姚建紅，柴 寶，曹湘君，徐美鑫，祝清姣

山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院同濟(jì)山西醫(yī)院)，山西 030032

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是廣泛應(yīng)用于膽、胰腺疾病的有效診療手段，具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[1]。盡管ERCP 已發(fā)展為一項(xiàng)成熟的微創(chuàng)介入術(shù)，但作為一項(xiàng)侵入性診治技術(shù)，臨床仍不可避免地發(fā)生感染、胰腺炎（PEP）、消化道出血、穿孔、急性膽管炎等并發(fā)癥，影響病人預(yù)后[2-3]。其中以胰腺炎最為常見。研究顯示，胰腺炎是ERCP 術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%～40%，超過5%的病人可能發(fā)展為重癥胰腺炎，引發(fā)臟器功能障礙和代謝紊亂[4-5]。ERCP 術(shù)后胰腺炎無疑會(huì)降低病人生存質(zhì)量，增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已成為臨床亟待解決的重要問題[6]。及時(shí)且恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)于接受ERCP 術(shù)病人的管理至關(guān)重要，篩選病人ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型以提前預(yù)警胰腺炎的發(fā)生，有利于臨床胰腺炎高風(fēng)險(xiǎn)病人的篩查及預(yù)防性治療措施的實(shí)施[7-8]。當(dāng)前，有關(guān)ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素研究已有報(bào)道[9]，但現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)性能和臨床適用性仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究通過構(gòu)建ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，旨在為臨床預(yù)防ERCP 術(shù)后胰腺炎的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年—2021 年于我院行ERCP 的404 例住院病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受ERCP術(shù)治療病人；②病人性別不限，年齡≥18歲；③一般臨床資料完整；④術(shù)前血清淀粉酶水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前存在嚴(yán)重膽系感染病人；②合并急慢性胰腺炎發(fā)作病人；③膽道狹窄、排泄障礙病人；④既往存在胃腸道手術(shù)史行消化道重建病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的診斷 病人入院后完善相關(guān)檢查，參考亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人術(shù)后是否并發(fā)胰腺炎進(jìn)行診斷：①ERCP 術(shù)后出現(xiàn)急性腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂等癥狀，且癥狀持續(xù)時(shí)間＞24 h；②血清淀粉酶水平升高超過正常上限的3 倍；③腹部超聲、CT 或磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查顯示有胰腺炎相關(guān)征象[10]。根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)胰腺炎分為并發(fā)胰腺炎組和未并發(fā)胰腺炎組。

1.2.2 一般臨床資料收集 收集病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、胰腺炎病史、膽總管結(jié)石、Oddi 括約肌功能障礙、既往ERCP史、ECRP 手術(shù)時(shí)間、壺腹部憩室、胰管顯影、行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、插管困難、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管等一般臨床資料。其中，吸煙史標(biāo)準(zhǔn)為每天吸煙≥10 支，且煙齡≥5 年；飲酒史標(biāo)準(zhǔn)為每天飲酒量≥40 g，且持續(xù)時(shí)間≥5 年；插管困難標(biāo)準(zhǔn)為插管次數(shù)＞5 次；導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)絲進(jìn)入胰管次數(shù)≥2 次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析；根據(jù)回歸系數(shù)與常數(shù)項(xiàng)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，采用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估預(yù)測(cè)模型的靈敏度和特異度，以建模樣本進(jìn)行混淆矩陣回代分析，檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷恼_率；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本研究共納入行ERCP 的住院病 人404 例，其 中 男173 例，女231 例，年 齡25～80（57.25±12.38）歲。術(shù)后并發(fā)胰腺炎病人41 例（并發(fā)胰腺炎組），未并發(fā)胰腺炎病人363 例（未并發(fā)胰腺炎組），ERCP 術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為10.15%。

