胡 菲，張玉俠

兒科危重癥起病急、病情進(jìn)展迅速，家長焦慮情緒非常嚴(yán)重[1-2]，一旦危及患兒生命家屬極易產(chǎn)生緊張、焦慮、情緒失控或過激反應(yīng)，經(jīng)歷著強(qiáng)烈的生理心理危機(jī)[3]。復(fù)蘇陪伴(family presence，F(xiàn)P)指當(dāng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行介入性操作或心肺復(fù)蘇時(shí)，家屬陪伴在其身邊，并有視覺支持及身體接觸[4]。隨著醫(yī)療人文的進(jìn)步，家庭參與醫(yī)療照護(hù)行為成為一種趨勢(shì)，美國Foote醫(yī)院在20世紀(jì)80年代開展復(fù)蘇陪伴[5]，之后美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)、美國急救護(hù)士協(xié)會(huì)(Emergency Nurses Association，ENA)等機(jī)構(gòu)和組織支持并實(shí)施FP[6-7]。目前國內(nèi)尚未開展復(fù)蘇陪伴，相關(guān)研究較少，為了解急診患兒家屬對(duì)FP的認(rèn)可度，本研究采用中文(家屬版)復(fù)蘇時(shí)家屬在場(chǎng)利弊衡量表(Family Presence During Resuscitation Benefits-Risks Scale,FPDR-BRS)對(duì)患兒家屬進(jìn)行調(diào)查，了解他們?cè)趯?shí)施復(fù)蘇陪伴中所持有的態(tài)度、看法以及存在的擔(dān)憂及困難，以期為相關(guān)管理機(jī)構(gòu)針對(duì)現(xiàn)狀制定和完善相應(yīng)的政策、法規(guī)，并提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究場(chǎng)所 某兒童三級(jí)甲等?？漆t(yī)院急診，2016年急診搶救室大中小搶救共7 044例。

1.2 研究對(duì)象 2017年1月—2017年9月某兒童三級(jí)甲等醫(yī)院急診搶救室復(fù)蘇的危重癥患兒家屬。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)急診預(yù)檢分診后Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患兒的家屬(參照急診5級(jí)預(yù)檢分診[8])：Ⅰ級(jí)為危急患兒需立即搶救，Ⅱ級(jí)為重癥患兒需在15 min內(nèi)處理。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的患兒由預(yù)檢護(hù)士直接帶入搶救室進(jìn)行復(fù)蘇處理；②急診重癥留觀室醫(yī)囑為病?；純旱募覍?；③患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除不能書寫(不識(shí)字)、有心理及認(rèn)知障礙無法填寫問卷的患兒家屬。樣本量： 根據(jù)中文版量表信效度檢驗(yàn)研究[9]，計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)差S與容許誤差δ。S=8，δ=2，按照公式N=4Ua2S2/δ2(α=0.05，Uα=1.96)計(jì)算，考慮失訪擴(kuò)大20%樣本量。最終樣本量n=295。

1.3 研究工具 一般資料調(diào)查表包括：患兒家屬的性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、家庭月收入、是否與患兒住在一起、是否有患兒復(fù)蘇的經(jīng)歷及患兒的性別、診斷、分診級(jí)別、病程、家屬是否贊成復(fù)蘇陪伴。

家屬版復(fù)蘇陪伴利弊評(píng)估量表(FPDR-BRS)：由菲律賓Parial等于2015年研制，為病人家屬自評(píng)量表，共23個(gè)條目，量表內(nèi)容效度指數(shù)(Content Valid Index，CVI)為1.0，Cronbach′s α系數(shù)為0.90[10]。2016年胡菲等[9]由原作者授權(quán)，對(duì)FPDR-BRS翻譯、回譯、專家咨詢、跨文化調(diào)適后形成中文版量表，漢化后量表內(nèi)容效度指數(shù)為1.0，Cronbach′s α系數(shù)為0.789。量表采用5級(jí)評(píng)分法，強(qiáng)烈同意(5分)、同意(4分)、不確定(3分)、不同意(2分)、強(qiáng)烈不同意(1分)。利益項(xiàng)得分越高，表示越認(rèn)可復(fù)蘇陪伴帶來的益處；風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)得分越高，表示越認(rèn)可復(fù)蘇陪伴帶來的風(fēng)險(xiǎn)。將風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)反向計(jì)分后獲得量表總分(115分)，總分越高家屬越認(rèn)同復(fù)蘇陪伴帶來的益處、不認(rèn)同復(fù)蘇陪伴的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 資料收集方法 2017年1月—2017年9月，研究團(tuán)隊(duì)為4名急診高年資護(hù)士，有良好的溝通能力，研究前經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)量表各條目內(nèi)容熟悉。研究者在Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患兒完成初步緊急救治后病情平穩(wěn)期間，重癥留觀室病?；純涸跊]有診療操作時(shí)向患兒家屬說明本次研究的目的及意義，家屬簽署知情同意后發(fā)放紙質(zhì)問卷，介紹問卷具體填寫要求，及時(shí)回答家屬的疑問，完成填寫后收回。患兒疾病相關(guān)資料(診斷、分級(jí)、病程)從病歷記錄中獲取，由研究者填寫。

