王玲姝，劉 爽，李冠男，張 宇，畢園園

腦卒中發(fā)生后約80%的病人存在上肢功能障礙，由于大腦皮質(zhì)支配上肢區(qū)域神經(jīng)回路復(fù)雜，完全治愈困難，多數(shù)病人習(xí)慣性使用健側(cè)肢體，逐步導(dǎo)致患側(cè)廢萎，嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)，給病人及家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。目前，普遍的手段是作業(yè)治療(OT)，可幫助病人恢復(fù)部分因腦損傷喪失功能[2]。病人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，治療周期過(guò)長(zhǎng)，康復(fù)信心不足，恢復(fù)上肢功能障礙是腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中的難題[3]。相關(guān)研究表明，針刺可增強(qiáng)患肢肌肉節(jié)律性收縮[4]，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation rTMS)可改善大腦損傷處異常興奮，增強(qiáng)神經(jīng)功能的可塑性[5]，這兩種治療方法對(duì)改善腦卒中后上肢功能障礙有積極的作用。本研究觀察低頻rTMS聯(lián)合針刺治療腦卒中后上肢功能障礙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年5月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科的腦卒中后上肢功能障礙住院病人70例，病人或家屬充分了解整個(gè)流程，并簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組35例，男24例，女11例，年齡(64.40±10.20)歲，病程(45.63±12.26)d。治療組35例，男21例，女14例，年齡(60.88±8.28)歲，病程(48.50±14.33)d。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：HZYLLKT202102101。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南(2019)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 上肢功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合Brunnstrom分期[7]：處于BrunnstromⅡ～Ⅳ期的病人。Ⅱ級(jí)：有聯(lián)合反應(yīng)、可共同運(yùn)動(dòng)，僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng)；Ⅲ級(jí)：隨意出現(xiàn)的共同運(yùn)動(dòng)，如手可抓握、不能伸展；Ⅳ級(jí)：可分離運(yùn)動(dòng)，如手能捏、小范圍伸展。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI確診；伴有上肢功能障礙；年齡18～80歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有癲癇病史或癲癇家族病史；伴有嚴(yán)重心、肺、腎等臟器損傷或嚴(yán)重外傷感染；體內(nèi)有金屬異物植入(如電子耳蝸、金屬假牙、心臟支架)；嚴(yán)重交流障礙或抑郁，且無(wú)法配合治療和評(píng)估；發(fā)病前有其他原因?qū)е碌纳现δ苷系K。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)新腦梗死病灶，病情惡化；中途放棄或中途轉(zhuǎn)院；治療過(guò)程中接受其他方式治療上肢功能障礙。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 兩組住院后均接受康復(fù)科常規(guī)藥物治療，包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、調(diào)節(jié)血糖及顱內(nèi)壓、改善腦代謝、抗血小板聚集等，同時(shí)所有病人接受常規(guī)康復(fù)手法及訓(xùn)練治療。

1.6.2 對(duì)照組 采用針刺治療。

1.6.2.1 取穴 參照《針灸推拿學(xué)》[8]，取百會(huì)、四神聰、頂旁2線、頂中線、水溝、極泉、內(nèi)關(guān)、手三里、曲池、合谷。

1.6.2.2 操作方法 病人處于仰臥位，75%乙醇消毒針刺部位，采用0.25 mm×40 mm悅臻華佗一次性使用無(wú)菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)針刺。水溝采用雀啄法，強(qiáng)刺激，以眼球濕潤(rùn)為度；針刺極泉避開腋動(dòng)脈針感以達(dá)于手指末端為度；其余穴位以針刺區(qū)域醫(yī)者針下有沉緊感，病人自覺酸麻脹重或朝一定方向和部位傳導(dǎo)和擴(kuò)散的感覺。得氣后行提插捻轉(zhuǎn)手法，留針30 min。每日1次，每周6次，連續(xù)治療3周。

