李 佳，梅小紅，陳昌蕊，尚振秋，黃小紅，2*

1.遵義醫(yī)科大學珠海校區(qū),廣東 519041；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院

美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所（National Institute for Occupational Safety and Health，NIOSH）將危險藥物（hazardous drugs，HDs）定義為使衛(wèi)生保健工作者造成急性或慢性健康影響的藥物制劑，其中主要是抗腫瘤藥物（antineoplastic drugs，ADs）[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報道，惡性腫瘤是全世界居民死亡的主要原因，2020 年近1 000 萬人死于惡性腫瘤[2]。20 世紀40年代，第一代抗腫瘤藥物問世揭開了現(xiàn)代腫瘤化療的帷幕，抗腫瘤藥物在臨床上的應用日益廣泛，且呈逐年上升趨勢。長期低劑量接觸抗腫瘤藥物可對醫(yī)務人員的健康造成不利影響。事實上，已發(fā)表的研究表明，工作場所接觸抗腫瘤藥物可導致急性和慢性健康影響，如皮疹、染色體損傷、不良生殖結果(包括不孕癥、自然流產和先天性畸形)，甚至導致白血病和其他惡性腫瘤的發(fā)生[3-5]。國內抗腫瘤藥物的職業(yè)防護起步較晚，盡管國家健康衛(wèi)生委員會制定了相應的操作指南和規(guī)范[6]，但是由于各種因素，并沒有達到預期效果，防護成效參差不齊。美國藥典800 章更新并發(fā)布了2020 版《危險藥品-醫(yī)療保健環(huán)境中的處理標準》[7]（簡稱《標準》），制定了職業(yè)接觸危險藥物過程中的一系列新標準。該《標準》對危險藥物的儲存、管理、配制、廢物處理以及環(huán)境控制等方面作了詳細的規(guī)定，以期最大限度地保護醫(yī)療保健人員的健康和環(huán)境質量。因此，本研究僅針對醫(yī)護人員從危險藥物列表、暴露類型、設施設備/工程控制和個人防護設備選擇等方面對《標準》的重點內容進行解讀、闡述，以期為確保高質量的環(huán)境和醫(yī)務人員免受危險藥物傷害提供借鑒。

1 背景

醫(yī)務工作者在配制抗腫瘤藥物、治療病人以及廢物處理過程中，均會不可避免地接觸到抗腫瘤藥物[8]。有證據(jù)證實環(huán)境中有抗腫瘤藥物的持續(xù)殘留，75%的藥房擦拭樣本和65%的病房輸液區(qū)擦拭樣本中檢測到可測量數(shù)量的環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺和氟尿嘧啶，且藥房污染程度高于病房輸液區(qū)[9]。環(huán)境中抗腫瘤藥物殘留導致醫(yī)護人員持續(xù)暴露于污染環(huán)境中，引起各種急慢性健康損害。研究發(fā)現(xiàn)，抗腫瘤藥物可能通過呼吸道吸入、皮膚吸收、意外注射、攝入受污染的食物或與受污染的手進行口腔接觸而進入人體，其中皮膚接觸污染表面吸收是最主要的暴露途徑[10-13]。由于環(huán)境中的持續(xù)殘留和人體的長期低劑量吸入，在二者雙重影響下，過敏性皮膚病、眼部影響、流感樣癥狀和頭痛等短期效應已經(jīng)被證實[8,14]；長期效應如自然流產[15-16]、胎兒畸形[17]、染色體病變和脫氧核糖核酸（DNA）損傷[18-19]也均有驗證。鑒于此，確保高質量的工作環(huán)境和保護醫(yī)護人員免受危險藥物傷害的必要性已經(jīng)迫在眉睫。

2 危險藥物列表

防護的第一步首先是要明確掌握哪些屬于危險藥物。NIOSH 將符合以下6 項標準中至少1 項的任何藥物定義為危險藥物：致癌性、致畸性或發(fā)育毒性、人體生殖毒性、人體或動物低劑量時的器官毒性、遺傳毒性和在結構或毒性上模仿現(xiàn)有危險藥物的新藥。在此基礎上，NIOSH 進一步將其分為3 組，第一組：抗腫瘤藥物；第二組：符合1 個或多個NIOSH 標準的非抗腫瘤藥物，其中一些藥物還可能對易感人群造成生殖風險；第三組：主要對正在積極備孕的男性和女性以及懷孕或哺乳的女性構成生殖風險的藥物。同時，美國醫(yī)院藥劑 師 學 會（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）對危險藥物也有相應的定義[20]。兩者的差異見表1。

