王 崢，張 歡，石秀秀，姚秀鈺，李 崢

北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京 100144

2019 年精神衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果顯示，我國精神分裂癥病人數(shù)高達700 萬例[1]，其中90%以上的精神分裂癥病人長期居住在社區(qū)。為減少疾病復(fù)發(fā)和實現(xiàn)社會康復(fù)，社區(qū)精神分裂癥病人的疾病自我管理尤為重要[2-3]。多項研究顯示，我國社區(qū)精神分裂癥病人疾病自我管理狀況不甚理想，表現(xiàn)為服藥依從性差、缺乏癥狀應(yīng)對能力等[4-5]。因此，本研究基于多個外文數(shù)據(jù)庫，借助文獻計量學的方法梳理社區(qū)精神分裂癥病人自我管理相關(guān)文獻，總結(jié)該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，為改善我國社區(qū)精神分裂癥病人自我管理現(xiàn)狀以及提高社區(qū)精神衛(wèi)生管理水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索和篩選 計算機系統(tǒng)檢索Web of Science（核心合集）、Scopus、PubMed、EMbase、MedLine、CINAHL和PsychINFO 數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2022 年7 月10日，檢索關(guān)鍵詞為：“schizophren*”“self manag*/self car*/disease management /illness management”，應(yīng) 用 布 爾邏輯運算符構(gòu)建檢索式并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫作相應(yīng)調(diào)整。將檢索結(jié)果導(dǎo)入EndNote 文獻管理軟件中進行去重和篩選。文獻納入標準：以鄒海歐等[6]對精神分裂癥病人自我管理的理解為主要準則，研究對象為社區(qū)精神分裂癥病人，研究內(nèi)容涉及疾病自我管理。文獻排除標準：無法獲取全文；文章未正式發(fā)表；重復(fù)文獻；綜述類文獻；會議摘要；新聞報道；同行評議；書籍；專利；勘誤和撤稿通知；學位論文；非英文文獻等。由2名精神科護理研究生獨立篩選文獻并核對，若對文獻篩選結(jié)果有分歧，則閱讀全文并與從事精神科護理研究的專家討論決定是否納入。

1.2 文獻分析方法 將最終納入分析的文獻以XML題錄形式導(dǎo)入BICOMB 軟件，提取文獻發(fā)表時間、國家和期刊等信息，結(jié)果導(dǎo)入Excel 2013 進行整理和統(tǒng)計描述。納入分析的文獻以ris 題錄格式導(dǎo)入VOSviewer文獻可視化軟件，初步提取作者和關(guān)鍵詞。人工合并同一作者的不同名稱書寫格式，并清洗初步獲得的關(guān)鍵詞，包括合并語法異構(gòu)和語義異構(gòu)關(guān)鍵詞、刪除或修正錯誤關(guān)鍵詞和干擾關(guān)鍵詞。在數(shù)據(jù)清洗完畢后，再次使用VOSviewer 軟件進行作者合著網(wǎng)絡(luò)分析、關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析和聚類調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分析 檢索數(shù)據(jù)庫得到3 833 篇文獻，去除重復(fù)文獻2 215 篇，對剩余的1 618 篇文獻進行標題、摘要和全文閱讀，最終納入379 篇文獻。社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究文獻發(fā)表始于1976 年，年發(fā)文量大體呈上升趨勢。2013 年開始年發(fā)文量較前明顯增多，2013 年—2022 年發(fā)文量占總發(fā)文量的67.81%。2000 年—2022 年發(fā)文量情況見圖1。

