趙春龍，張濤

安康市中心醫(yī)院精神科，陜西 安康 725000

隨著近年來人們生活壓力的增加，抑郁癥在臨床上的發(fā)病率也有著明顯增長趨勢。抑郁癥屬于一種心境障礙、情感障礙疾病，有著較高的自殺率，給患者自身、家庭、社會(huì)等均帶來了較大負(fù)擔(dān)[1-2]。目前臨床上針對(duì)抑郁癥患者的治療方式主要包括藥物治療、物理治療等，帕羅西汀是其中較為常用的藥物，屬于5羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑，在緩解抑郁癥狀上有一定效果，然而總體療效也有待提升[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)在抑郁癥患者的治療中也有著重要地位，其能對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激，促使局部及遠(yuǎn)部的神經(jīng)元興奮性改變，從而起到治療效果[4-5]。在rTMS 的治療部位中，多選擇背外側(cè)前額葉，但由于背外側(cè)前額葉分布于大腦兩側(cè)，左右側(cè)各自發(fā)揮的機(jī)能存在一定差異，因此分別對(duì)兩側(cè)進(jìn)行rTMS治療的敏感度也會(huì)有所不同。本研究分別將左側(cè)、右側(cè)背外側(cè)前額葉rTMS 聯(lián)合帕羅西汀用于抑郁癥患者的治療，旨在探討其療效及對(duì)血清神經(jīng)遞質(zhì)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2022年2月安康市中心醫(yī)院精神科收治的86 例抑郁癥患者展開研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)-17 項(xiàng)評(píng)分≥17 分；(3)初次接受治療；(4)年齡18~60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)合并其余精神性疾??；(2)合并腦部器質(zhì)性疾病；(3)裝有心臟起搏器或支架；(4)合并其余組織器官功能異常、惡性腫瘤等；(5)認(rèn)知功能障礙；(6)有癲癇發(fā)作史；(7)處于妊娠期、哺乳期。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s，n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s，n(%)]

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1.2 治療方法 兩組患者均使用rTMS聯(lián)合帕羅西汀(規(guī)格20 mg，廠家：浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031106)治療，帕羅西汀劑量20 mg，1 次/d；rTMS 治療方法：選擇深圳英智科技有限公司型號(hào)U-50 UItimate經(jīng)顱磁刺激儀，使用10 Hz頻率治療，刺激強(qiáng)度100%，每次連續(xù)采用30個(gè)序列，每個(gè)序列持續(xù)時(shí)間50 s；觀察組治療部位為左側(cè)背外側(cè)前額葉，對(duì)照組治療部位為左側(cè)背外側(cè)前額葉，1 次/d，每周治療5次。兩組患者均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)臨床療效：治療4周后根據(jù)HMAD 評(píng)分的減分情況評(píng)價(jià)，痊愈，HAMD評(píng)分和治療前相比，減少程度>75%；顯效，HAMD 評(píng)分和治療前相比，減少程度＞50%且≤75%；有效，HAMD減少程度>25%且≤50%；無效：HAMD減少程度≤25%，或出現(xiàn)增加[7]；總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)HAMD評(píng)分、簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)：分別于治療前、治療4 周后評(píng)價(jià)，其中HAMD評(píng)分共計(jì)17項(xiàng)內(nèi)容，結(jié)果越高則表示患者抑郁程度越嚴(yán)重[7]；SF-36 主要評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，選擇生理功能、情感職能、精神健康、社會(huì)功能及生命活力5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分值為0~100 分，結(jié)果越高則表示生活質(zhì)量越好[8]。(3)血清神經(jīng)遞質(zhì)：采集兩組患者治療前、治療4 周后的空腹靜脈血3 mL，離心處理(3 500 r/min，時(shí)間10 min)后，收集上層血清液，檢測血清5-HT、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平的表達(dá)，均采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。(4)不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效 觀察組患者的臨床治療總有效率為88.37%，明顯高于對(duì)照組的69.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.497，P=0.034<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 兩組患者治療前后的HAMD評(píng)分比較 治療后，兩組患者的HAMD 評(píng)分明顯低于治療前，且觀察組的HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的HAMD評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of HAMD scores between two groups before and after treatment(±s，points)

表3 兩組患者治療前后的HAMD評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of HAMD scores between two groups before and after treatment(±s，points)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with the same group before treatment,aP<0.05.

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2.3 兩組患者治療前后的SF-36 量表評(píng)分比較 治療后，兩組患者的生理功能、情感職能、精神健康、社會(huì)功能及生命活力評(píng)分明顯高于治療前，且觀察組患者的上述各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的SF-36量表評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of SF-36 scale scores between the two groups before and after treatment(±s，points)

表4 兩組患者治療前后的SF-36量表評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of SF-36 scale scores between the two groups before and after treatment(±s，points)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with the same group before treatment,aP<0.05.