表1 NIOSH 和ASHP 對危險藥物定義的比較

《標準》要求所有危險藥物必須根據(jù)NIOSH 最新危險藥物列表來確定危險等級，對新增的危險藥物按NIOSH 要求進行風險評估，評估內容包含藥物類型、劑型、暴露風險、操作過程，還需記錄采用了哪種替代控制策略和方法，以盡量減少職業(yè)接觸或方便在發(fā)生暴露時能快速采取有效的控制措施。同時，《標準》還要求所有危險藥物的風險評估必須每12 個月審查1次，以防遺漏，尤其是新增危險藥物。

3 暴露類型

危險藥物進入人體的方式包括呼吸道吸入、皮膚黏膜吸收、注射和攝入受污染的食物。醫(yī)護人員在接觸危險藥物或接觸受污染的表面時都可能接觸到危險藥物，鑒于此，醫(yī)護人員必須清楚在工作過程中哪些操作易發(fā)生暴露。基于工作過程的潛在暴露途徑見表2。

表2 基于工作過程的潛在暴露途徑

《標準》指出，有機會接觸危險藥物的醫(yī)護人員必須清楚在工作過程中易造成的潛在暴露途徑，主管部門必須定期督查，并持續(xù)評估這些程序，盡量減少與人員的接觸，減少工作環(huán)境中的污染殘留，最大限度地把健康損害控制在最低范圍內。

4 配制危險藥物的設備及工程控制

醫(yī)護人員最常接觸和發(fā)生危險藥物暴露的操作無疑是在配制危險藥物環(huán)節(jié)。配制危險藥物過程中在防止藥物制劑受到交叉污染和微生物污染的同時還要保護醫(yī)護人員免受危險藥物的危害，所以，對配制無菌危險藥物的環(huán)境要求和設備要求異常嚴格。因此，《標準》對相應的設備配制及工程控制都作出了明確的規(guī)定和要求。

4.1 生物安全柜(biological safety cabin，BSC) 生物安全柜是一種能防止操作處理過程中某些含有危險性或未知性生物微粒發(fā)生氣溶膠散逸的箱型空氣凈化負壓安全裝置，是配制危險藥物時不可或缺的重要安全裝置。目前，生物安全柜有ClassⅠ、ClassⅡ、ClassⅢ3 種 類 型，其 中ClassⅡ又 細 分 為TypeA1、TypeA2、TypeB1、TypeB2 共4 類，每種類型的生物安全柜工作機制略有不同，其差異見表3。2020 版《標準》要求配制危險藥物的生物安全柜至少是ClassⅡB。

表3 各類生物安全柜比較

4.2 復合無菌隔離器 除了生物安全柜，在配制危險藥物時復合無菌隔離器（compounding aseptic containment isolator，CACI）也可提供保護作用，復合無菌隔離器提供一個單向氣流的無菌環(huán)境，使藥物在傳送和配制過程中不受外界污染空氣的影響，在保護藥物無菌的同時也對醫(yī)護人員進行保護。

4.3 工程控制

4.3.1 一級工程控制（containment primary engineering control，C-PEC）一級工程控制是一種通風設備，通過控制空氣中污染物的排放，最大限度地減少醫(yī)護人員和環(huán)境接觸危險藥物。其工作原理是利用氣壓關系確定氣流的方向，來捕獲和清除產生點附近被污染的空氣，封閉或部分封閉潛在污染源，最后通過高效空氣過濾器過濾所有潛在污染的廢氣流。所有一級工程控制要求必須外部通風,例如層流氣流工作臺、生物安全柜和復合無菌隔離器都屬于必備的一級工程控制。

4.3.2 二級工程控制(containment secondary engineering control，C-SEC) 二級工程控制是用于放置一級工程控制設備的房間。二級工程控制包含了特定的設計和操作參數(shù)，由于在控制環(huán)境總污染中起著重要作用，因此《標準》規(guī)定二級工程控制參數(shù)要求必須滿足：①必須保持持續(xù)的外部通風；②每小時至少30 次高效空氣過濾器過濾所供應的空氣；③與所有鄰近區(qū)域至少保持 0.01～0.03 英寸水柱的負壓；④保持空氣質量持續(xù)在國際標準化組織（ISO）7 級或以上。

4.4 封閉系統(tǒng)藥物轉移裝置（closed-system drugtransfer device，CSTD）封閉系統(tǒng)藥物轉移裝置是一種藥物轉移裝置，在配制危險藥物時提供額外水平的保護，能機械地阻止環(huán)境污染轉移到藥物配制系統(tǒng)中，同時也能限制產生的氣溶膠逸散到外界空氣中?！稑藴省芬?guī)定，在一級和二級工程控制以外的區(qū)域使用危險藥物時, 在劑型允許的情況下,必須使用封閉系統(tǒng)藥物轉移裝置,除非該危險藥物在物理或化學上與封閉系統(tǒng)藥物轉移裝置不相容，以最大限度地保護醫(yī)護人員安全。

5 個人防護設備（personal protective equipment，PPE)

