余 琪，馮麗娟

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430000

隨著靜脈治療的發(fā)展，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)因 為 留 置時(shí)間長(zhǎng)，減少了反復(fù)穿刺的痛苦，被越來越多用于患兒靜脈輸液治療。但PICC 置入過程需要穿刺皮膚、擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮、送入撕裂性導(dǎo)管鞘等一系列的侵入性操作，給患兒帶來痛苦，患兒配合度差導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)，甚至操作失敗?；純禾弁幢徽J(rèn)為是人類最復(fù)雜的緊張性刺激之一,它能影響今后與疼痛相關(guān)的行為和觀點(diǎn)[1]。因此，需要采取有效措施降低PICC 置管痛苦。目前，操作性疼痛的干預(yù)主要包括認(rèn)知和行為干預(yù)、麻醉劑的使用、冷療等[2]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患兒在靜脈穿刺置管過程由于針頭引起的恐懼會(huì)加劇疼痛[3]，因此單一的麻醉劑使用無法有效緩解疼痛，需要行認(rèn)知行為干預(yù)。隨著科技的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)被越來越多用于患兒侵入性操作導(dǎo)致的疼痛管理中，因其具有靈活、便攜、可身臨其境技術(shù)、成本相對(duì)較低的優(yōu)點(diǎn)[4]，操作簡(jiǎn)單易行受到越來越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注及并應(yīng)用于臨床。本研究將VR 技術(shù)結(jié)合利多卡因提前局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)用于初次置入PICC 的患兒，旨在緩解患兒焦慮，減輕置管導(dǎo)致的疼痛，提高置管成功率，為今后PICC 置管疼痛管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用便利抽樣方法收集我院2020 年6 月—2021 年12 月行PICC 置管的100 例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在6～12 歲；②第1 次從上肢經(jīng)超聲引導(dǎo)置入PICC 的患兒；③家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒非第1 次置管；②下肢或其他部位置入PICC 的患兒；③嚴(yán)重心腦疾病、意識(shí)障礙、有嚴(yán)重凝血功能障礙疾病的患兒；④患兒家長(zhǎng)拒絕參與本研究。以2020年6月—12月的50 例 患兒為對(duì) 照組；2021 年1 月—12 月的60 例患兒為干預(yù)組。兩組患兒一般資料經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究已經(jīng)通過華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：TJ-C20200505，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 干預(yù)組及對(duì)照組置管者均為PICC?？谱o(hù)士，遵照我院根據(jù)輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則及相關(guān)指南改編而成的PICC 置管標(biāo)準(zhǔn)操作流程統(tǒng)一執(zhí)行。

1.2.1.1 干預(yù)組 虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備采用PICO NE2 其配件包括頭盔設(shè)備（視野范圍約98°，內(nèi)置安卓8.1 系統(tǒng)，采用高通驍龍?zhí)幚砥鳎?、紅外傳感器（手柄）。①預(yù)先在虛擬現(xiàn)實(shí)頭盔中下載游戲，包括射擊互動(dòng)類（海底探險(xiǎn)、叢林奇遇）和3D 體驗(yàn)類（過山車、星際穿越），游戲時(shí)長(zhǎng)10～15 min。根據(jù)患兒喜好選擇游戲，在置管前5 min 佩戴虛擬現(xiàn)實(shí)頭盔調(diào)試到最佳狀態(tài)，將患兒安置于置管床上，床頭抬高30°，利于游戲時(shí)有更好的體驗(yàn)感，選擇射擊互動(dòng)游戲患兒非置管側(cè)手使用傳感器。②置管助手在投遞無菌物品后，輕握患兒置管側(cè)手，并向患兒交代置管配合要求：“某某小朋友，在你進(jìn)入游戲后，我們的探險(xiǎn)之旅就開始了，你可能手臂會(huì)刺痛一下，這是正常情況，你可以把它想象為游戲過程中的感受，只需要握住阿姨手繼續(xù)集中注意力完成游戲通關(guān)，在游戲結(jié)束后我們會(huì)有小禮物獎(jiǎng)勵(lì)”。③在消毒皮膚后，最大化無菌屏障，使用超聲選定預(yù)穿刺血管，使用2%利多卡因0.2 mL 在預(yù)穿刺點(diǎn)處行局部浸潤(rùn)麻醉，約2 min 后穿刺置入導(dǎo)絲－擴(kuò)皮送鞘－送入導(dǎo)管。