2.2 影響病人ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，并發(fā)胰腺炎組胰腺炎病史、Oddi 括約肌功能障礙、ERCP 手術(shù)時(shí)間≥60 min、胰管顯影、行EST、插管困難和導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管病人占比均高于未并發(fā)胰腺炎組（P＜0.05）；兩組病人的性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、膽總管結(jié)石、既往ECRP 史和壺腹部憩室等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響病人ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的單因素分析 單位：例（%）

（續(xù)表）

2.3 影響行ERCP 病人術(shù)后并發(fā)胰腺炎的多因素分析 以ERCP 術(shù)后胰腺炎發(fā)生情況為因變量（未發(fā)生胰腺炎=0，發(fā)生胰腺炎=1），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)變量為自變量，引入二分類變量Logistic逐步回歸分析，α入=0.05，α出=0.10，相關(guān)賦值見表2。結(jié)果顯示，胰腺炎病史、胰管顯影、行EST、插管困難和導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管均為行ERCP 病人術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響行ERCP 病人術(shù)后并發(fā)胰腺炎的多因素Logistic 回歸分析

2.4 預(yù)測(cè)模型構(gòu)建及效果驗(yàn)證 根據(jù)多因素Logistic回歸分析中的各因素變量回歸系數(shù)與常數(shù)項(xiàng)構(gòu)建病人ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的預(yù)測(cè)模型，共納入5 項(xiàng)指標(biāo)，分別為胰腺炎病史、胰管顯影、行EST、插管困難和導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管。

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，該模型的靈敏度、特異度和曲線下面積分別為75.61%、84.30%、0.804[95%CI（0.762，0.841），P＜0.001]，提示預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，見圖1。以預(yù)測(cè)模型中的臨界值（1.31）為依據(jù)，當(dāng)臨界值≥1.31 時(shí)提示病人存在胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；煜仃嚮卮鷻z驗(yàn)結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)病人ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的總體預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83.17%（336/404），見表4。

圖1 ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線

表4 ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎預(yù)測(cè)模型的效果驗(yàn)證

3 討論

ERCP 操作技術(shù)性強(qiáng)，術(shù)中需將內(nèi)鏡插至十二指腸降段，并經(jīng)十二指腸乳頭開口注入造影劑，操作過程中的機(jī)械刺激及造影劑的注入均會(huì)損傷膽胰管，引發(fā)包括胰腺炎在內(nèi)的一系列并發(fā)癥[11]。本研究中，ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率為10.15%。國(guó)外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究指出，ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率為9.8%，死亡率約為0.7%，而在ERCP 高危病人中發(fā)生率更是高達(dá)14.7%[12]。因此，明確ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期篩選、識(shí)別出高危人群，對(duì)該疾病預(yù)防具有重要意義。值得注意的是，既往關(guān)于ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的研究局限于風(fēng)險(xiǎn)因素及臨床治療方案的探究，尚無基于風(fēng)險(xiǎn)因素的模型預(yù)測(cè)研究，臨床篩查ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的高風(fēng)險(xiǎn)病人仍然有較大發(fā)展空間。

