蔣滿香，涂家金，鐘紅發(fā)，黃璐璐

贛州市人民醫(yī)院，江西341000

創(chuàng)傷是由于外力作用于人體而引起人體組織或器官的損傷[1]。創(chuàng)傷包括開(kāi)放性損傷和閉合性損傷，創(chuàng)傷病人發(fā)生感染的主要原因包括創(chuàng)傷后感染、手術(shù)后感染、創(chuàng)傷合并其他因素[2]。多重耐藥菌（multidrugresistant organism，MDRO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)3 種及以上抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[3]。MDRO 感染是一個(gè)全球性臨床挑戰(zhàn)，影響病人治療效果、生活質(zhì)量，目前關(guān)于創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的調(diào)查研究較少。因此，本研究采用回顧性病例對(duì)照研究，分析贛州市人民醫(yī)院2019年10月1日—2021年9月30日收治的326例創(chuàng)傷病人的相關(guān)臨床資料，探究創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的危險(xiǎn)因素，為減少創(chuàng)傷病人MDRO 感染提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查贛州市人民醫(yī)院2019 年10 月1 日—2021 年9 月30 日收治的創(chuàng)傷病人326 例的臨床資料。其中創(chuàng)傷合并MDRO 感染的163 例病人為病例組，按照1∶1 的比例，選擇相同時(shí)間內(nèi)以性別、年齡、疾病狀態(tài)等為匹配條件，創(chuàng)傷但未發(fā)生MDRO感染的163 例病人為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整。本研究獲贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 病人資料從醫(yī)院“杏林院感系統(tǒng)”中提取，收集病人的性別、年齡、住院天數(shù)、入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）情況等資料，病人入院均進(jìn)行血生化檢驗(yàn)、藥物敏感試驗(yàn)檢查，采集病人痰液、引流液、傷口分泌物等進(jìn)行細(xì)菌耐藥性培養(yǎng)鑒定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS 9.4 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，采用秩和檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷病人MDRO 分布 163 例創(chuàng)傷合并MDRO感染病人中共檢出MDRO 180 株，發(fā)生MDRO 感染的菌株分布見(jiàn)表1。

表1 MDRO 感染分布情況（n=180）

2.2 影響創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的單因素分析 病例組與對(duì)照組開(kāi)放性損傷、住院天數(shù)、入住ICU、手術(shù)、呼吸機(jī)、中心靜脈插管、泌尿道插管、抗菌藥物使用頻率、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)、使用抗菌藥物種數(shù)、聯(lián)用抗菌藥物種數(shù)、入院時(shí)血紅蛋白、入院時(shí)血清清蛋白、入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 影響創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的單因素分析

（續(xù)表）

2.3 影響創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的多因素Logistic回歸分析 以創(chuàng)傷病人是否合并MDRO 感染為因變量（是=1，否=0)，以開(kāi)放性損傷、住院天數(shù)、入住ICU、手術(shù)、應(yīng)用呼吸機(jī)、中心靜脈插管、泌尿道插管、抗菌藥物使用頻率、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)、使用抗菌藥物種數(shù)、聯(lián)用抗菌藥物種數(shù)、入院時(shí)血紅蛋白、入院時(shí)血清清蛋白、入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)為自變量，賦值情況見(jiàn)表3。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，住院天數(shù)≥15 d、入住ICU、呼吸機(jī)、抗菌藥物使用頻率≥5 次/年、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)≥7 d、入院時(shí)血清清蛋白＜35 g/L、入院時(shí)白細(xì)胞≥10×109/L 是創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值情況

