高穩(wěn)，陳炅

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 急診科，河南 鄭州 450000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)與主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)均為臨床常見的致命性心血管疾病。近些年來(lái)，伴隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展、人民經(jīng)濟(jì)水平的提高以及生活習(xí)慣的變化，這兩類疾病的發(fā)病率較高，患者年齡趨于年輕化，且其病程進(jìn)展迅猛，病死率較高[1-2]。同時(shí)，AMI與AD的臨床癥狀高度相似，均表現(xiàn)為劇烈的胸痛、呼吸困難，在臨床工作中極易混淆。由于AMI與AD的病因不同，導(dǎo)致兩者的治療原則截然不同。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，若是未能將兩類疾病診斷明確就盲目給予抗凝或溶栓治療，患者的死亡率將高達(dá)60%[3-4]。因此，尋找能夠準(zhǔn)確迅速明確鑒別這兩類疾病的方法，在臨床工作中至關(guān)重要。

心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)在AMI患者中明顯升高，而在AD患者外周血中亦有升高，這一現(xiàn)象在相關(guān)研究中得到證實(shí)[5-7]。D-二聚體水平在AD患者中顯著增高，而Kim等[8]研究表明AMI患者中也出現(xiàn)D-二聚體水平升高現(xiàn)象。同時(shí)，國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)表明cTnI診斷AMI的敏感度和特異度較高[7]，D-二聚體診斷AD的靈敏度可高達(dá)80%以上[9]。因此，cTnI與D-二聚體是鑒別診斷AMI和AD的潛在生物學(xué)指標(biāo)。本文旨在探討cTnI、D-二聚體及其比值對(duì)AMI與AD的鑒別診斷效能，以期有助于臨床醫(yī)生能更迅速準(zhǔn)確地選擇治療方案、降低患者病死率及改善其生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究回顧性分析鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院2017年1月至2022年3月收治的急性心肌梗死患者115例，男86例，女29例；年齡37～91歲，平均(63.64±12.12)歲。主動(dòng)脈夾層組78例，男60例，女18例；年齡28～88歲，平均(60.92±12.76)歲。兩組患者的一般資料(性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙及酗酒史)經(jīng)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、血管造影檢查，確診主動(dòng)脈夾層；以美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)臨床指南為標(biāo)準(zhǔn)，符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)臨床資料完整；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有凝血功能障礙或合并嚴(yán)重感染；(2)長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤等慢性消耗性疾??；(3)近期做過(guò)手術(shù)、免疫力低下；(4)嚴(yán)重肝、腎功能不全。

表1 急性心肌梗死組與主動(dòng)脈夾層組一般資料比較

1.2 觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者入院首次檢測(cè)的cTnI和D-二聚體水平。cTnI采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，正常參考范圍為(0～0.3)μg·L-1；D-二聚體應(yīng)用全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)，正常參考范圍為(0～1.0)mg·L-1。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者cTnI、D-二聚體水平對(duì)AMI組與AD組的cTnI、D-二聚體進(jìn)行比較，AMI組患者cTnI水平高于AD組，D-二聚體水平低于AD組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(見表2)。

表2 兩組患者的cTnI、D-二聚體水平比較

2.2 ROC曲線分析診斷價(jià)值

2.2.1cTnI、D-二聚體分別鑒別診斷AMI與AD的價(jià)值 分別應(yīng)用cTnI、D-二聚體鑒別診斷AMI與AD，繪制ROC曲線(見圖1、圖2)。圖1顯示AUC為0.916，95% CI值為0.873～0.959(P<0.01)，這表明cTnI升高更傾向于診斷AMI，此時(shí)最佳截?cái)嘀?cut-off值)為0.34 μg·L-1，診斷靈敏度為89.6%，特異度為88.5%(見圖1)。圖2顯示AUC值為0.915，95% CI值為0.875～0.955(P<0.01)，這表明D-二聚體升高更傾向于診斷AD，最佳截?cái)嘀禐?.15 mg·L-1，診斷靈敏度為87.2%，特異度為83.5%(見圖2)。

圖1 cTnI、cTnI/D-二聚體鑒別AMI與AD的ROC曲線

圖2 D-二聚體鑒別AMI與AD的ROC曲線

2.2.2cTnI/D-二聚體鑒別診斷AMI與AD的價(jià)值 cTnI/D-二聚體的比值聯(lián)合鑒別AMI與AD，圖1顯示AUC值為0.985，95% CI值為0.972～0.997(P<0.01)，cTnI/D-二聚體診斷AMI的最佳截?cái)嘀禐?.33，診斷靈敏度為93.9%，特異度為96.2%(見圖1)。

2.2.3cTnI、D-二聚體聯(lián)合鑒別診斷AMI與AD的價(jià)值 將cTnI、D-二聚體的數(shù)據(jù)擬合后，界定急性心肌梗死為陽(yáng)性事件，繪制出ROC曲線，結(jié)果顯示二者聯(lián)合診斷時(shí)AUC值為0.983，95% CI值為0.968～0.998(P<0.01)，診斷靈敏度為95.7%，特異度為96.2%(見圖3)。

圖3 cTnI、D-二聚體聯(lián)合鑒別診斷AMI與AD的ROC曲線

3 討論

AMI的發(fā)病機(jī)制是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上，發(fā)生血小板聚集、血栓形成、冠脈急劇狹窄閉塞，而最終致使心肌的缺血缺氧壞死[7]。AD是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂致使血液積聚于中層或中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂而壓力急劇增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂所引起的夾層血腫[11-12]。AMI和AD患者由于臨床癥狀復(fù)雜多樣、早期心電圖表現(xiàn)不典型等特點(diǎn)，增加了急診科醫(yī)生快速明確診斷的難度。有研究表明，AD患者的門急診初診誤診率達(dá)36.31%[12]，若不能及時(shí)對(duì)其實(shí)施行之有效的治療措施，則發(fā)病后24 h內(nèi)的病死率為35%，48 h內(nèi)的病死率可達(dá)50%[9,13]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地鑒別診斷AMI和AD對(duì)疾病的后續(xù)治療及預(yù)后是至關(guān)重要的。