1.2.1.2 對(duì)照組 按照我科常規(guī)患兒置管方法進(jìn)行，即與患兒溝通后安置于置管床上，動(dòng)作輕柔，不配合患兒在征求家長(zhǎng)同意后給予適當(dāng)?shù)闹w約束后進(jìn)行PICC 置管。置管步驟：消毒皮膚→鋪巾→超聲引導(dǎo)穿刺置入導(dǎo)絲→2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉→擴(kuò)皮送鞘→送入導(dǎo)管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于置管結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)。①疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法 (Visual Analogue Scale，VAS)來衡量和量化痛苦和疼痛程度，0 分代表無疼痛，10 分代表劇烈疼痛[5]。②患兒恐懼評(píng)估：使用醫(yī)療操作恐懼量表評(píng)估，該量表為患兒醫(yī)療恐懼量表的分量 表[6]，“不 恐 懼”計(jì)1 分，“有 些 恐 懼”計(jì)2 分，“非 常 恐懼”計(jì)3 分。該量表在我國(guó)患兒應(yīng)用時(shí)的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.93，專家內(nèi)容效度為0.85。③一針穿刺成功：一針見血，無針頭皮下探查血管、無皮下退針或更換穿刺部位等情況[7]。④一次送管成功：導(dǎo)管一次性送入上腔靜脈，而未進(jìn)行反復(fù)送管或進(jìn)入其他靜脈。⑤置管時(shí)間：從置管開始患兒皮膚消毒至導(dǎo)管固定妥善的時(shí)間。⑥患兒家長(zhǎng)滿意度：采用自制的病人滿意度調(diào)查表進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，該表有10 個(gè)條目，滿分為10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒疼痛和恐懼情況比較（見表2）

表2 兩組患兒PICC 置管疼痛及恐懼情況比較 單位：例

2.2 兩組PICC 一針穿刺成功率、一次送管成功率、置管時(shí)間和滿意度比較（見表3）

表3 兩組PICC 一針穿刺成功率、一次送管成功率、置管時(shí)間和滿意度比較

3 討論

3.1 虛擬現(xiàn)實(shí)結(jié)合提前局部浸潤(rùn)麻醉能夠降低患兒PICC 置管導(dǎo)致的疼痛及恐懼 研究顯示，干預(yù)組疼痛與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)；同時(shí)，干預(yù)組置管過程中恐懼程度低于對(duì)照組（P＜0.01)。利多卡因注射液是酰胺類局部麻醉藥，性質(zhì)穩(wěn)定，進(jìn)行注射后組織分布快而廣，用藥后2～3 min 起效，穿透能力強(qiáng)，一般有效時(shí)間維持1.5 h[8],可有效阻滯神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，降低后續(xù)操作帶來的痛感。石麗梅等[9]對(duì)成人PICC 置管提前局部浸潤(rùn)麻醉相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析顯示，提前局部浸潤(rùn)麻醉在減輕疼痛、提高置管率優(yōu)于擴(kuò)皮前使用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。此外，虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景可以吸引注意力，達(dá)到刺激感官、分散注意力、增加對(duì)愉悅刺激的關(guān)注的目的[10]。Chen 等[11]對(duì)36 例患兒靜脈穿刺時(shí)使用虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備進(jìn)行太空探索等游戲體驗(yàn)，結(jié)果顯示該干預(yù)措施不僅可以減輕操作疼痛，同時(shí)護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行游戲的說明講解也增加了患兒對(duì)護(hù)士的信賴及好感。Dumoulin 等[12]將的59 例需采血或靜脈置管的患兒隨機(jī)分為電視組、醫(yī)療輔助游戲組、虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)組，結(jié)果顯示虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)組患兒對(duì)操作的恐懼感更低。目前，國(guó)內(nèi)有使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行成年人燒傷傷口換藥的報(bào)道，但是針對(duì)學(xué)齡期患兒PICC 置管尚未相關(guān)研究。PICC 置管的疼痛被證實(shí)為影響病人舒適度的主要因素[13]，研究顯示近一半的成年病人在PICC 置管過程中處于中度疼痛,并帶來一系列生理和心理的不良影響[14]。學(xué)齡期患兒雖有一定的理解及配合能力，但由于患兒心理發(fā)育尚未成熟，對(duì)未知的PICC 置管易產(chǎn)生恐懼、抗拒心理，導(dǎo)致置管操作無法順利進(jìn)行。7 歲以上兒童對(duì)游戲有濃厚的興趣，治療性游戲可滿足其真實(shí)需求[15]。因此，采用虛擬現(xiàn)實(shí)體驗(yàn)游戲?qū)p輕置管過程中的疼痛有較好效果。

