劉 英，張小紅，王 莎，石鳳嬌，郭美英

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 420000

死亡教育（death education）是探討死亡、瀕死、失落與悲傷主題與現(xiàn)象的教育活動，它的核心主題包括死亡的本質(zhì)和態(tài)度、瀕死的過程、哀傷輔導(dǎo)以及對受死亡影響的人們的照護[1]。急診科危重病人多，病情緊急、復(fù)雜、發(fā)病迅猛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜難辨，具有高搶救率、高死亡率等特點。護理人員與瀕死病人及其家屬接觸最多，當(dāng)病人死亡時會經(jīng)歷爭吵、疼痛掙扎等行為，急診科護士可能不愿意接受晚期病人的治療和護理[2]。在工作中，急診科護士經(jīng)常會接觸到突發(fā)死亡的病人，病人的突發(fā)死亡會引發(fā)其對死亡問題的思考，因此，急診科護士只有同時具備精湛的護理技術(shù)和積極正向的生死觀，方能做好臨終病人及其家屬的人文關(guān)懷與心理安慰，以滿足不斷增長的護理服務(wù)需求[3]。急診科護士既是死亡相關(guān)教育的受教者又是施教者，針對急診科護理人員開展系統(tǒng)、科學(xué)的死亡相關(guān)教育課程至關(guān)重要。在前期研究中，本研究團隊構(gòu)建了急診科護士死亡教育課程體系[4]，現(xiàn)在以上課程體系的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善培訓(xùn)課程，運用“千聊live”對急診科護士實施死亡教育培訓(xùn)，并評價其應(yīng)用效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在2 所三級甲等醫(yī)院急診科中選擇94 名臨床護理人員作為研究對象，其中1 所醫(yī)院49 人作為干預(yù)組，另1 所醫(yī)院45 人作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊護士；②急診科定科護士；③工作時間≥1 年；④參加課程期間缺勤、曠課不超過3次；⑤自愿參加調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修、輪科護士；②工作時間＜1年；③孕期及休假、參加課程期間缺勤超過3 次。兩組一般資料比較見表1。本研究已獲得中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的倫理審批（批準(zhǔn)號：1 20010）。

表1 兩組護士一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組接受常規(guī)科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)。干預(yù)組在接受科室常規(guī)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，參加基于“千聊live”的急診科護士死亡教育培訓(xùn)。

1.2.1 制作培訓(xùn)課程 本研究以前期構(gòu)建的急診科護士死亡教育培訓(xùn)課程體系為課程內(nèi)容框架，根據(jù)課程目標(biāo)制定死亡教育培訓(xùn)教學(xué)大綱，分為理論和實踐兩個模塊。參照“四階梯”死亡教育新模式[5]，準(zhǔn)備網(wǎng)絡(luò)教學(xué)材料，一方面，教學(xué)內(nèi)容逐漸深入，由認(rèn)識死亡、直面死亡、準(zhǔn)備死亡、超越死亡組成；另一方面，授課形式逐漸深入，由推薦閱讀、影視欣賞、網(wǎng)絡(luò)授課、現(xiàn)場教學(xué)4 種方式構(gòu)成。首先，完成網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺分析文檔撰寫模板，為設(shè)計死亡教育網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課程提供參考；制作文字材料及相關(guān)教學(xué)視頻，最終形成PPT、視頻形式的教學(xué)課程資料?？偱嘤?xùn)周期8 個月，培訓(xùn)課時24 個學(xué)時。授課內(nèi)容和形式見表2。

表2 授課內(nèi)容和形式

1.2.2 實施培訓(xùn) 培訓(xùn)開始之初，通過推薦閱讀、影視欣賞的形式使護士認(rèn)識死亡及死亡教育。由于急診科護士工作時間不固定，考慮到急診科工作模式及疫情的影響，采用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)與邀請湖南省高校教師現(xiàn)場教學(xué)相結(jié)合的方法進(jìn)行授課。采用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方法（“千聊live”）對“死亡相關(guān)倫理及法律”“臨終病人及家屬的情緒教育”等4 個主題進(jìn)行授課；采用傳統(tǒng)教學(xué)方法指導(dǎo)“急診科成批突發(fā)事件的死亡教育”和“護理死亡病人產(chǎn)生負(fù)面情緒時如何應(yīng)對”；采用情景模擬教學(xué)方法對“死亡及瀕死相關(guān)情緒教育”“成批突發(fā)事件的死亡教育實踐”進(jìn)行教學(xué)；采用案例教學(xué)方法對“1 例意外死亡病人的處置及死亡教育”“1 例護士經(jīng)歷病人意外死亡的應(yīng)對處理”進(jìn)行教學(xué)。網(wǎng)絡(luò)課程主要通過建立微信平臺的“千聊live”課程班進(jìn)行教學(xué)活動，課程負(fù)責(zé)人通過關(guān)注“千聊live”公眾號，申請創(chuàng)建專屬的直播平臺（直播學(xué)校），并在創(chuàng)建的直播平臺上設(shè)置死亡教育話題（課程）和頻道（系列課程）、管理教學(xué)內(nèi)容、邀請課程嘉賓（講師）、發(fā)布課程信息等[6]。為了使學(xué)習(xí)者完整地理解課程內(nèi)容，針對學(xué)習(xí)者提問較多的知識點以及授課者評估后需要現(xiàn)場教學(xué)的課程內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場授課，現(xiàn)場授課邀請的專家須具備正確的價值觀和生死觀，對死亡有正確的態(tài)度和知識，能夠坦然討論死亡話題以及熟悉臨終關(guān)懷與死亡教育的研究內(nèi)容等條件?，F(xiàn)場授課時，專家在多媒體教學(xué)設(shè)備的輔助下積極與學(xué)生進(jìn)行互動式教學(xué)，開展各類課堂討論。