目前臨床上確診AMI與AD的金標(biāo)準(zhǔn)仍是影像學(xué)技術(shù)，如冠脈造影、主動(dòng)脈CTA、經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、磁共振成像和血管內(nèi)超聲[14-15]。但以上輔助檢查不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力、價(jià)格昂貴，而且過(guò)程中存在一定風(fēng)險(xiǎn)，極易延誤后續(xù)治療，并不適用于急診床旁迅速診斷上述疾病。因此，選擇無(wú)創(chuàng)且靈敏的生化標(biāo)志物才是早期鑒別診斷AMI與AD的主流趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)外研究表明，生化標(biāo)志物cTnI與D-二聚體對(duì)鑒別診斷上述兩類疾病有較高的價(jià)值[16-18]。

cTnI是心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，存在于心肌橫紋肌中。研究報(bào)道，cTnI是診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8,19]，且血液中cTnI水平在急性心肌損傷后2～4 h內(nèi)升高，并在24 h內(nèi)達(dá)到峰值[7,20]。同時(shí)，Rapezzi等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，18%的AD患者外周血中cTnI水平升高。本研究結(jié)果顯示AMI組患者cTnI水平高于AD組，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[18,21]，表明cTnI能夠用于鑒別AMI與AD。AD患者cTnI升高水平不及AMI患者，分析原因?yàn)锳D急性期前負(fù)荷急劇變化致使心肌缺血損傷，但心臟迅速適應(yīng)此變化后，將恢復(fù)供血。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的一種降解產(chǎn)物，其水平可反映機(jī)體的凝血功能及纖溶活性，被認(rèn)為是血栓形成的標(biāo)志物之一[22]。Yao等[9]和Sayed等[11]研究報(bào)道，D-二聚體與AD有明確的相關(guān)性，是檢測(cè)可疑AD的生化指標(biāo)。而AMI與AD均為血栓相關(guān)性疾病，理論上其血液中D-二聚體水平均會(huì)升高，與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7-8,11,23]一致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)AD組患者D-二聚體水平高于AMI組，與以往的研究結(jié)果[13,18,21]保持一致，表明D-二聚體能夠用于鑒別AD與AMI。分析AMI患者D-二聚體水平升高不顯著的原因，考慮與其累及的血管類型及形成的血栓體積較小致使纖維蛋白參與有限相關(guān)。

為了進(jìn)一步明確上述兩種生化指標(biāo)鑒別診斷AMI和AD的效能，本研究繪制了相關(guān)ROC曲線，結(jié)果顯示cTnI鑒別診斷AMI與AD時(shí)，AUC為0.916，cTnI診斷AMI的最佳臨界點(diǎn)為0.34 μg·L-1，此時(shí)診斷靈敏度為89.6%，特異度為88.5%；D-二聚體鑒別診斷AMI與AD時(shí)，分析ROC曲線發(fā)現(xiàn)，AUC值為0.915，D-二聚體診斷AD的最佳臨界點(diǎn)為1.15 mg·L-1，診斷靈敏度為87.2%，特異度為83.5%。上述結(jié)果表明cTnI與D-二聚體單獨(dú)鑒別診斷AMI與AD的靈敏度和特異度均在80%以上，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9,21,24]一致。

夏武杰等[25]研究結(jié)果表明，cTnI與D-二聚體的比值鑒別AMI與AD時(shí)的敏感度、特異度分別為96.7%、98.9%，均高于二者單獨(dú)鑒別時(shí)的敏感度及特異度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)cTnI與D-二聚體的比值聯(lián)合鑒別AMI與AD時(shí)，結(jié)果顯示AUC為0.985，cTnI/D-二聚體診斷AMI的最佳臨界點(diǎn)為0.33，診斷靈敏度、特異度分別為93.9%、96.2%，二者比值鑒別診斷AMI與AD的AUC、特異度及靈敏度均高于cTnI單獨(dú)鑒別，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。同時(shí)，本研究結(jié)果還表明當(dāng)cTnI與D-二聚體的比值大于0.33時(shí)，AMI的可能性較大而AD的可能性較小。這一發(fā)現(xiàn)可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生更迅速準(zhǔn)確地制定下一步的診治方法，改善疾病的預(yù)后。

有研究發(fā)現(xiàn)，cTnI、D-二聚體兩者聯(lián)合鑒別AMI與AD的AUC值、靈敏度及特異度均高于二者單獨(dú)鑒別[18,21,24]。本研究將cTnI、D-二聚體的數(shù)據(jù)擬合后進(jìn)行聯(lián)合診斷，以急性心肌梗死為陽(yáng)性事件，分析ROC曲線，發(fā)現(xiàn)其AUC值、靈敏度及特異度分別為0.983、95.7%、96.2%，與兩者比值的AUC值、靈敏度及特異度大致相近，且均高于二者單獨(dú)鑒別，與上述研究結(jié)果一致，表明兩種指標(biāo)聯(lián)合診斷具有更高的診斷效能。

綜上所述，cTnI與D-二聚體對(duì)AMI與AD患者均具有較高的鑒別診斷價(jià)值，而二者比值及聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值更大。在臨床工作中可以利用cTnI與D-二聚體的比值快速篩查AMI與AD，從而明確下一步的診療方案、降低患者的病死率及改善疾病的預(yù)后。