫(yī)療服務(wù)臨床管理規(guī)律。

中國(guó)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，門(mén)診慢性病服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)，每年人均約2000元左右的個(gè)人賬戶難以分擔(dān)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用。在很多地區(qū)出現(xiàn)參保患者為吃藥、檢查、輸液、透析等不得不住院的“掛床”現(xiàn)象，這需要掛號(hào)、等床位，被動(dòng)接受一系列住院檢查，既增加了患者負(fù)擔(dān)，也造成醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的浪費(fèi)，建立健全門(mén)診互濟(jì)的統(tǒng)籌制度被提上議事日程。因此，2010年中國(guó)頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中未提及個(gè)人賬戶，調(diào)整個(gè)人賬戶劃款方式不存在政府違約問(wèn)題。

自1883年德國(guó)第一個(gè)創(chuàng)建了雇員社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，全球社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展史上基本沒(méi)有為參保人設(shè)立個(gè)人賬戶的先例。新加坡在公積金制度下，設(shè)置了家庭互濟(jì)的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶。中國(guó)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也沒(méi)有個(gè)人賬戶。在東莞市，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有個(gè)人賬戶，職工費(fèi)率僅為個(gè)人工資的0.6％，將工作重點(diǎn)放在強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌制度上。

西方國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌資金來(lái)自雇主和職工繳費(fèi)，分?jǐn)偙壤?：1。目前中國(guó)職工繳費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，住院和門(mén)診社會(huì)統(tǒng)籌資金來(lái)自用人單位繳費(fèi)，可謂中國(guó)特色。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，職工個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，探索如何用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，既解決了健康者個(gè)人賬戶滯留資金，不能用于家庭成員互濟(jì)的問(wèn)題，也是建設(shè)門(mén)診統(tǒng)籌的補(bǔ)充措施，在未來(lái)一定時(shí)期是必要的。

門(mén)診統(tǒng)籌進(jìn)社區(qū)有利于解決看病難的問(wèn)題。門(mén)診服務(wù)主要在社區(qū)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，社區(qū)門(mén)診就醫(yī)不設(shè)起付線和逐步提高醫(yī)?；鸱謸?dān)比例，改善社區(qū)基本保健水平和提高國(guó)民基本保健服務(wù)的可及性，是醫(yī)療保障發(fā)展的大方向?；ヂ?lián)網(wǎng)時(shí)代醫(yī)療服務(wù)體系化，醫(yī)院?jiǎn)误w發(fā)展的時(shí)代結(jié)束了。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體現(xiàn)專家、專科和全科醫(yī)生的分工，整合患者就醫(yī)模式，解決重復(fù)就醫(yī)導(dǎo)致的看病難和看病貴問(wèn)題，同時(shí)建立一防在社區(qū)（不需要管控）、二控緊密醫(yī)共體（不建方艙醫(yī)院）、三救在醫(yī)療中心（不發(fā)生次生災(zāi)害）的后疫情時(shí)代的疾控體系。這需要居民和家庭醫(yī)生合作，在社區(qū)完成全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生合作的基本保健服務(wù)，緊密型醫(yī)共體的龍頭醫(yī)院接治重癥、地區(qū)醫(yī)療中心接治疑難危癥和開(kāi)展臨床創(chuàng)新研究，要按照個(gè)人治療方案接受患者，并非在門(mén)診等待患者，患者也不需要在三級(jí)醫(yī)院之間跑來(lái)跑去。

將單位繳費(fèi)從職工個(gè)人賬戶中劃出用于建門(mén)診統(tǒng)籌屬于“權(quán)益置換”，以減少職工個(gè)人賬戶資金支配權(quán)，增加個(gè)人和家庭成員的門(mén)診統(tǒng)籌獲益權(quán)。2020年，中國(guó)全面建立居民高血壓、糖尿病患者門(mén)診用藥保障機(jī)制，超過(guò)6000萬(wàn)“兩病”患者從中獲益，這是慢性病患者的福音。2033年之前，中國(guó)將進(jìn)入高度人口老齡化社會(huì)，在未來(lái)十年里加強(qiáng)慢性病管理，可以減少老年失能失智發(fā)生率，減輕63嬰兒潮一代人（1963年出生的人口在2033年進(jìn)入70歲年齡組）的老年失智發(fā)病率，這是每個(gè)人、家庭、社區(qū)和各級(jí)政府的社會(huì)責(zé)任。建立區(qū)域緊密型醫(yī)共體人頭加權(quán)預(yù)算、總額預(yù)算與付費(fèi)管理、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)和健康績(jī)效評(píng)估與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，支持社區(qū)門(mén)診服務(wù)勢(shì)在必行。