3.2 虛擬現(xiàn)實(shí)結(jié)合提前局部浸潤(rùn)麻醉能夠提高患兒PICC 置管成功率，縮短置管時(shí)間 研究結(jié)果顯示，干預(yù)組穿刺一針成功率、一次送管成功率均高于對(duì)照組，分析原因主要為干預(yù)措施降低患兒疼痛及恐懼，穿刺針導(dǎo)致的疼痛感降低，減少患兒的肢體不配合導(dǎo)致的反復(fù)穿刺及置管失敗，患兒疼痛不適感減輕，肢體無劇烈反抗，降低了哭鬧導(dǎo)致置管側(cè)手臂晃動(dòng)造成的穿刺難度。此外，PICC 送管途徑鎖骨下靜脈、頭臂靜脈至上腔靜脈，由于頭臂靜脈為鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合而成，導(dǎo)致PICC 易誤入頸內(nèi)靜脈[16]，成人置管過程中，通常會(huì)要求病人通過轉(zhuǎn)頭部至下頜貼近鎖骨減小鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度，并配合呼吸以降低PICC 異位，在患兒置管中，患兒的哭鬧導(dǎo)致上腔靜脈近心段回縮，內(nèi)壓升高外周靜脈壓與上腔靜脈的壓力差減小[17]，導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管難以進(jìn)入上腔靜脈而向上進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,結(jié)果顯示對(duì)照組PICC 送管一次成功率僅為36%。在進(jìn)行本研究前患兒PICC 穿刺過程中導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈曾通過手指及B 超探頭按壓頸內(nèi)靜脈、偏頭至下頜貼近鎖骨的方法，但由于突然的外力按壓及體位擺放導(dǎo)致患兒疼痛、恐懼感增加，引起患兒哭鬧加劇，致使PICC 難以進(jìn)入上腔靜脈。通過采用虛擬現(xiàn)實(shí)結(jié)合提前局部浸潤(rùn)麻醉，患兒肢體配合度好，胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，上腔靜脈壓降低，有利于導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈，提高一次性送管成功率。

3.3 虛擬現(xiàn)實(shí)結(jié)合提前局部浸潤(rùn)麻醉能夠提高患兒家長(zhǎng)滿意度 結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒家長(zhǎng)滿意度高于對(duì)照組，干預(yù)措施的應(yīng)用縮短了置管時(shí)間，減少了患兒的哭鬧，減輕了家長(zhǎng)的焦慮，同時(shí)虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備的使用，讓家長(zhǎng)看到護(hù)理人員在改善患兒置管疼痛所采用的措施，獲得患兒家長(zhǎng)認(rèn)可。PICC 置管關(guān)注點(diǎn)不僅僅是導(dǎo)管順利置入，更應(yīng)兼顧到有效減少患兒創(chuàng)傷和疼痛，重視患兒及家長(zhǎng)的感受和需求。

4 小結(jié)

提前利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉簡(jiǎn)單易行，佩戴虛擬現(xiàn)實(shí)頭盔成本低、安全有效，兩種方法雙管齊下可降低患兒PICC 置管導(dǎo)致的疼痛，效果滿意，但實(shí)際操作過程中部分患兒因恐懼不愿意佩戴虛擬現(xiàn)實(shí)頭盔，置管不配合依從性差，同時(shí)頭盔佩戴時(shí)間不宜過久，以免引起患兒不適。下一步將繼續(xù)探討行為認(rèn)知干預(yù)在患兒PICC 置管中的應(yīng)用效果，減輕患兒的置管疼痛，提升患兒及家長(zhǎng)的就醫(yī)體驗(yàn)，體現(xiàn)置管中的人文關(guān)懷。