1.3 評價方法 比較干預(yù)前和干預(yù)6 個月后兩組病人的死亡態(tài)度、臨終關(guān)懷態(tài)度。①死亡態(tài)度描繪量表（修訂版）（Death Attitude Profile-Revised,DAP-R）：采用1994 年Wong 等[7]編制的死亡態(tài)度量表修訂版，該量表從多個維度測量人們對死亡的態(tài)度；由唐魯?shù)萚8]對我國臺灣地區(qū)翻譯版DAP-R 進(jìn)行文化調(diào)試，形成了適合于大陸地區(qū)護理人員死亡態(tài)度測量的中文版DAP-R，包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受5 個維度，共32 個問題，采用Likert 5 級評分法，1 分代表非常不同意，2 分代表不同意，3 分代表無意見，4 分代表同意，5 分代表非常同意，各維度得分越高，反映其態(tài)度越趨向此維度的死亡態(tài)度，量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.875，能夠較好地測量護士的死亡態(tài)度水平。②臨終關(guān)懷態(tài)度量表（Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale,FATCOD）：由Frommelt[9]于1988 年研制，量表分為A 表和B 表，B 表可用于包括護士在內(nèi)的醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷態(tài)度的測量，B 表國外應(yīng)用比較廣泛；Wang 等[10]翻譯及文化調(diào)試該量表形成中文版FATCOD-B-C，包括29 個問題，每個問題按照“非常同意”“同意”“不確定”“不同意”“非常不同意”計5～1 分，總分為145 分，得分越高說明臨終關(guān)懷態(tài)度越積極，量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.796，重測信度為0.959，具有較好的信效度，在中國文化背景下適用。問卷調(diào)查采取電子問卷的形式，由研究者發(fā)布網(wǎng)絡(luò)版問卷鏈接，研究對象當(dāng)場作答，填寫完畢當(dāng)場確認(rèn)，填寫時間為5～10 min。

1.4 質(zhì)量控制 培訓(xùn)課程制作前對授課PPT、視頻制作要求進(jìn)行統(tǒng)一，制作完成后由研究負(fù)責(zé)人審核內(nèi)容及形式，上傳“千聊Live”公眾號方可使用；本研究邀請湖南省護理學(xué)高校教師進(jìn)行授課，保證師資質(zhì)量，落實課程考勤制度，維護授課環(huán)境，保證授課質(zhì)量；收集資料過程中由研究者實時查看問卷內(nèi)容，保證數(shù)據(jù)完整、真實。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析、處理。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組比較采用t檢驗；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，兩組比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組護士死亡態(tài)度比較 死亡態(tài)度量表中，干預(yù)前趨近接受維度在兩組中得分均最高；干預(yù)6 個月后，與對照組相比，干預(yù)組護士的死亡恐懼維度得分更低，其他維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組護士死亡態(tài)度比較（±s）單位：分

表3 干預(yù)前后兩組護士死亡態(tài)度比較（±s）單位：分

組別干預(yù)組對照組t值P組別干預(yù)組對照組t值P人數(shù)49 45干預(yù)前死亡恐懼20.56±4.46 20.95±4.51－0.01死亡逃避13.00±3.69 13.11±3.37－0.15趨近接受28.08±6.11 28.18±5.80－0.08逃離接受13.66±3.87 14.82±3.12－1.59總分92.87±10.95 94.13±12.79－0.51 0.99 0.88自然接受18.95±2.37 18.71±2.47 0.01 0.99 0.94 0.12 0.61人數(shù)49 45干預(yù)6 個月后死亡恐懼18.16±2.92 21.11±4.95－3.55＜0.01死亡逃避12.73±2.61 13.96±3.51－1.94自然接受18.95±2.37 19.38±2.11－0.93逃離接受13.06±3.63 13.23±3.83－0.22 0.06 0.36趨近接受29.00±5.42 26.67±5.98 1.98 0.05 0.83總分95.92±6.50 95.27±9.00 0.40 0.69

2.2 干預(yù)前后兩組護士臨終關(guān)懷態(tài)度比較 與對照組相比，干預(yù)后干預(yù)組護士臨終關(guān)懷態(tài)度更積極（P＜0.05），詳見表4。

