蔡姍姍，蔡雪娟，王 俠，張 麗

卒中是由腦部血管阻塞或突然破裂引起的急性血管性疾病，數(shù)據(jù)顯示，有55%～75%的卒中幸存者存在不同程度的偏癱情況，嚴重影響病人生活質量及身心健康[1]。目前，早期功能康復訓練是改善病人偏癱癥狀的主要方式之一，能通過促進病灶周圍血管新生與中樞神經功能代償，改善卒中病人神經功能，減輕其功能殘疾[2-3]。但康復訓練需長期堅持方可見效，而部分老年病人由于缺乏疾病認知，加之各種壓力與應激反應影響，導致其心理彈性及康復遵醫(yī)行為較差，從而不利于疾病康復[4]。時效性激勵模式下的延伸護理服務是從心理、生理、社會等多層面給予病人激勵與肯定，激發(fā)病人內在潛力與主觀能動性，使其能自覺加強自我管理，提高康復自信，從而達到疾病轉歸的目的[5]。本研究探討時效性激勵模式下的延伸護理服務在老年卒中后偏癱病人中的應用效果，旨在為臨床提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2019年9月—2021年2月來本院就診的176例老年卒中后偏癱病人，以簡單隨機抽樣法將其分為對照組和研究組各88例。本研究經本院倫理委員會審核批準(審批號：2022-10-21)。收集兩組性別、年齡、卒中類型、合并癥、主要照顧者等一般資料(見表1)，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 符合卒中診斷標準[6]；均伴有偏癱；年齡≥60歲；處于偏癱恢復期；具有一定閱讀能力，能自主完成相關調查問卷者；意識清醒；病人知曉本研究，并簽訂同意書。

1.2.2 排除標準 溝通存在障礙者；無法使用智能手機者；認知、精神異常者；心肝腎等重要臟器功能不全者；合并惡性腫瘤者；代謝功能紊亂者；合并骨關節(jié)炎或肢體殘疾者。

1.3 方法 住院期間兩組均接受傳統(tǒng)治療與護理，并保持一致，包括5個方面。①用藥指導：反復囑病人用藥方式、用藥時間、用藥劑量等，切勿擅自減藥、停藥、換藥；②飲食指導：規(guī)律飲食，葷素搭配，宜食清淡、富含維生素食物，忌食生冷、辛辣、油膩、刺激性食物；③健康指導：作息規(guī)律，勿熬夜，避免勞累；④注意事項：減少身體受壓，勤翻身，保持自身衛(wèi)生干凈整潔，避免壓瘡、泌尿系感染等；⑤康復鍛煉方式：制定并發(fā)放康復鍛煉電子版手冊，其中包含良肢位擺放、主動運動、坐起訓練、站立訓練、力量訓練等。

1.3.1 對照組 采用常規(guī)延伸護理，出院當天由醫(yī)護人員給予出院指導，講解康復鍛煉的重要性，引起病人重視，要求病人出院后自行依據(jù)康復鍛煉電子版手冊進行學習鍛煉；同時囑病人定期回院復診，以電話隨訪形式了解病人心理狀態(tài)、康復情況等，每月1次。

1.3.2 研究組 給予時效性激勵模式下的延伸護理服務，具體如下。

1.3.2.1 創(chuàng)建時效激勵延伸護理小組 由神經科主治醫(yī)師(1人；提供用藥指導及復診)、護士長(1人；負責協(xié)調、監(jiān)督各成員之間工作)、?？谱o士(5人；負責與病人溝通，實施護理計劃)、康復師(2人；負責評估病人康復進度，調整康復方案)、心理師(2人；負責心理輔導)，以上小組成員工作經驗≥5年，且均已完成相關培訓，其中包括時效性激勵的概念、實施意義、實施方案、注意事項、研究的價值與目的、方案實施評價等。