2 結(jié)果

2.1 患兒及家庭基本情況及利弊評(píng)估量表總體結(jié)果 知情同意后共發(fā)放問卷300份，回收問卷300份，有效問卷297份，回收率100%，有效率99%。297名患兒家屬中，10名(3.4%)家屬在完成家屬版復(fù)蘇陪伴利弊評(píng)估量表后表示不愿參與復(fù)蘇陪伴，287名(96.6%)家屬表示支持復(fù)蘇陪伴。

患兒基本資料：男176例(59.3%)，女121例(40.7%)；分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)108例(36.4%)、告病危189例(63.6%)；診斷排名前3位為呼吸系統(tǒng)疾病73例(28.9%)，血液系統(tǒng)60例(23.7%)，神經(jīng)系統(tǒng)49例(19.4%)；病程小于3個(gè)月238例(80.1%)，3個(gè)月及以上的59例(19.9%)。

家屬人口學(xué)資料：女159人(53.5%)，男138人(46.5%)；非醫(yī)療人員295人(99.3%)，醫(yī)療人員2人(0.7%)；患兒母親149人(50.2%)，父親134人(45.1%)，其他14人(4.8%)；?？萍耙陨?22人(41.0%)，?？埔韵?75人(59%)；有患兒復(fù)蘇經(jīng)歷58人(19.5%)，無復(fù)蘇經(jīng)歷239人(80.5%)。

患兒家屬FPDR-BRS總分(80.11±10.31)分。量表在充分理解、積極應(yīng)對(duì)、個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)、人員風(fēng)險(xiǎn)4個(gè)維度得分分別為(20.41±2.41)分、(29.96±4.87)分、(8.79±2.37)分、(21.47±5.28)分。

2.2 家屬對(duì)利益項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)各條目的認(rèn)同度情況 列舉患兒家屬對(duì)量表中各條目(利益項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng))得分、持同意或強(qiáng)烈同意的頻數(shù)以及構(gòu)成比，以反映家屬對(duì)各項(xiàng)利益風(fēng)險(xiǎn)所持的態(tài)度，見表1。

表1 家屬對(duì)利益項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)各條目的認(rèn)同度情況(n=297)

2.3 家屬復(fù)蘇陪護(hù)態(tài)度的單因素分析 結(jié)果顯示有復(fù)蘇經(jīng)歷家屬較無復(fù)蘇經(jīng)歷的家屬的FPDR-BRS總分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 家屬對(duì)復(fù)蘇陪伴態(tài)度的單因素分析 單位：分

(續(xù)表)

3 討論

3.1 家屬對(duì)復(fù)蘇陪伴所持態(tài)度的意義 急診科是危重病人搶救的一線陣地，整個(gè)急診讓人產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒[2,11]。當(dāng)病人心跳呼吸停止時(shí)心肺復(fù)蘇是最常見的搶救手段，國內(nèi)現(xiàn)況為病人搶救復(fù)蘇的過程中家屬在搶救室外等候，在此過程中可能沒有機(jī)會(huì)見到病人。隨著醫(yī)療水平及人們維權(quán)意識(shí)的提高，允許復(fù)蘇過程家屬在場(chǎng)陪伴成為一種趨勢(shì)。研究顯示，當(dāng)患兒接受介入性操作或復(fù)蘇時(shí)，越來越多的家屬希望在此過程中能夠陪在病人身邊[12-13]，1991年家屬陪伴意愿不到50%，2005年幾乎所有的家屬都希望陪伴在患兒身邊[14-16]。

“以家庭為中心的護(hù)理” (Family-Centered Care,FCC)模式的關(guān)鍵是重視家庭的和諧與健康，認(rèn)同家長在患兒治療過程中的重要作用，為家長及患兒提供適當(dāng)和需要的護(hù)理[17-18]。諸多研究表明FCC可改善臨床醫(yī)療結(jié)局，促進(jìn)患兒早日康復(fù)[19-21]。在搶救或復(fù)蘇的過程中，家屬陪伴能讓患兒感覺更安全、更溫暖，家屬認(rèn)為陪伴患兒是自己的權(quán)利。我們率先關(guān)注危重患兒家屬的需求，了解家屬對(duì)于復(fù)蘇陪伴的期望與擔(dān)憂，首次探討將“以家庭為中心的護(hù)理”的理念引入到我國兒科醫(yī)院急診室的可行性。

3.2 家屬對(duì)復(fù)蘇陪伴的利弊權(quán)衡

3.2.1 家屬就復(fù)蘇陪伴利益項(xiàng)條目的態(tài)度 在參與研究的297名急診患兒家屬中，96.6%的家屬贊同復(fù)蘇陪伴，肯定復(fù)蘇陪伴給患兒及家庭帶來的益處，該結(jié)果與前人的研究結(jié)果相似[22-24]。