表4 干預(yù)前后兩組護士臨終關(guān)懷態(tài)度比較（±s）單位：分

表4 干預(yù)前后兩組護士臨終關(guān)懷態(tài)度比較（±s）單位：分

組別干預(yù)組對照組t值P人數(shù)49 45干預(yù)前90.71±7.13 91.21±7.56－1.92干預(yù)6 個月后99.54±4.73 90.06±5.13 0.910 9.32＜0.01

3 討論

3.1 基于“千聊live”的死亡教育培訓(xùn)一定程度上可改變護士的死亡態(tài)度及臨終關(guān)懷態(tài)度 我國的傳統(tǒng)文化受儒家、道家、佛家思想的影響，大多數(shù)人對死亡均是否定、回避、排斥的心理，我國在死亡方面所開展的社會教育普遍較少[11]。進(jìn)行死亡教育可以增進(jìn)人們對死亡的科學(xué)認(rèn)識，從中獲得相關(guān)知識，減輕對死亡的恐懼，幫助病人理解生命的價值和意義，提高護士照顧病人的知識和能力[12]。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，89.4%的護士認(rèn)為有必要開展死亡教育，護士具有較高的死亡教育需求，并且其需求與護士的婚姻狀況、工作年限、職稱、職務(wù)及聘用方式等因素密切相關(guān)[13]。因此，近年國內(nèi)外已有部分研究者開展死亡教育培訓(xùn)的相關(guān)研究，結(jié)果顯示死亡教育可以引起病人、護士態(tài)度行為的改變[13-17]。馬明丹等[15]分析了以處理突發(fā)死亡模式為基礎(chǔ)的死亡教育對急診科護士面對突發(fā)死亡事件時的死亡態(tài)度、死亡焦慮的影響，通過自我準(zhǔn)備階段、面對死亡階段、總結(jié)階段3 部分的培訓(xùn)內(nèi)容，正向改變了急診科護士的死亡態(tài)度，并減輕了急診科護士的死亡焦慮。我國的死亡教育仍處于起步階段，缺乏科學(xué)、規(guī)范的課程模式和完整成熟的教育模式，還需對更廣泛的人群開展死亡教育[18]。本研究以前期構(gòu)建的急診科護士死亡教育培訓(xùn)課程體系為基礎(chǔ)，科學(xué)制定并完善培訓(xùn)課程，對急診科護士進(jìn)行死亡教育培訓(xùn)，結(jié)果顯示，干預(yù)組護士臨終關(guān)懷態(tài)度發(fā)生了正向改變，死亡恐懼得到一定程度降低，說明該課程有助于教育對象照護臨終病人的態(tài)度發(fā)生正向改變，分析原因可能是通過培訓(xùn)護士對死亡有了正確的認(rèn)知、護士學(xué)到與臨終病人及其家屬溝通交流的知識和技巧，能夠以正確的態(tài)度應(yīng)對瀕死病人及家屬的心理需求。

3.2 網(wǎng)絡(luò)與現(xiàn)場教學(xué)相結(jié)合的形式更適用于急診科護士的死亡教育 本研究采取網(wǎng)絡(luò)教學(xué)與教師現(xiàn)場教學(xué)相結(jié)合的方法進(jìn)行死亡教育培訓(xùn)，培訓(xùn)效果顯著。首先，新型冠狀病毒感染疫情防控需避免人群聚集，網(wǎng)絡(luò)在線教學(xué)可在開展培訓(xùn)的同時保障安全；其次，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)如慕課、微課、翻轉(zhuǎn)課堂等在線教育的涌現(xiàn)使學(xué)習(xí)模式更具靈活性和多樣性，知識更新速度加快，使得更多人能夠更方便地學(xué)習(xí)[19-24]。“千聊live”是一個成熟、穩(wěn)定的社交、培訓(xùn)公眾號，功能齊全，為開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)提供了技術(shù)平臺。同時，急診科護士工作強度大、工作時間不固定，本研究將“千聊live”與死亡教育培訓(xùn)相結(jié)合，構(gòu)建基于“護士-移動終端設(shè)備-授課老師-學(xué)習(xí)與評價”“網(wǎng)絡(luò)課程+授課老師面對面深度參與”的系統(tǒng)化教學(xué)模式，經(jīng)過實證研究，采用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)護士可隨時隨地進(jìn)行課程學(xué)習(xí)，相比傳統(tǒng)教學(xué)突破了時間和空間的限制，護士的學(xué)習(xí)積極性也隨之增加。

4 小結(jié)

對急診科護士開展死亡教育培訓(xùn)，不僅可以幫助護士理解病人面對死亡時的恐懼和焦慮心理，熟悉臨終關(guān)懷相關(guān)的一系列倫理問題，學(xué)習(xí)如何建立溫暖的醫(yī)患關(guān)系，以及如何提供良好的臨終關(guān)懷服務(wù)，同時，急診科護士通過培訓(xùn)正向提升了自身的死亡態(tài)度和臨終關(guān)懷態(tài)度，有助于為病人及其家屬提供更好的臨終照護服務(wù)，對改善護理質(zhì)量和病人就醫(yī)體驗具有重要意義。