本研究分析了ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)，胰腺炎病史、胰管顯影、行EST、插管困難和導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管均為病人ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素。與無胰腺炎病史的病人相比，既往存在胰腺炎的病人因反復(fù)多次發(fā)作的胰腺炎導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)損傷，胰腺分泌功能減退，術(shù)后發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[13]。劉媛等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)，胰腺炎病史與ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎相關(guān)。胰管顯影和行EST 是臨床公認(rèn)的胰腺炎危險(xiǎn)因素，其發(fā)生機(jī)制主要為：①造影劑注入的壓力會(huì)對(duì)導(dǎo)管上皮細(xì)胞、腺泡細(xì)胞等產(chǎn)生壓力性損傷，而胰管內(nèi)高壓會(huì)進(jìn)一步促使酶原顆粒激活胰酶酶原，將自我消化過程提前，增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[15]。②EST 是ERCP 治療中常用的術(shù)式，在ERCP 術(shù)中行EST 會(huì)產(chǎn)生電流熱效應(yīng)，損傷胰管開口附近管壁，導(dǎo)致胰管開口水腫，使胰液滲漏至管外，誘發(fā)胰腺炎；此外，電流熱效應(yīng)對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)的灼傷會(huì)加劇組織水腫及溶酶體膜破裂，使胰酶酶原提前被激活，導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生[16]。針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師在胰管顯影操作過程中，應(yīng)盡量減少造影劑的注射量，同時(shí)緩慢注射造影劑，以避免造成胰管靜水壓損傷；在行EST 術(shù)時(shí)，應(yīng)小心使用切開電流，盡量避免電灼傷。插管困難會(huì)引起乳頭括約肌痙攣，使局部組織充血、水腫，造成胰液流出道梗阻，從而出現(xiàn)胰腺炎[17]。Halttunen等[18]對(duì)907 例行ERCP 病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)一期插管成功的胰腺炎發(fā)生率為2.8%，二次嘗試后這一比例上升至11.5%，且插管前持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，胰腺炎發(fā)生率越高。臨床操作中，可通過術(shù)前常規(guī)直腸給吲哚美辛栓劑、精準(zhǔn)掌握ERCP 深插管技術(shù)、術(shù)中采取雙導(dǎo)絲法插管、乳頭括約肌預(yù)切開等措施降低胰腺炎的發(fā)生率。導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入產(chǎn)生的摩擦力，會(huì)造成胰管機(jī)械性損傷，導(dǎo)致胰管水腫，而胰腺外分泌功能失調(diào)，會(huì)進(jìn)一步加重胰管損傷，從而更易引發(fā)胰腺炎[19]。臨床可對(duì)需要胰管導(dǎo)絲協(xié)助進(jìn)行膽道插管的病人放置預(yù)防性胰管支架，盡量減少導(dǎo)絲進(jìn)入次數(shù)。除上述危險(xiǎn)因素外，有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，Oddi 括約肌功能障礙、ERCP 手術(shù)時(shí)間等也是影響病人ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20-21]。本研究中，盡管并發(fā)胰腺炎組和未并發(fā)胰腺炎組的Oddi 括約肌功能障礙、ERCP 手術(shù)時(shí)間存在差異，但二者并不是ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果不同?？紤]與研究納入病例數(shù)相對(duì)較少、手術(shù)醫(yī)師精準(zhǔn)掌握ERCP 操作流程有關(guān)。此外，Oddi 括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙引起胰腺炎的具體發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，兩者間的相互作用仍需進(jìn)一步研究明確。

Logistic 逐步回歸分析是預(yù)測(cè)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要方法，該方法可對(duì)二分類或多分類變量進(jìn)行判別，通過計(jì)算不同自變量情況下患病的概率，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)[22]。有學(xué)者應(yīng)用各因素變量的回歸系數(shù)與常數(shù)項(xiàng)建立女性靜脈血栓栓塞癥的預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)臨床變量的組學(xué)數(shù)據(jù)模型預(yù)測(cè)效果具有一定的實(shí)用價(jià)值[23]。本研究基于ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建了預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)該模型的曲線下面積、靈敏度和特異度分別為0.804，75.61%和84.30%；進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)病人ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的總體預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83.17%，提示該預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎方面具有良好預(yù)測(cè)效能。依據(jù)上述預(yù)測(cè)模型，臨床醫(yī)師能夠盡早識(shí)別篩查胰腺炎相關(guān)高危人群，嚴(yán)格把關(guān)適應(yīng)證，并通過提前實(shí)施藥物預(yù)防、液體復(fù)蘇、技術(shù)預(yù)防等針對(duì)性預(yù)防措施，降低病人ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善病人預(yù)后、提高其生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，胰腺炎病史、胰管顯影、行EST、插管困難和導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管為影響病人ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于這些危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有良好預(yù)測(cè)效能，可為臨床早期識(shí)別ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的高風(fēng)險(xiǎn)病人提供參考。