1.3.2.2 實施干預 于病人出院前，創(chuàng)建微信或QQ群聊，向病人闡明該群聊的作用及意義，依據(jù)病人病情程度、文化程度等依據(jù)病人病情程度、文化程度等邀請病人加入不同層次的時效性激勵群聊。并針對性實施多種激勵方式，以激勵病人加強自我管理，采用電話回訪形式，了解病人康復情況，每月2次，每次30 min，持續(xù)干預2個月。具體激勵內容如下。①目標激勵：與病人共同商議制定階段性康復計劃路徑單，并設立康復目標(如睡眠≥8 h/d、脂肪攝入≤30 g/d、康復鍛煉≥30 min/d等)，鼓勵病人完成既定階段性目標任務，每完成1項，即在計劃路徑單對應位置打“√”，要求病人每天將康復計劃落實結果拍照發(fā)到群聊中。②情感激勵：將病人分成7個小組，每天晚上19：00～20:00通過微信或QQ了解病人心理狀態(tài)及病情改善情況，向病人表示充分尊重與理解，針對病人心理特點進行心理疏導，如針對積極情緒的病人，向其表示肯定與贊賞，鼓勵病人持續(xù)保持積極心態(tài)；針對焦慮病人，指導病人通過情緒轉移法、音樂療法、正念療法等緩解其負性情緒，激發(fā)其積極情緒；針對恐懼病人，指導其“思勝恐”療法，通過觀看穆赫蘭道、庭外等懸疑推理劇，引發(fā)其深思以化解其恐懼心理。鼓勵病人家屬、朋友、親屬等給予病人更多關懷與支持，以幫助病人建立康復自信。③需要激勵：分別于每周三、周六下午18:00～19:00在群內發(fā)送卒中后偏癱疾病知識、常見并發(fā)癥及護理知識、技巧等，使病人明確自身存在問題及不良健康行為習慣，鼓勵病人踴躍提出疑惑或尋求幫助，激發(fā)病人求知欲，同時采取激勵性語言對其提出表揚，并耐心解答提出問題或給予幫助，不斷提高病人疾病認知。④榜樣激勵：每月從同背景病人中評選出1名恢復良好的病人作為“榜樣”，在群聊內分享自我管理經驗與康復心得，以激發(fā)其他病人的學習熱情，還可通過以vlog形式記錄“榜樣”的日常生活，以供其他學習。⑤利益激勵：通過微信群聊，向病人說明保持健康行為的重要性及其中的利害關系；依據(jù)病人康復計劃完成情況，制定排行榜，每周評比出前3名，給予免費復診獎勵。

1.4 觀察指標 ①干預前、干預2個月后采用心理彈性量表(CD-RISC)[7]評價兩組心理彈性，其中包含自強(8項)、堅韌(13項)、樂觀(4項)3個維度，采用Likert 5級評分法，單項0～4分，分數(shù)與心理彈性呈正相關，Cronbach′s α系數(shù)為0.825。②干預前、干預2個月后采用本院自制遵醫(yī)行為評價量表評價兩組遵醫(yī)行為，包含用藥(4項)、運動(6項)、飲食(4項)、復查(2項)4個維度，單項1～5分，總分16～80分，分數(shù)越高表明病人遵醫(yī)行為越好(Cronbach′s α系數(shù)為0.873)。③干預前、干預2個月后以成年人健康自我管理能力測評量表(AHSMSRS)[8]評估兩組自我管理能力，包括認知管理(14項)、行為管理(14項)、環(huán)境管理(10項)3個維度，單項1～5分，總分38～190分，分數(shù)與自我管理能力呈正相關(Cronbach′s α系數(shù)為0.933)。④分別于干預前、干預2個月后采用Fugl-Meyer運動功能測評法(FMA)[9]、日常生活能力量表(ADL)[10]評價兩組運動能力及生活能力，其中FMA共50項評價條目，總分0～100分，分數(shù)與運動能力呈正相關；ADL包含穿衣、梳頭、洗澡、購物等14項評價條目，總分14～56分，分數(shù)與生活能力呈負相關。