利益項(xiàng)中“充分理解”維度，家屬認(rèn)同的高達(dá)78.45%～93.60%，其中對(duì)“我能更好地了解病人的情況”認(rèn)同度最高，參與陪伴可以了解患兒的病情進(jìn)展，緩解焦慮情緒。對(duì)“不會(huì)擔(dān)心病人受到任何傷害”的認(rèn)同度最低，可能與家屬對(duì)復(fù)蘇過程中的醫(yī)療操作不熟悉有關(guān)，擔(dān)心患兒受到傷害[25]。就“積極應(yīng)對(duì)”維度，家屬對(duì)“我會(huì)與醫(yī)務(wù)人員密切地合作，配合工作順利進(jìn)行”認(rèn)同度較高，家屬可以提供相關(guān)病史，讓醫(yī)務(wù)人員多方面地了解到病人的社會(huì)屬性。對(duì)“表達(dá)內(nèi)心的悲痛”“避免長期的精神創(chuàng)傷”的認(rèn)同度最低，該結(jié)果與前人的研究結(jié)果相似[22]?？梢娊?0%家屬不認(rèn)為復(fù)蘇陪伴能夠幫助緩解自身的悲傷情緒，提示我們不僅要關(guān)注患兒的疾病進(jìn)程，同時(shí)要關(guān)注家屬身心遭受的創(chuàng)傷，需提供有效的渠道幫助緩解他們的心理沖擊。

3.2.2 家屬就復(fù)蘇陪伴風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)條目的態(tài)度 就量表風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)而言，本研究中家屬對(duì)復(fù)蘇陪伴帶來的風(fēng)險(xiǎn)總體認(rèn)同度不高。在“個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)”維度，以“目睹親人進(jìn)行復(fù)蘇治療會(huì)感到恐慌”的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)同度最高，這與Cristina等[26]一項(xiàng)家屬經(jīng)歷復(fù)蘇陪伴體會(huì)的研究結(jié)果相同，整個(gè)搶救場(chǎng)面對(duì)于從未有復(fù)蘇經(jīng)歷的家屬來說是一個(gè)強(qiáng)大的應(yīng)急源，家屬覺得無法承受并留有心理創(chuàng)傷。在“人員風(fēng)險(xiǎn)”維度，以“可能會(huì)干擾醫(yī)護(hù)人員的工作”的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)同度最高，家屬可能成為不穩(wěn)定因素影響搶救工作，這也是醫(yī)務(wù)人員反對(duì)復(fù)蘇陪伴的主要原因[27]。可見穩(wěn)定家屬的情緒既有利于家屬自身，更可保障搶救工作的正常進(jìn)行?？山梃b國外經(jīng)驗(yàn)，增加“協(xié)調(diào)者”一職，對(duì)病人家屬進(jìn)行評(píng)估，作為醫(yī)患間的橋梁性角色[28-29]。

3.3 影響家屬對(duì)復(fù)蘇陪伴態(tài)度相關(guān)因素分析 Parial調(diào)查中總分為76.83分，韓曉梅等[30]對(duì)189名危重住院患兒家屬調(diào)查總分為74.75分，本研究總分80.11分，家屬更傾向贊同復(fù)蘇陪伴。兒童在陌生環(huán)境適應(yīng)性差，對(duì)父母更依戀，在疾病過程中需家人陪伴的意愿強(qiáng)，家屬也有較高的參與復(fù)蘇陪伴意愿，本研究與國外研究結(jié)果一致[31-32]。4個(gè)維度中“個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)”得分最低，家屬認(rèn)為復(fù)蘇陪伴對(duì)自身造成的不良影響風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)于復(fù)蘇的態(tài)度與家屬的個(gè)人特質(zhì)不相關(guān)，如年齡、性別、文化程度以及收入等，這與國外研究結(jié)果一致[33-34]。有復(fù)蘇經(jīng)歷的家屬較無復(fù)蘇經(jīng)歷的家屬更希望在復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)陪伴患兒，有復(fù)蘇經(jīng)歷的家屬更加認(rèn)同陪伴帶來的益處，Cristina和Paarra[26]等的研究也表明如果給家屬重新選擇的機(jī)會(huì)，他們依然會(huì)選擇陪伴在患兒身邊。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果表明，絕大多數(shù)家屬對(duì)復(fù)蘇陪伴持贊同的態(tài)度，但從風(fēng)險(xiǎn)利弊的結(jié)果來看，家屬對(duì)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)中有明顯的傾向性。家屬在場(chǎng)可能造成心理創(chuàng)傷、情緒激動(dòng)、對(duì)醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)可甚至干擾醫(yī)療秩序，建議在未來的實(shí)踐中能夠采取針對(duì)性的措施，在緩解家屬焦慮緊張情緒的同時(shí)，增進(jìn)醫(yī)患溝通并確保搶救過程的有序進(jìn)行。

FP要在國內(nèi)實(shí)行，需綜合評(píng)估其實(shí)施的可行性，除了順應(yīng)家屬的意愿，也需評(píng)估醫(yī)務(wù)人員對(duì)此的態(tài)度，在新冠疫情下，搶救時(shí)近距離接觸病人，不可避免接觸病人分泌物，醫(yī)務(wù)人員承受更大生理及心理壓力[35]，應(yīng)綜合分析相關(guān)影響因素并提出有針對(duì)性的促進(jìn)措施。