個人防護設備為醫(yī)護人員在配制危險藥物、處理醫(yī)療廢物等時提供保護的設備，以減少接觸危險藥物氣溶膠和殘留物，例如手套、防護服、呼吸防護設備、頭罩和眼罩等。針對每種個人防護設備，《標準》都有詳細的闡釋和要求。

5.1 手套 必須選擇由乳膠、丁腈、聚氨酯、氯丁橡膠或其他符合美國實驗與材料協(xié)會（American Society for Testing and Materials，ASTM）相關標準的材料制成高質量的手套作為化療手套[21]。在處理危險藥物時，必須佩戴兩副ASTM 測試過的化療手套，且手套必須是無粉的，因為粉末會污染工作區(qū)域，并能吸附和保留危險藥物[22]。手套在使用前必須檢查其物理缺陷。不要使用有針孔或有薄弱點的手套。配制無菌危險藥物時，化療手套必須無菌，每隔30 min 更換1 次，除非制造商文件另有建議，并且在撕裂、刺穿或污染時必須更換。脫手套后必須用肥皂水洗手。

5.2 防護服 在處理危險藥物時，外科手術服或其他吸收性材料不是適當?shù)谋Ｗo外衣，因為他們允許危險藥物滲透，并可能使溢出的藥物接觸皮膚，增加暴露機會，因此，《標準》建議選擇由聚乙烯涂層的聚丙烯或其他層壓板材料制成的一次性防護服。防護服必須根據(jù)所處理的危險藥物來選擇，防止危險藥物滲透的一次性防護服最佳。且防護服必須是長袖，有彈性或針織的閉合袖口，同時能與化療手套完美兼容，防護服不能有接縫或閉合處，以免危險藥物通過。防護服必須根據(jù)制造商的信息更換，以保證防護服的滲透性。如果所使用的防護服沒有防滲透信息，則每隔2～3 h 更換1 次，或在發(fā)生藥物溢出或飛濺后立即更換[23]。

5.3 呼吸防護設備 在配制和處理危險藥物時，外科口罩不能保護呼吸系統(tǒng)免受藥物接觸，如需要保護呼吸系統(tǒng)免受危險藥物接觸，則不得使用外科口罩。對于鼻口周圍的飛濺、飛沫等液體，外科N95 口罩能提供有效的保護屏障[23]。然而，N95 口罩對氣體、蒸汽和氣溶膠并沒有提供保護，對直接飛濺液體也幾乎沒有直接保護作用。所以，當有呼吸接觸風險時，應佩戴適當?shù)娜嬲质健⒒瘜W彈藥筒式呼吸器或動力空氣凈化呼吸器，防止吸入氣溶膠。

5.4 頭套、鞋套 有研究發(fā)現(xiàn)，長期暴露于危險藥物殘留的環(huán)境中，危險藥物也可通過頭皮的毛囊進入人體[24]，因此，在接觸危險藥物時，戴頭套就顯得非常必要?！稑藴省分赋鲱^套必須把頭部和頭發(fā)（包括小胡須）全部覆蓋，以防止接觸殘留藥物。鞋套可對腳部進行額外的保護，《標準》規(guī)定配制危險藥物時，在進入C-SEC房間必須穿戴兩雙鞋套，離開時脫下外層鞋套，以免造成其他區(qū)域被危險藥物污染，導致醫(yī)護人員發(fā)生暴露。同時，《標準》要求頭套和鞋套在材質上應選擇聚乙烯涂層聚丙烯最佳，才能最大限度地防止危險藥物的滲透。

5.5 眼罩和面罩 大多數(shù)危險藥物對眼睛和黏膜都有刺激作用，在處理危險藥物過程中，如果存在藥物溢出或飛濺的風險，則必須佩戴適當?shù)难坨R和面部保護裝置。單獨佩戴護目鏡或帶側護罩的安全眼鏡不能充分保護眼睛免遭飛濺的液體。因此，《標準》建議佩戴面罩結合護目鏡或全面罩式呼吸器方能提供全方位的保護，防止液體飛濺到臉部和眼睛。

6 小結

醫(yī)護人員在工作過程中會不可避免地接觸危險藥物,長期接觸會對醫(yī)護人員的身體健康造成潛在影響，然而由于各種客觀不可控因素導致防護成效不佳。本研究通過對《標準》重點內容進行解讀，為醫(yī)護人員配制危險藥物過程中設施設備的選擇、工程控制標準提供參考依據(jù)，為個人防護設備的配置及穿戴要求提供指導性意見。然而，關于這個主題的任何一套指導方針，無論多么全面，都不能滿足每個醫(yī)療機構的所有需求。所以，在今后的臨床實踐中，鼓勵專業(yè)醫(yī)護人員依據(jù)他們的專業(yè)判斷、經(jīng)驗和常識，將這些建議和標準應用到獨特的環(huán)境中，因地制宜，最大限度地發(fā)揮其價值，保護醫(yī)護人員的健康。