1.6.3 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合低頻rTMS治療。

1.6.3.1 閾值檢測(cè) rTMS治療采取M-100Ultlmate型脈沖磁場(chǎng)刺激儀(深圳英智科技有限公司)，首次治療對(duì)病人進(jìn)行靜息閾值檢測(cè)。記錄電極放置在健側(cè)拇短展肌的腹側(cè)部，參比電極置于拇指第一指關(guān)節(jié)處，電磁拍置于皮質(zhì)區(qū)(M1區(qū))進(jìn)行10次單脈沖刺激，將至少可誘發(fā)出5次、波幅>50 μV運(yùn)動(dòng)誘發(fā)單位的最小刺激強(qiáng)度作為靜息閾值。

1.6.3.2 治療方法 采用“8”字形線圈電磁拍進(jìn)行低頻rTMS治療，治療時(shí)病人取坐位或仰臥位，線圈中心對(duì)準(zhǔn)健側(cè)M1區(qū)，電磁拍需與顱骨平行相切，治療過(guò)程中確保線圈位置固定，進(jìn)行靶點(diǎn)刺激。低頻rTMS治療參數(shù)：刺激頻率為1 Hz，刺激強(qiáng)度為100 rTM，刺激10次，間歇時(shí)間10 s，每次15 min，每日1次，每周6次，連續(xù)治療3周。

1.7 觀察指標(biāo) 療效評(píng)價(jià)采用盲法以減輕人為誤差。由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)評(píng)定師于治療前和治療后進(jìn)行療效評(píng)定，康復(fù)評(píng)定師事先對(duì)病人分組及治療方案未知。采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表(FMA)、九孔柱測(cè)試、改良Barthel指數(shù)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

1.7.1 FMA評(píng)定[9]包括反射、肩、肘、腕、手等9個(gè)項(xiàng)目，33個(gè)小項(xiàng)，分為3級(jí)(0～2分)，總分66分，評(píng)分越高提示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.7.2 九孔柱測(cè)試[10]九孔柱測(cè)試用具為一個(gè)121 mm×121 mm×43 mm的方木排，木排中間排列3×3的小孔9個(gè)。每孔直徑7 mm，深13 mm，中心距32 mm；另有小柱9個(gè)，直徑4 mm，長(zhǎng)30 mm，置于20 cm×22 cm方毛巾上。測(cè)試時(shí)，囑病人以自己的最快速度將9個(gè)小柱依次放入9個(gè)小孔中，之后再依次拔下來(lái)，記錄整個(gè)過(guò)程的總時(shí)間。測(cè)試前，病人需要保持心情舒暢，避免勞累，保持治療前及治療后兩次測(cè)試環(huán)境、心情、體力等一致以減少誤差。

1.7.3 改良Barthel指數(shù)[11]包括10個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，自理能力分為4個(gè)等級(jí)，最高分100分，等級(jí)評(píng)分越高提示依賴他人照顧程度越低。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《常見病康復(fù)診療規(guī)范》[12]制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯著進(jìn)步：改良Barthel指數(shù)和FMA評(píng)分升高41%～50%，上肢障礙情況顯著改善；好轉(zhuǎn)：改良Barthel指數(shù)和FMA評(píng)分升高31%～40%，上肢障礙情況顯著改善；有效：改良Barthel指數(shù)和FMA評(píng)分升高20%～30%，上肢障礙情況有所改善；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯著進(jìn)步例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 治療前，兩組FMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FMA評(píng)分均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

2.2 兩組治療前后九孔柱時(shí)間比較 治療前，兩組九孔柱時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組九孔柱時(shí)間均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

2.3 兩組治療前后改良Barthel指數(shù)比較 治療前，兩組改良Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組改良Barthel指數(shù)均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后FMA評(píng)分、九孔柱時(shí)間、改良Barthel指數(shù)比較(±s)

2.4 兩組臨床療效比較 治療后，治療組總有效率為97.1%，對(duì)照組為85.7%，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3 討 論

