羅蓉 ，王宇 ，2，繆阿風(fēng) ，吳效科

多囊卵巢綜合征（PCOS）是最常見的婦科內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率為8%～13%，有高度不同的臨床和生化特征，通常表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、高雄激素血癥、不孕癥，并伴隨胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、代謝綜合征（metabolism syndrome，MS）和高血脂等代謝紊亂［1-2］。IR在PCOS的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用，研究普遍認(rèn)為IR在PCOS和MS中起著重要的介導(dǎo)作用，還可增加2型糖尿病、心腦血管疾病的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)［3］。

無論P(yáng)COS患者是否肥胖，IR均有較高的發(fā)生率。而目前研究多針對(duì)肥胖型PCOS，對(duì)于正常體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）患者發(fā)生 IR 影響因素的研究尚少。故本研究基于“針刺聯(lián)合克羅米芬對(duì)多囊卵巢綜合征不孕癥婦女活產(chǎn)的影響（PCOSAct）”臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，全面分析正常BMI的PCOS患者IR的影響因素，以指導(dǎo)臨床管理。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究是基于PCOSAct臨床試驗(yàn)的二次分析，該研究是一項(xiàng)在中國(guó)開展的多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究周期為2011—2015年，分中心包括全國(guó)27家醫(yī)院，共納入1 000例有生育需求的PCOS不孕受試者［4］，臨床試驗(yàn)編號(hào)為NCT01573858，該研究通過所有醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審核。本研究根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入453例BMI正常的受試者為研究對(duì)象。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（以PCOSAct的標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～40歲；（2）BMI正常（18.5 kg/m2＜BMI＜24.0 kg/m2）［5］；（3）自愿往返醫(yī)院接受周期針刺療法；（4）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體瘦型（BMI≤18.5 kg/m2）和肥胖型（BMI≥24.0 kg/m2）；（2）夫妻雙方伴有其他導(dǎo)致不孕癥的病因；（3）伴有其他內(nèi)分泌障礙性疾病；（4）最近3個(gè)月內(nèi)使用激素或其他藥物（包括中藥方劑和中成藥）；（5）近6周內(nèi)有妊娠史、流產(chǎn)或生產(chǎn)史、哺乳史。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)（以PCOSAct的標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)） PCOS診斷參考2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，包括：（1）月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)（月經(jīng)周期＞35 d，或過去1年內(nèi)月經(jīng)來潮次數(shù)＜8次，或兩次月經(jīng)間隔時(shí)間＞90 d）；（2）卵巢多囊樣改變：陰式超聲結(jié)果提示直徑≤9 mm的竇卵泡數(shù)目＞12個(gè)和/或任意一側(cè)卵巢體積＞10 ml；（3）臨床高雄表現(xiàn)（Ferriman-Gallwey多毛評(píng)分≥5分）和/或高雄激素血癥。必須符合第（1）條，其余至少滿足1條。

1.4 分組標(biāo)準(zhǔn) 以PCOS患者是否發(fā)生IR，分為IR（-）組和IR（+）組。IR的判斷標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗 指 數(shù)（homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR）≥ 2.69［7］。

1.5 研究指標(biāo)

1.5.1 人口學(xué)特征 包括年齡、BMI〔BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2〕、腰圍（WC）、腰臀比（waist-hip ratio，WHR）（WHR=WC/臀圍）、收縮壓、舒張壓。受試者測(cè)量體質(zhì)量時(shí)穿最輕便的衣服，不穿鞋。腰圍測(cè)臍1周，臀圍測(cè)臀部最大徑線。受試者取坐位，衣袖寬松，測(cè)右臂血壓，血壓升高者（≥160/100 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）需要在短暫休息后進(jìn)行重復(fù)測(cè)量。