圖1 2000 年—2022 年社區(qū)精神分裂癥病人自我管理相關(guān)研究發(fā)文量

2.2 發(fā)文國家與期刊分析 37 個國家的作者發(fā)表社區(qū)精神分裂癥病人自我管理相關(guān)文章，以文獻第一作者所在國家統(tǒng)計，發(fā)文量居前10 位的國家見圖2。美國在該領(lǐng)域的發(fā)文量高居首位（137 篇），其次是中國（37 篇）和英國（30 篇）。對期刊名稱去重和整合后，共有175 種期刊發(fā)表過相關(guān)文獻，以精神心理類和護理類為主，主要出版地在英國和美國，Psychiatric Services刊文量最高（26 篇），Psychiatry Research、JMIR Mental Health、Schizophrenia Bulletin 和Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing期刊影響力較大，刊文量排名居前10 位的期刊信息詳見表1。

表1 社區(qū)精神分裂癥病人自我管理相關(guān)研究發(fā)文量居前10 位的期刊情況

圖2 社區(qū)精神分裂癥病人自我管理相關(guān)研究發(fā)文排名居前10 位的國家

2.3 作者分析 379 篇文獻共1 621 名作者，美國的Mueser 發(fā)文量最多（17 篇），發(fā)文量排名居前5 位的作者情況見表2。根據(jù)普萊斯定律[7]，本研究核心作者發(fā)文量應(yīng)≥4 篇，共54 名核心作者，累計發(fā)文總數(shù)共122篇，占總發(fā)文量的32.19%，該領(lǐng)域尚未形成穩(wěn)定的核心作者群體。對發(fā)文量≥3 篇的107 名作者進行作者合作網(wǎng)絡(luò)可視化（見圖3），局部初步形成了較大的作者合作群體。

表2 社區(qū)精神分裂癥病人自我管理相關(guān)研究發(fā)文量居前5 位的作者情況（n=379）

圖3 作者合著網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.4 關(guān)鍵詞分析

2.4.1 高頻關(guān)鍵詞 對初步產(chǎn)生的關(guān)鍵詞進行統(tǒng)一命名和合并以后，共產(chǎn)生1 786 個關(guān)鍵詞。使用葉飛等[8]的基于齊普夫定律確定高低頻詞分界方法，計算得出本研究詞頻≥21 次為高頻詞，包括29 個關(guān)鍵詞，見表3。

表3 社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究高頻關(guān)鍵詞

2.4.2 關(guān)鍵詞主題聚類 使用VOSviewer 軟件進行共詞聚類分析時，調(diào)整關(guān)鍵詞詞頻閾值為15，共有72 個關(guān)鍵詞進入聚類分析。聚類主題標簽總結(jié)為：精神分裂癥自我管理干預(yù)實踐、病人教育、治療依從性、家庭照護，見表4 和圖4。

表4 社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究聚類主題詞表

圖4 社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類視圖

2.4.3 關(guān)鍵詞平均出現(xiàn)時間分布 VOSviewer 軟件可加入時間因素對所有關(guān)鍵詞進行分析，以了解某領(lǐng)域發(fā)展動向，主要計算規(guī)則為關(guān)鍵詞每次出現(xiàn)時間（年份）的平均值。調(diào)整關(guān)鍵詞詞頻閾值為10，選取平均出現(xiàn)時間晚于2017 年的關(guān)鍵詞（見圖5）所示，主要包括移動醫(yī)療、共病病人和質(zhì)性研究等相關(guān)內(nèi)容關(guān)鍵詞。

圖5 關(guān)鍵詞平均時間分布圖

3 討論

3.1 社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究現(xiàn)狀 本研究從文獻計量角度對社區(qū)精神分裂癥病人自我管理現(xiàn)狀進行了梳理，結(jié)果顯示文獻數(shù)量整體呈上升趨勢。1976 年—2013 年研究處于萌芽階段，發(fā)展較為緩慢。2013 年成為該領(lǐng)域研究發(fā)展的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點，隨后研究成果較前顯著增多，這可能由于美國等發(fā)達國家在社區(qū)推行精神疾病管理與康復(fù)計劃[9-11]，從而極大地促進各國學術(shù)界對社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究的關(guān)注。在高產(chǎn)作者方面，美國居第1 位，這與研究起步早、研究實力雄厚和精神衛(wèi)生政策扶持等有關(guān)。現(xiàn)今，以美國多名代表性作者為中心，與丹麥、西班牙、德國和荷蘭等國家的其他學者聯(lián)結(jié)，初步形成了全球局部作者合作網(wǎng)絡(luò)，推動社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究的全球化。我國作者發(fā)文量居第2 位，但與美國差距較大且與其他國家缺乏合作研究，提示我國該領(lǐng)域的研究質(zhì)量、國際交流合作和國際學術(shù)影響力有待進一步提升。