腦卒中發(fā)生后多數(shù)病人上肢出現(xiàn)肌力異常、肌肉癱瘓、運(yùn)動(dòng)功能障礙等問(wèn)題，腦卒中后上肢功能障礙與我國(guó)古代經(jīng)典文獻(xiàn)記載的“偏枯”“身偏不用”癥狀一致[13]。目前，臨床多采用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，但由于病人多為中老年，精神狀態(tài)、依從性差和肢體功能較弱，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法未取得較好的進(jìn)展[14]。找到一種優(yōu)化的治療方式協(xié)助病人科學(xué)有效地改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，是康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者值得思考的問(wèn)題。經(jīng)顱磁刺激作為一種新型的治療技術(shù)，具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于腦卒中病人的功能康復(fù)治療中[15]。有研究表明，針刺對(duì)上肢功能障礙有較好的療效[16]。因此，本研究采用針刺結(jié)合rTMS治療腦卒中后上肢功能障礙，觀察療效。

腦卒中是由大腦內(nèi)部血管破裂或大腦中動(dòng)脈阻塞引起的，兩種情況導(dǎo)致局部缺氧，中樞神經(jīng)損傷，從而影響大腦皮層支配的上肢功能區(qū)域[17]。腦卒中發(fā)生后大腦兩側(cè)皮質(zhì)區(qū)興奮性的平衡狀態(tài)被打破，受損大腦抑制性降低，導(dǎo)致健側(cè)大腦皮質(zhì)區(qū)興奮性增高，影響上肢功能恢復(fù)，選擇M1點(diǎn)進(jìn)行低頻rTMS，可適當(dāng)降低健側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，以此達(dá)到平衡病人大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性的目的，避免健側(cè)大腦皮質(zhì)區(qū)過(guò)度興奮，影響患側(cè)肢體功能恢復(fù)[18]，且低頻rTMS產(chǎn)生的感應(yīng)電流引起與大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)遠(yuǎn)端控制相關(guān)肌肉的收縮[19]，肌肉收縮時(shí)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)血流增加，進(jìn)而激活腦細(xì)胞的功能活動(dòng)，調(diào)節(jié)腦損傷區(qū)域周圍神經(jīng)遞質(zhì)和肽類物質(zhì)的代謝及神經(jīng)生長(zhǎng)因子分泌，促進(jìn)神經(jīng)纖維生長(zhǎng)、發(fā)育、再生，進(jìn)而改善肢體運(yùn)動(dòng)功能[20]。

有研究證實(shí)，針刺頭部腧穴可加速神經(jīng)肽釋放，增加血氧和葡萄糖的供給，改善腦循環(huán)、腦供氧量及腦代謝，以此抑制中樞神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡并促進(jìn)神經(jīng)元重組，改善中樞神經(jīng)功能[21]。中樞神經(jīng)損傷后，常繼發(fā)周圍神經(jīng)損傷，導(dǎo)致肌力喪失、肌肉萎縮等癥狀[22]?！端貑?wèn)·痿論》記載：“心主身之血脈?！睒O泉與內(nèi)關(guān)分別為手少陰心經(jīng)與手厥陰經(jīng)腧穴，可主一身氣血運(yùn)行；《素問(wèn)·痿論》記載：“陽(yáng)明者……潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”，合谷、手三里、曲池為手陽(yáng)明經(jīng)腧穴，陽(yáng)明多氣多血，氣血足以滑利關(guān)節(jié)、充養(yǎng)筋脈，通過(guò)針刺腧穴疏通氣血，達(dá)到濡養(yǎng)周圍神經(jīng)的目的，以此增強(qiáng)上肢功能的支配能力，囑病人對(duì)物品抓、握及增加肌肉控制力量，實(shí)現(xiàn)病人抓、握能力的持久性，促進(jìn)盡快恢復(fù)。

綜上所述，低頻rTMS聯(lián)合針刺治療腦卒中后上肢功能障礙效果顯著，病人上肢FMA、Barthel評(píng)分提高，九孔柱試驗(yàn)速度提升，改善了上肢精細(xì)動(dòng)作靈活性與運(yùn)動(dòng)力量不足的問(wèn)題。