1.5.2 生化指標(biāo) 受試者于月經(jīng)周期第3～5天晨起采集空腹靜脈血，閉經(jīng)者經(jīng)B超檢測(cè)無卵泡發(fā)育時(shí)，可在入組當(dāng)天或次日采集，其中血清用促凝管采集5 ml，以 3 000 r/min 離心 10 min，取上清液凍存于 -80 ℃冰箱；全血用抗凝管采集3 ml，并凍存于-80 ℃冰箱。檢測(cè)以下指標(biāo)：（1）性激素水平：抗繆勒管激素（antim ü llerian hormone，AMH）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、總睪酮（total testosterone，TT）、游離睪酮（free testosterone，F(xiàn)T）、性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG），并計(jì)算游離睪酮指數(shù)（free androgen index，F(xiàn)AI），F(xiàn)AI=TT/SHBG×100。（2） 糖代謝指標(biāo)：空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS），并計(jì)算HOMAIR，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。（3）脂代謝指標(biāo)：總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、載脂蛋白 A1（Apolipoprotein A1，ApoA1）、載脂蛋白B（Apolipoprotein B，ApoB）。（4）肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate aminotransferase，AST）、 總 膽 紅 素（total bilirubin，TBiL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBiL）、總膽汁酸、肌酐、尿素、血β2微球蛋白。（5）電解質(zhì)：鈣、磷、鎂、鈉、鉀、氯。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)或Spearman秩相關(guān)分析。采用多因素Logistic逐步回歸法分析正常BMI的PCOS患者發(fā)生IR的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IR（+）組和IR（-）組人口學(xué)特征和生化指標(biāo)比較 根據(jù)HOMA-IR值，IR（-）組339例，IR（+）組114例。IR（+）組BMI、WC、WHR、收縮壓、FAI、FPG、FINS、TC、TG、LDL-C、ApoB高于IR（-）組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IR（+）組AMH、SHBG、TBiL、DBiL、肌酐、血β2微球蛋白、鈣、磷、鎂、鈉、氯低于IR（-）組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者年齡、舒張壓、FSH、LH、TT、FT、HDL-C、AOPA1、AST、ALT、總膽汁酸、尿素、鉀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 相關(guān)性分析 在正常BMI的PCOS患者中，TG、WC、BMI、ApoB、TC、FAI、WHR、收縮壓、LDL-C與HOMA-IR呈正相關(guān)〔r（rs）=0.402、0.282、0.257、0.202、0.187、0.175、0.168、0.149、0.125，P＜0.05〕。DBiL、TBiL、SHBG、磷、氯、鈉、肌酐、AMH、鎂、FT、鈣、血β2微球蛋白與HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)〔r（rs）=-0.241、-0.234、-0.223、-0.172、-0.159、-0.152、-0.151、-0.148、-0.146、-0.130、-0.127、-0.111，P＜0.05〕。其余指標(biāo)與HOMA-IR無相關(guān)性（P＞0.05）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生IR（賦值：是=1，否=0）為因變量，以表1中P＜0.05的變量為自變量（賦值均為實(shí)測(cè)值）納入多因素Logistic回歸分析，并應(yīng)用逐步向前法。結(jié)果顯示，BMI、WC、FAI、TG、AMH、TBiL和磷是正常BMI的PCOS患者發(fā)生IR的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表2。

表1 兩組人口學(xué)特征及生化指標(biāo)的差異Table 1 Differences in anthropometric and biochemical indicators between two groups

表2 正常BMI的PCOS患者發(fā)生IR的影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting insulin resistance in polycystic ovary syndrome patients with normal body mass index

3 討論

IR在PCOS的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用，并與多種代謝紊亂有關(guān)，如肥胖、糖尿病、高血壓和非酒精性脂肪肝等。本研究結(jié)果顯示，正常BMI的PCOS患者IR發(fā)病率為25.16%，并與內(nèi)分泌及代謝密切相關(guān)。而另一項(xiàng)研究顯示IR的發(fā)病率為24.63%［8］，推測(cè)國(guó)內(nèi)約1/4的正常BMI患者伴隨IR，而這部分患者的IR卻常因BMI正常而易于被忽視。

3.1 IR與人口學(xué)特征 本研究結(jié)果顯示，IR患者的肥胖尤以腹形肥胖為主。既往研究表明，由WHR決定的中心性肥胖通常被認(rèn)為是獨(dú)立于BMI的危險(xiǎn)因素［9-10］。而本研究結(jié)果顯示，WC是獨(dú)立于BMI的危險(xiǎn)因素，且兩組收縮壓存在差異。WC和血壓均是MS的重要評(píng)估成分，且在國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)中［11］，將WC≥80 cm作為亞洲女性MS的必備指標(biāo)，本研究中IR患者的WC平均值超過80 cm。

3.2 IR與性激素 AMH與HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)，OU等［12］研究也得出類似的結(jié)論，且AMH≤7.81 μg/L可作為PCOS患者IR的有效預(yù)測(cè)因子。還有研究發(fā)現(xiàn)AMH與HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)，但并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13-14］。這種負(fù)相關(guān)可能由于高胰島素血癥一方面改變了卵巢內(nèi)AMH信號(hào)通路，抑制了顆粒細(xì)胞的活性［15］，另一方面損害卵巢的血管而減少血流，并使卵巢功能減退，卵泡數(shù)量減少，導(dǎo)致AMH水平降低［16］。已知PCOS患者的AMH水平普遍高于健康女性，但較低的AMH卻與代謝紊亂密切相關(guān)。同時(shí)，本研究IR患者雄激素相關(guān)指標(biāo)中僅FAI上升，且為IR的獨(dú)立影響因素。而FAI的計(jì)算包括SHBG值，故通常與人口學(xué)特征和代謝譜的相關(guān)性優(yōu)于TT和FT［17］。

