陳 樸,吳繼德,侯 騰,史小剛,邱少東

髖臼骨折多由高能量損傷所致，后壁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占髖臼骨折的35%～47%，其中約3.76%累及髖臼頂部，通常與髖關(guān)節(jié)脫位有關(guān)，其診斷與治療并不復(fù)雜[1-2]。但因髖臼后壁薄且骨折塊較小等因素常常引起較高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其總體預(yù)后不良率在20%～30%[3-4]。文獻報道髖關(guān)節(jié)脫位的延遲，復(fù)位的質(zhì)量和相關(guān)的損傷均與不良的功能結(jié)果相關(guān)[5]。因此，髖臼后壁骨折的解剖復(fù)位及堅強內(nèi)固定是取得良好療效的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入單側(cè)復(fù)雜髖臼后壁骨折67例，其中男性49例，女性18例,平均年齡40歲。受傷原因為車禍45例，墜落傷16例，重物砸傷6例。髖臼后壁骨折按Letournel分型，Ⅱ型32例，Ⅲ型35例，伴有同側(cè)股骨干骨折2例，伴有同側(cè)股骨頭骨折5例，同側(cè)坐骨神經(jīng)損傷13例。所有患者入院后完善髖關(guān)節(jié)CT與三維重建、骨盆前后位、髖臼的閉孔斜位、髂骨斜位及出口和入口位片，并在急診麻醉下行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，患肢骨牽引術(shù)。術(shù)前完善其他相關(guān)檢查及檢驗明確診斷，排除手術(shù)禁忌證。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純髖臼后壁骨折者；②髖臼后壁粉碎性骨折移位較大者；③后壁骨折伴后柱或橫斷骨折者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍手術(shù)期禁忌證患者；②病理性骨折患者；③后壁骨折塊粉碎無法拼湊患者。

1.2 手術(shù)方法：麻醉后患肢取側(cè)位，經(jīng)Kocher-Langenbeck入路，自大轉(zhuǎn)子偏后方弧形向髂后上棘方向切12 cm切口，切開闊筋膜和臀大肌，將臀中肌牽向前方，切斷外旋短肌群，保護周圍血管、神經(jīng)。暴露髖關(guān)節(jié)后壁骨折塊，予以牽引清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨折塊，清理后復(fù)位髖臼關(guān)節(jié)面及后壁骨折，臼頂負重區(qū)塌陷時，可截骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度并植入同種異體骨或自體髂骨塊支撐關(guān)節(jié)面。

1.2.1 彈簧板聯(lián)合重建板：選擇1塊6孔1/3管型鋼板，以中點為切割點剪斷雙邊尖端折成90°或魚叉狀，后壁骨折塊克氏針臨時固定，彈簧板于骨塊正中，予以螺釘固定，魚叉狀折彎處不能露于臼緣之外，沿后壁骨折塊做彈簧支撐固定，應(yīng)用弧形重建鋼板沿髖臼后緣壓迫彈性鋼板做中和固定，方向與彈簧鋼板垂直。

1.2.2 單獨重建板：骨折塊復(fù)位后，臨時使用克氏針固定，放置重建鋼板螺釘固定，透視下復(fù)位及固定滿意，沖洗后放置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后給予皮牽引2周，輔助患者做被動髖關(guān)節(jié)活動及下肢肌肉等長收縮活動；術(shù)后給予預(yù)防血栓、消腫等藥物治療；術(shù)后常規(guī)口服吲哚美辛6～8周，預(yù)防異位骨化。常規(guī)行髖關(guān)節(jié)CT與三維重建，在骨盆前后位、髖臼的閉孔斜位及髂骨斜位明確骨折塊復(fù)位及內(nèi)植物固定情況；術(shù)后6～8周后不負重拄拐下地活動；術(shù)后3個月影像學(xué)提示骨折愈合良好時，允許患者拄單拐患肢部分負重后逐漸過渡至正常負重行走。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn)：采用Matta評分標(biāo)準(zhǔn)評定均獲得解剖復(fù)位，根據(jù)改良的Merle D’Aubignéand Postel功能評定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前一般資料對比：67例患者門診隨訪平均27個月，一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組重建鋼板聯(lián)合彈簧鋼板與單獨重建鋼板一般臨床特征[n(%)]