表4 創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的多因素分析

3 討論

創(chuàng)傷后病人皮膚抵御微生物入侵的天然屏蔽較易缺失，極易引發(fā)創(chuàng)傷部位感染及血源性感染，因此，需更加嚴(yán)格控制感染及選擇抗菌藥物。本研究發(fā)現(xiàn)，CRAB 是MDRO 感染的主要耐藥菌。Jia 等[4]在中國(guó)7個(gè)主要地區(qū)（東北、華北、華中、華東、華南、西北和西南）的研究中共調(diào)查了14 個(gè)省的68 所醫(yī)院，其中省部級(jí)醫(yī)院16 所（23.53%），地市級(jí)醫(yī)院28 所（41.18%），區(qū) 縣 級(jí) 醫(yī) 院24 所（35.29%），結(jié) 果 發(fā) 現(xiàn)，在381 例MDRO 感染病人中，124 例（32.55%）檢測(cè)到產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸桿菌（ESBL-Ec），60 例（15.75%）檢測(cè)到MRSA，49 例(12.86%)檢測(cè)到CRAB，38 例（9.97%）檢測(cè)到肺炎克雷伯菌(ESBL-Kp)。Sherry 等[5]在澳大利亞8 所綜合醫(yī)院開(kāi)展的研究中發(fā)現(xiàn)，ESBL-Ec 是感染率最高的MDRO。Katrien 等[6]在比利時(shí)的一項(xiàng)研究以及Van Dulm 等[7]在荷蘭阿姆斯特丹的研究中發(fā)現(xiàn)，ESBL-Ec、MRSA 的感染率較高。這些研究中解釋大多是由于其所在地區(qū)這2 種耐藥菌患病率較高，從而反映了一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的傳播狀態(tài)。而也有眾多臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRAB 是我國(guó)綜合醫(yī)院MDRO 感染的主要耐藥菌[8-11]，這與本次研究結(jié)果相一致。鮑曼不動(dòng)桿菌屬于條件致病菌，能夠在醫(yī)院環(huán)境、病人和醫(yī)務(wù)人員中長(zhǎng)期存活，并且隨著耐碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，CRAB 感染率越來(lái)越高[10-11]。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，MDRO 感染病人、非MDRO 感染病人中開(kāi)放性損傷、住院天數(shù)、入住ICU、手術(shù)、應(yīng)用呼吸機(jī)、中心靜脈插管、泌尿道插管、抗菌藥物使用頻率、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)、使用抗菌藥物種數(shù)、聯(lián)用抗菌藥物種數(shù)、入院時(shí)血紅蛋白、入院時(shí)血清清蛋白、入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開(kāi)放性損傷更易引起感染[12]，若住院天數(shù)以及入住ICU 時(shí)間的延長(zhǎng)，長(zhǎng)期暴露在易感環(huán)境中，會(huì)增加MDRO 感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。侵入性操作包括使用呼吸機(jī)、中心靜脈插管、泌尿道插管也會(huì)增加MDRO 感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]?？咕幬锏暮侠硎褂糜绊憚?chuàng)傷病人MDRO 感染發(fā)生率。白細(xì)胞計(jì)數(shù)是用于表示感染的常用臨床指標(biāo)，受多種因素影響，并且在大多數(shù)細(xì)菌感染病人中增加[14]。血紅蛋白濃度、血漿清蛋白濃度下降也是創(chuàng)傷病人MDRO 感 染 的 危 險(xiǎn) 因 素[12]。

多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)的延長(zhǎng)、入住ICU、應(yīng)用呼吸機(jī)、抗菌藥物使用頻率增加、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)延長(zhǎng)、入院時(shí)血清清蛋白低、入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高會(huì)增加創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的風(fēng)險(xiǎn)。李希娜等[15-16]研究發(fā)現(xiàn)，MDRO 感染組平均住院時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于非MDRO 感染組，本研究結(jié)果與此相一致。MDRO 這些條件致病菌可長(zhǎng)時(shí)間存在于醫(yī)院環(huán)境中，病人、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院物體表面均可能存在MDRO，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，尤其是入住ICU 時(shí)間延長(zhǎng)，創(chuàng)傷病人發(fā)生MDRO 感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)用呼吸機(jī)、泌尿道插管等侵入性操作會(huì)使病人體內(nèi)環(huán)境與醫(yī)院環(huán)境相通，定植于醫(yī)院環(huán)境中的MDRO 會(huì)侵入病人體內(nèi)，從而造成感染[17]?？咕幬锸褂妙l率增加、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)延長(zhǎng)，導(dǎo)致病人體內(nèi)致病菌的耐藥性增強(qiáng)，導(dǎo)致MDRO 感染的發(fā)生，本研究與既往的眾多研究結(jié)果[18-21]相一致。血清清蛋白低常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下的病人，增加病人易感性，增加MDRO 感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。Zhou 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，MDRO 較非MDRO病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明單獨(dú)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)不能有效識(shí)別MDRO 感染。因此，有必要尋找其他感染相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步研究。本研究中入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高與MDRO 感染增加相關(guān)，有可能是創(chuàng)傷病人入院前已經(jīng)發(fā)生感染所致。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，開(kāi)放性損傷、住院時(shí)間延長(zhǎng)、入住ICU、應(yīng)用呼吸機(jī)、抗菌藥物使用頻率增加、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)延長(zhǎng)、入院時(shí)血清清蛋白低、入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高會(huì)等增加創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床可以針對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，從而降低創(chuàng)傷病人MDRO 感染風(fēng)險(xiǎn)。