3.3 IR與糖脂代謝 IR陽性患者存在明顯的糖脂代謝紊亂，血脂中TG與HOMA-IR的相關(guān)性明顯強(qiáng)于肥胖指標(biāo)BMI和WC，而在另一項(xiàng)研究中，LDL-C與HOMA-IR呈最強(qiáng)的相關(guān)性（r=0.478）［18］。TG的升高不但提升代謝綜合征發(fā)生率，還與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。骨骼肌中TG的升高，可干擾肌肉葡萄糖代謝來降低胰島素敏感性［19］，而在肝臟中的升高極易造成非酒精性脂肪肝的發(fā)生發(fā)展，而這也是屬于代謝紊亂的表現(xiàn)［20］。ApoB雖不屬于高脂血癥的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但其負(fù)責(zé)將膽固醇運(yùn)輸?shù)酵庵芗?xì)胞，是致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的重要因子［21］。HDL-C和ApoA1作為動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)因子，但本研究并沒發(fā)現(xiàn)其對(duì)正常BMI的PCOS患者發(fā)生IR的保護(hù)作用。

3.4 IR與肝腎功能 本研究?jī)山M患者轉(zhuǎn)氨酶水平比較無差異，但I(xiàn)R患者TBiL、DBiL低于非IR者，且均與HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)。雖目前針對(duì)PCOS患者TBiL與IR的有關(guān)研究較少，但這種相關(guān)性和國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)論一致［22-24］。既往研究表明，TBiL具有明顯的抗氧化性和抗炎特性，可抑制LDL-C和其他脂質(zhì)的氧化，清除氧自由基，改善氧化應(yīng)激［25］，還可通過改善向心性肥胖和脂肪組織炎癥來預(yù)防IR［26］。本研究還發(fā)現(xiàn)肌酐與HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)，肌酐是由肌肉組織產(chǎn)生，與肌肉量呈正相關(guān)，IR患者通常伴隨較多的脂肪組織，可能導(dǎo)致其分泌量減少，但肌酐因腎功能的差異而有較大的變化，故對(duì)IR的反應(yīng)似乎不太敏感，且另一項(xiàng)研究并未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性［27］。

3.5 IR與電解質(zhì) 本研究結(jié)果顯示，除鉀以外，其余均與HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)，尤其是磷。低磷血癥與其他代謝紊亂的相關(guān)性也在既往研究中得到證實(shí)，如MS［28］、糖尿?。?9］、高血壓［30］。僅發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)有關(guān)PCOS患者的研究，并得出一致的結(jié)論［31］。鈉和氯可以反映體內(nèi)的鹽分水平，眾所周知，高鹽是心血管疾病的重要影響因素，甚至有鹽敏感性高血壓一說。故臨床一般建議PCOS患者飲食少油少鹽，但本研究發(fā)現(xiàn)IR患者有較高的血壓，卻有更低的氯和鈉水平，似乎與預(yù)期相反，這也許正是年輕PCOS且BMI正常者的特征。有研究認(rèn)為低鈉會(huì)降低身體的水分含量，而這需要增加腎上腺素、腎素和血管緊張素的水平來補(bǔ)償，這會(huì)抑制胰島素，增加IR［32-33］。但一項(xiàng)動(dòng)物研究認(rèn)為，低鈉飲食會(huì)調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞中的胰島素受體葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4型（GLUT4）的表達(dá)而降低IR［34］。雖目前尚存在爭(zhēng)議，但臨床上的低鹽飲食的觀點(diǎn)似乎應(yīng)該適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。有較多研究支持鈣、鎂與IR呈負(fù)相關(guān)，鎂作為其他參與能量代謝酶的輔助因子，同時(shí)也是鎂-三磷腺苷復(fù)合物的一部分，故可直接影響葡萄糖代謝［35-36］。故根據(jù)電解質(zhì)的改變，對(duì)飲食的適度調(diào)整有望改善IR。

本研究局限性：首先，本研究未納入正常排卵型患者，故尚未體現(xiàn)該類型患者的IR情況；其次，IR的評(píng)估沒有采取正常血糖高胰島素鉗夾技術(shù)，這項(xiàng)昂貴且有創(chuàng)的技術(shù)在大型臨床試驗(yàn)中是很難實(shí)現(xiàn)的；最后，不明確患者入組前是否進(jìn)行過積極的節(jié)食運(yùn)動(dòng)而控制了體質(zhì)量，這種情況對(duì)IR、糖脂代謝和電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)影響及長(zhǎng)期效果也值得繼續(xù)探討。

綜上所述，正常BMI的PCOS患者IR發(fā)生率為25.16%，且BMI、WC、FAI、TG水平升高及 AMH、TBiL、磷水平降低是正常BMI的PCOS患者發(fā)生IR的危險(xiǎn)因素。故對(duì)于BMI正常的患者依然要關(guān)注胰島素狀況并評(píng)估個(gè)體影響因素，以優(yōu)化治療方式并減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

作者貢獻(xiàn)：羅蓉和王宇根據(jù)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；羅蓉、繆阿風(fēng)共同查閱有關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)核對(duì)和結(jié)果的討論；王宇根據(jù)結(jié)果對(duì)論文的撰寫提出思路，并進(jìn)行初步修改；吳效科負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。