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2.4 兩組患者治療前后的血清神經(jīng)遞質(zhì)比較 治療后，兩組患者的血清5-HT、BDNF 水平明顯高于治療前，且觀察組患者的血清5-HT、BDNF 水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的血清神經(jīng)遞質(zhì)比較(x-±s)Table 5 Comparison of serum neurotransmitters between the two groups before and after treatment(x-±s)

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組和對(duì)照組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為13.95%和16.28%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.091，P=0.763>0.05)，見表6。

表6 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)Table 6 Comparison of adverse reactions between the two groups(n)

3 討論

抑郁癥是臨床上常見的心理疾病，主要表現(xiàn)為持續(xù)性的情緒低落、思維遲緩等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺理念。相關(guān)研究顯示，我國有超過9 500 萬的抑郁癥患者，且該病具有低識(shí)別率、低就診率、低治療率等特點(diǎn)，實(shí)際臨床抑郁癥的發(fā)病率也極有可能被低估[9]。

5-HT 再攝取抑制劑是抑郁癥患者的常用治療藥物，其中具有代表性的是帕羅西汀。帕羅西汀和中樞乙酰膽堿受體之間具有較低的親和度，能促使突觸間隙的5-HT濃度增加，加強(qiáng)中樞神經(jīng)功能，從而起到抗抑郁效果。然而不少臨床研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用帕羅西汀治療起效較慢，且停藥后易有復(fù)發(fā)傾向，總體療效欠佳[10-11]。rTMS屬于一種生物刺激技術(shù)，主要是通過在皮層中間的神經(jīng)元產(chǎn)生感應(yīng)電流，提高大腦皮層興奮性，促進(jìn)白質(zhì)生長，且能積極改善腦代謝功能、腦部血流量等，近年來在抑郁癥患者的治療中也逐漸受到關(guān)注[12-13]。背外側(cè)前額葉分布著廣泛的神經(jīng)，在調(diào)控人體情緒中占據(jù)著重要地位，也是大腦中十分重要的區(qū)域，是rTMS治療抑郁癥的常用治療部位。

血清神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥的發(fā)生和發(fā)展過程中有重要作用，5-HT 是種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，主要分布于腦干部位，能影響腦部神經(jīng)傳導(dǎo)過程，當(dāng)其表達(dá)過低，則會(huì)令海馬齒狀回神經(jīng)速度減慢，導(dǎo)致抑郁；BDNF對(duì)神經(jīng)元有保護(hù)作用，能增加突觸可塑性、促進(jìn)神經(jīng)元生長發(fā)育，而在抑郁癥患者中血清BDNF 的表達(dá)通常呈減低表現(xiàn)。

本研究分別將左側(cè)、右側(cè)背外側(cè)前額葉rTMS 聯(lián)合帕羅西汀用于抑郁癥患者的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者HAMD評(píng)分、SF-36 評(píng)分以及血清神經(jīng)遞質(zhì)均得到明顯的改善，但使用左側(cè)治療的患者改善程度更明顯，且臨床療效總有效率也更高。主要原因可能是由于：(1)rTMS治療有助于促使細(xì)胞傳導(dǎo)通道激活，對(duì)神經(jīng)元起到保護(hù)作用，促進(jìn)腦神經(jīng)修復(fù)，從而調(diào)節(jié)血清5-HT、BDNF 的表達(dá)；(2) rTMS 可增加腦部局部組織的血流灌注量，加速腦組織的新陳代謝過程，且其所產(chǎn)生的刺激可作用于紋狀體部位，令其分泌更多的多巴胺，降低突觸后膜受體的敏感性，繼而改善患者抑郁癥狀；(3)抑郁癥的優(yōu)勢前額葉活動(dòng)側(cè)為左側(cè)，該部位和抑郁癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度有著密切聯(lián)系，因此對(duì)左側(cè)背外側(cè)前額葉進(jìn)行刺激所產(chǎn)生的療效會(huì)更明顯；鄧家豐等[14]研究也顯示，對(duì)腦卒中后抑郁患者的左側(cè)背外側(cè)前額葉進(jìn)行陽級(jí)刺激的效果明顯，能更有效緩解患者的抑郁癥狀。另有報(bào)道指出，在精神分裂癥患者中的治療，使用左側(cè)背外側(cè)前額葉進(jìn)行rTMS 治療更能緩解患者的陰性癥狀(心理功能缺失或失常的相關(guān)癥狀)及社會(huì)功能，而右側(cè)刺激僅能改善患者的社會(huì)功能。此外，本研究中兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體現(xiàn)出較好的安全性。然而由于時(shí)間限制，本研究僅觀察了兩組患者治療4周的結(jié)果，抑郁癥患者的治療過程較為漫長，且有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且本研究中的療效結(jié)果中總體治愈患者較少，針對(duì)更長期的療效、安全性、復(fù)發(fā)率等方面，今后也將進(jìn)行持續(xù)研究。

綜上所述，左側(cè)背外側(cè)前額葉rTMS 聯(lián)合帕羅西汀治療抑郁癥患者的效果優(yōu)于右側(cè)，可有效改善抑郁情況，調(diào)節(jié)血清神經(jīng)遞質(zhì)水平，促進(jìn)患者生活質(zhì)量恢復(fù)，且安全性好，值得臨床推廣。