3.2 社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究熱點 結(jié)合高頻關(guān)鍵詞和聚類結(jié)果，可以確定相關(guān)研究熱點和主題。目前，社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究以進一步改善或提升社區(qū)病人自我管理狀況為目的，主要聚焦于病人教育、自我管理干預(yù)實踐、治療依從性和家庭照護4 個方面。本研究中社區(qū)精神分裂癥病人自我管理干預(yù)性研究數(shù)量較多，隨著研究發(fā)展演化為病人教育和自我管理干預(yù)實踐兩大干預(yù)主題。從以疾病知識教授為中心的病人教育為主[12]，逐步發(fā)展為集教育、技能培訓(xùn)、社會康復(fù)等一體的社區(qū)自我管理綜合干預(yù)項目[10,13]。對病人結(jié)局的關(guān)注也從知識、技能等短期目標轉(zhuǎn)變?yōu)榘Y狀、復(fù)發(fā)、再入院、功能康復(fù)等更多元的中長期目標。國內(nèi)精神分裂癥病人自我管理現(xiàn)有干預(yù)研究較多，今后可完善社區(qū)自我管理干預(yù)目標和內(nèi)容、優(yōu)化研究設(shè)計，推動自我管理干預(yù)應(yīng)用于社區(qū)環(huán)境中。此外，治療依從性是社區(qū)精神分裂癥病人控制癥狀和避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[14]，成為社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究的重點之一。國內(nèi)外依從性相關(guān)研究側(cè)重點較為一致，主要以抗精神病藥物服用依從性為核心，涵蓋依從性評估及其影響因素[15]、依從性干預(yù)[16]等。除上述研究內(nèi)容外，社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究還關(guān)注家庭照護。家庭是社區(qū)精神分裂癥病人的主要支持系統(tǒng)和初級保健提供者，對病人日常疾病管理產(chǎn)生一定積極影響[17-18]，為社區(qū)病人疾病管理提供保障和補充。目前，相關(guān)研究主要探索家庭照護者照護經(jīng)驗、照護需求和應(yīng)對能力評估，并實施以家庭為中心的自我管理干預(yù)等[19-21]，這也提示國內(nèi)研究和實踐可基于中國傳統(tǒng)的家庭觀念和居住習慣，進一步探索和挖掘家庭照護在我國社區(qū)病人疾病管理中的應(yīng)用價值。

3.3 社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究趨勢 關(guān)鍵詞平均出現(xiàn)時間分析顯示，近幾年社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究領(lǐng)域的新特點：在干預(yù)形式方面，社區(qū)病人疾病管理使用移動醫(yī)療等技術(shù)輔助。在研究對象方面，共病病人成為社區(qū)精神分裂癥病人自我管理新的關(guān)注對象；在研究方法方面，質(zhì)性研究設(shè)計比例較前增多。