2.2 2組患者術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量評定：A組優(yōu)16例，良10例，可4例，差2例，優(yōu)良率81.25%；B組優(yōu)8例，良11例，可8例，差8例，優(yōu)良率54.29%；A組優(yōu)良率顯著高于B組(P<0.05)。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：A組股骨頭壞死(6.25%)、髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(9.38%)、異位骨化(6.25%)；B組股骨頭壞死(5.71%)、髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(14.28%)、異位骨化(11.43%)，2組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24個月復(fù)查髖關(guān)節(jié)CT,比較2組后壁骨折塊移位≤2 mm占比，A組明顯高于B組(P<0.05)，見表2。

表2 重建鋼板聯(lián)合彈簧鋼板與單獨重建鋼板在復(fù)雜髖臼后壁骨折術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討論

髖臼后壁對髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定非常重要，是阻止股骨頭向后脫位的重要結(jié)構(gòu)。骨折線累及后壁會影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及髖臼負重弧頂?shù)膲毫Ω淖?，?dāng)損傷范圍大于后壁面積的30%～40%時會嚴重影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[6]。由于髖臼后壁骨折片薄而小、易粉碎，所以后壁骨折手術(shù)失敗率較高且療效差[7]。對于移位的后壁骨折，只有通過解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定，最大限度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，才能保證良好的遠期療效。

當(dāng)后壁骨折塊粉碎或成長條狀、后方骨折塊波及后柱時，固定就會比較困難，如果應(yīng)用螺釘聯(lián)合重建鋼板固定，在螺釘擰入時會導(dǎo)致骨塊崩裂。若固定不牢，還會出現(xiàn)復(fù)位丟失，這種情況就需要重建鋼板聯(lián)合彈性鋼板固定。Lee[8]等對54例粉碎性髖臼后壁骨折患者提出彈簧鋼板輔助固定方法，其治療優(yōu)良率達92.3%。本文所研究的固定方法是在重建鋼板表面用塑形良好的彈性鋼板固定，以“井”字形中和加壓固定，既擴大了內(nèi)固定對髖臼后壁的固定范圍，又增加了內(nèi)固定的軸向剛度(軸向剛度是指軸向載荷下內(nèi)固定抵抗形變保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的能力，軸向剛度越大，內(nèi)固定抵抗形變能力越強，髖關(guān)節(jié)越穩(wěn)定)[9]。本研究對2組患者進行術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，重建鋼板聯(lián)合彈性鋼板明顯提高了臨床療效并降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。組間比較術(shù)后24個月影像學(xué)上髖臼后壁骨折塊移位≤2 mm的情況，A組(27例)多于B組(22例)，該結(jié)果與臨床轉(zhuǎn)歸的優(yōu)良率基本吻合，再次說明重建鋼板輔助治療髖臼后壁骨折的臨床療效優(yōu)于單純重建鋼板。Goulet[10]等通過生物力學(xué)實驗發(fā)現(xiàn)，彈簧鋼板聯(lián)合重建鋼板固定的強度明顯高于單純重建鋼板，尤其應(yīng)用于髖臼后壁粉碎性骨折時固定更牢靠，這一結(jié)論與本研究結(jié)果一致。

髖臼后壁骨折復(fù)位的主要目標(biāo)是力求恢復(fù)髖臼負重區(qū)的解剖對位，重建鋼板輔助彈簧鋼板治療后壁骨折可使骨塊獲得解剖復(fù)位并維持髖臼的解剖結(jié)構(gòu)，本研究結(jié)果表明自制彈簧鋼板聯(lián)合重建鋼板垂直加壓、合力固定增加了后壁骨折塊固定的牢靠程度，從而有利于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的愈合并提高療效，減少了術(shù)后并發(fā)癥。

本研究通過比較重建鋼板輔助自制彈簧鋼板與單純重建鋼板固定治療復(fù)雜髖臼后壁骨折的療效發(fā)現(xiàn)，輔助自制的彈簧鋼板治療復(fù)雜髖臼后壁骨折能使后壁骨折塊達到堅強內(nèi)固定，增加抗滑動力，增強髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。