2 結果

表1 兩組病人CD-RISC評分比較 單位：分

表2 兩組病人遵醫(yī)行為比較 單位：分

表3 兩組病人AHSMSRS評分比較 單位：分

表4 兩組病人FMA、ADL評分比較 單位：分

3 討論

3.1 時效性激勵模式下的延伸護理服務可提高病人心理彈性 心理彈性是個體對外部環(huán)境變化時做出的適應性改變，受壓力、消極認知、應激等危險因素及積極認知、希望等保護因素影響[11]。姚暉等[12]研究指出，偏癱病人由于長期面對自理能力欠缺、肢體功能障礙、自我形象改變、家庭經濟壓力增大等壓力與應激事件，對病人產生持續(xù)性消極影響，最終導致其心理彈性削弱。本研究結果表明，與對照組比較，干預后研究組心理彈性顯著改善，提示時效性激勵模式下的延伸護理服務在提高病人心理彈性方面具有獨特優(yōu)勢，與董倩[13]研究結論一致。究其原因，基于時效性激勵的延伸護理服務貼合卒中偏癱病人實際需求，注重人文關懷，以病人為中心，結合其不同病情狀況及生理、心理特性，把握激勵時機切入點，能精準通過不同激勵形式促使病人做出行為改變，且有效的激勵方式能刺激病人產生積極情緒，促使病人積極、踴躍參與到康復活動中，從而加速病人疾病轉歸[14-15]。

3.2 時效性激勵模式下的延伸護理服務可提高病人遵醫(yī)行為及自我管理能力 卒中后偏癱常需大量時間與精力進行康復訓練，而在實際生活中，部分病人缺乏動力，尤其是老年病人，受其體力、年齡等因素影響，其康復訓練主動性不高，久之還可產生厭倦心理，從而導致病情遷延。而良好的遵醫(yī)行為是保證疾病康復的基礎，張晨霞等[16]研究表明，時效性激勵模式下能確保病人遵醫(yī)行為，促進疾病康復。因此本研究將時效性激勵模式應用至卒中后偏癱病人的延伸護理服務中，結果顯示，干預后研究組較對照組遵醫(yī)行為及自我管理能力明顯提高，與上述研究結論存在相同觀點。分析認為，時效性激勵通過與病人一起制訂康復計劃與目標，能激發(fā)病人內在動力，避免漫無目的的活動，能約束病人加強自我管理，起到自我督促作用；情感激勵、需要激勵能通過加強與病人之間的溝通，及時了解病人情緒及心理變化，可幫助病人排解負性情緒，調動病人積極情緒，提升其康復信念；榜樣激勵可起到標桿效應，能增強病人康復信心，有助于提高病人自我管理能力；利益激勵能使病人正確認識到康復訓練在疾病進展中作用，結合物質獎勵不僅能保證病人遵醫(yī)行為，還可減輕病人經濟負擔，有助于構建良好醫(yī)患關系[17-19]。

3.3 時效性激勵模式下的延伸護理服務能改善病人運動能力及生活能力 有學者提出，早期功能鍛煉能建立腦部血管側支循環(huán)，促進受損腦組織的功能代償與重建，從而加速肢體功能恢復[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，時效性激勵模式下的延伸護理服務有助于提高卒中后偏癱病人生活能力及運動能力。其可能的原因為：時效性激勵模式下的延伸護理服務能幫助病人對自身身體素質、疾病現(xiàn)狀保持清醒認知，協(xié)助病人建立適當康復目標，在護理人員、病友、家屬等多方激勵下能激發(fā)病人保持良好行為習慣，促進病人達成既定目標，循序漸進，使病人感受到身體正向變化，進而對病人形成良性刺激，進一步增強病人治療積極性，使其能自主參與康復訓練，從而促進病人肢體血液循環(huán)，改善其協(xié)調能力及運動耐力，最終達到運動能力及生活能力提升的目的[21-22]。

綜上所述，時效性激勵模式下的延伸護理服務可調節(jié)老年卒中后偏癱病人心理彈性，提高其自我管理能力及遵醫(yī)行為，有助于改善病人運動能力，進而提高其生活能力，但研究中僅在同一醫(yī)院進行實驗研究，取樣渠道較為局限，應進一步擴大取樣范圍及樣本量，以證實研究的可靠性。