3.3.1 移動醫(yī)療與社區(qū)精神分裂癥病人疾病自我管理相結(jié)合 互聯(lián)網(wǎng)、信息技術(shù)與醫(yī)療領(lǐng)域的深度融合，創(chuàng)新了社區(qū)精神分裂癥病人疾病管理模式和干預(yù)形式，移動醫(yī)療成為該領(lǐng)域研究新趨勢之一。病人可應(yīng)用智能設(shè)備，借助短信、應(yīng)用程序和傳感器實現(xiàn)抗精神病藥物服用定時提醒與監(jiān)測、心理教育、精神癥狀動態(tài)監(jiān)測與應(yīng)對、提供社會資源等功能[22]。目前，此類研究正處于程序開發(fā)、病人可接受性和可行性測試階段[23-25]，可初步提高社區(qū)精神分裂癥病人治療依從性、減輕癥狀和恢復(fù)部分社會功能等[26]。2018 年，我國發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[27]，鼓勵我國互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合發(fā)展，未來可一定程度上緩解我國精神衛(wèi)生資源緊缺等現(xiàn)實問題，提高社區(qū)精神障礙病人管理和服務(wù)水平。然而，社區(qū)精神分裂癥病人的日常移動技術(shù)使用差異大，移動醫(yī)療輔助疾病管理的長期依從性和真實有效性有待探索，有可能成為今后移動醫(yī)療在社區(qū)精神分裂癥病人中推廣應(yīng)用亟須解決的問題。

3.3.2 社區(qū)共病病人正成為研究重點關(guān)注人群 社區(qū)精神分裂癥病人常合并慢性軀體性疾病，是預(yù)期壽命進一步縮短的主要原因之一[28]。因此，以糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等為代表的社區(qū)慢性軀體性疾病和精神分裂癥共病病人成為重點的研究關(guān)注對象之一。研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)病人在精神疾病與慢性軀體性疾病并存時，自身精神癥狀、認知功能損害、動機缺乏等因素會嚴重掩蓋慢性軀體性疾病的重要性，阻礙自我護理行為的執(zhí)行，增加身心負擔[29-30]。此外，相關(guān)研究還指出，目前現(xiàn)有心理健康服務(wù)缺乏對社區(qū)精神分裂癥病人身體健康需求的關(guān)注，在社區(qū)精神分裂癥病人中提供個性化共病管理支持性干預(yù)十分必要[31-32]。未來，國內(nèi)學者需重視精神疾病與慢性疾病的復(fù)雜相互作用，加強對社區(qū)精神分裂癥病人共病的多學科管理。

3.3.3 質(zhì)性研究設(shè)計可有效助力相關(guān)研究實踐 社區(qū)精神分裂癥病人自我管理研究從主要的量性研究方法轉(zhuǎn)為使用質(zhì)性研究方法。伴隨著不穩(wěn)定的精神癥狀、持續(xù)的社會功能損害和巨大的生活壓力等，社區(qū)精神分裂癥病人或家庭照顧者的疾病管理和身心體驗十分復(fù)雜，質(zhì)性研究有助于幫助研究者深入認識現(xiàn)象及其內(nèi)在原因，指導(dǎo)護理實踐，了解病人內(nèi)在需求，促進護理模式改革[33-34]。此外，該領(lǐng)域積極采用質(zhì)性研究設(shè)計，推動利益相關(guān)者在自我管理相關(guān)干預(yù)開發(fā)中的共同參與，有助于形成最佳干預(yù)方案[35]。

3.4 本研究的局限性 本研究立足于外文數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻，未對中文數(shù)據(jù)庫的文獻進行整理和分析，且對于文獻的納入和排除依賴研究團隊的主觀判斷，未來可基于國內(nèi)數(shù)據(jù)庫進行國內(nèi)外研究對比分析。

4 小結(jié)

本研究借助文獻計量學分析方法對外文數(shù)據(jù)庫中社區(qū)精神分裂癥病人自我管理相關(guān)研究進行可視化分析，呈現(xiàn)出該研究領(lǐng)域的現(xiàn)況和趨勢。自我管理干預(yù)實踐、病人教育、治療依從性和家庭照護是該領(lǐng)域的研究核心和熱點，移動醫(yī)療應(yīng)用、共病病人管理和質(zhì)性研究方法正成為該領(lǐng)域研究新趨勢。今后可借鑒該領(lǐng)域已有成果和研究新方向，深入開展相關(guān)實踐研究，全面提高社區(qū)精神分裂癥病人自我管理水平，完善社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)和管理體系。