姜 超，王 婷，李 敏，桑春妮，徐中菊，楊耀峰

急性腦梗死受損血管部位不同表現(xiàn)出臨床癥狀及體征多樣[1-2]。與顱腦中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)密切關(guān)聯(lián)的眼球運動和視覺通路障礙或這些相應(yīng)部位血管的病變，可直接表現(xiàn)為眼部癥狀的臨床體征，因此，病人常因此就診于眼科，易造成誤診或漏診，以至于錯過最好的治療時間窗，甚至導(dǎo)致死亡。長期以來，中醫(yī)藥以獨特的理論及治療方式，在治療急性腦梗死方面積累了豐富的經(jīng)驗，可多靶點、多途徑發(fā)揮治療作用，以改善病人神經(jīng)功能的修復(fù)和缺損的臨床癥狀[3]。本研究采用前瞻性隨機對照試驗，納入以單側(cè)視野缺損、視力下降等為首發(fā)癥狀的100例急性腦梗死病人，以期為臨床綜合診療急性腦梗死提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用多中心隨機單盲對照試驗，選取2020年6月—2021年4月西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、西安·兵器工業(yè)五二一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、榆林市中醫(yī)醫(yī)院腦病科、上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科以單側(cè)視野缺損、視力下降為首發(fā)癥狀的急性腦梗死病人100例，其中男53例，女47例，年齡35～75(43.15±3.20)歲，病程(5.27±2.02)d。納入病人均有完整的臨床資料，且經(jīng)MRI、頸部血管超聲等檢查確診。采用隨機數(shù)字表將病人隨機分為研究組和對照組，研究組49例，男27例，女22例；年齡34～76(41.25±4.12)歲；病程1～7(5.16±1.73)d。對照組51例，男26例，女25例；年齡36～74(43.83±4.07)歲；病程1～7(6.07±1.87)d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)病人所在醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)，且所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和(或)MRI證實；發(fā)病時間≤7 d；年齡18～80歲；腦卒中后7 d內(nèi)完成視野檢查；符合《實用眼科學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性或亞急性視力下降，單側(cè)視野缺損典型，單側(cè)的偏盲、局部的象限盲或其他形式的單側(cè)視野缺損。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不能配合完成視力、視野及眼底檢查；合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病及精神病史；嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、全身器官功能衰竭等；既往及觀察期間有白內(nèi)障、青光眼、黃斑變性等原發(fā)眼科疾病。

1.4 急性腦梗死分型 按Bamford[6]提出的牛津郡社區(qū)卒中計劃(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)分型將急性腦梗死病人分為4個臨床亞型：全前循環(huán)梗死(TACI)、部分全前循環(huán)梗死(PACI)、后循環(huán)梗死(POCI)、腔隙性梗死(LACI)。

1.5 治療方法 兩組均給予急性腦梗死基礎(chǔ)治療，包括抗血小板聚集、控制血糖、血壓、血脂，同時控制體重、戒煙、低鹽低脂飲食、限酒等。研究組給予基礎(chǔ)治療聯(lián)合腦脈利顆粒(江蘇省南京柯菲平盛輝制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20143025)治療，每次10 g，每日3次。對照組給予基礎(chǔ)治療聯(lián)合安慰劑(食用香精，江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號1602302)治療，用量、用法與研究組一致。兩組均治療12 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 神經(jīng)功能評價 治療前、治療12 d后，對所有病人進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分。

1.6.2 視力評價 治療前、治療12 d后，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，經(jīng)LogMAR轉(zhuǎn)換后行統(tǒng)計分析。

1.6.3 視野平均缺損(mean visual field defect，MD) 治療前、治療12 d后，采用天津邁達MD-820全自動視野儀器檢查自動靜態(tài)閾值MD。

1.6.4 不良反應(yīng) 觀察兩組治療期間有無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：視力提升(光感、手動、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08各相當(dāng)于1行)>4行，且較治療前單側(cè)視野缺損范圍減少>40%；有效：視力提升2～4行，且較治療前單側(cè)視野缺損范圍減少15%～40%；無效：視力提升1行或視力無明顯提升，且較治療前單側(cè)視野缺損范圍減少<15%，甚至無明顯變化[7]。

1.8 研究質(zhì)量控制 告知病人可能選擇2個方案中的一種對其進行治療，獲得病人及家屬同意，并簽署知情同意書。本研究所有操作進行前對臨床研究者進行客觀一致性測評培訓(xùn)，均由專業(yè)醫(yī)師完成，從而減少研究結(jié)果發(fā)生偏倚的可能。

2 結(jié) 果

2.1 不同OCSP分型腦梗死病人一般資料 根據(jù)OCSP分型，其中TACI病人15例，男9例，女6例，年齡(39.36±3.26)歲，病程(5.22±1.91)d；PACI病人10例，男4例，女6例，年齡(43.75±3.63)歲，病程(5.45±2.32)d；POCI病人63例，男37例，女26例，年齡(44.14±3.11)歲，病程(5.38±2.11)d；LACI病人12例，男3例，女性9例，年齡(45.34±2.80)歲，病程(5.02±1.75)d。由專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。兩組干預(yù)前OCSP分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組干預(yù)前OCSP分型比較 單位：例

2.2 兩組治療前后NIHSS評分比較 治療后，兩組NIHSS評分均降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NIHSS評分比較(±s)單位：分

2.3 兩組治療前后BCVA、MD比較 治療后，兩組BCVA、MD均降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后BCVA、MD比較(±s)

2.4 兩組臨床療效比較 治療后，研究組總有效率為91.84%，對照組為70.59%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.542，P=0.034)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

急性腦梗死嚴(yán)重危害人類的健康[8]。有研究顯示，急性腦梗死的終身風(fēng)險以東亞國家最高，我國為39.3%[9]。如何早期選取有效的手段干預(yù)急性腦梗死對病人預(yù)后至關(guān)重要。較多病人以視覺異常為主訴而首診于眼科，若無神經(jīng)?？票M早介入，極易誤診、漏診，甚至由于錯過最佳治療時間窗造成病人殘疾甚至死亡。

清晰視覺的形成不僅需要光線、物體距離影響，還需要眼球運動的協(xié)調(diào)、晶狀體的調(diào)節(jié)及瞳孔的變化予以配合，同時需要視束、視交叉、視神經(jīng)、視覺感受器(視網(wǎng)膜圓錐、圓柱細胞)、視放射直到枕葉視中樞的傳導(dǎo)途徑等多因素參與。該途徑任何一處病變均可能引起視覺障礙[9]。與視功能關(guān)系密切的大腦血供系統(tǒng)是前循環(huán)血管系統(tǒng)，包括分布于顳頂葉的皮質(zhì)支和眼動脈；后循環(huán)的供血終末支為枕后動脈，為視覺皮質(zhì)供血[10]。顱腦的血供受損可影響視覺傳導(dǎo)通路的某個環(huán)節(jié)，即刻表現(xiàn)為視覺障礙。

有研究認(rèn)為，伴有糖尿病、高血壓及血脂異常的急性腦梗死病人后循環(huán)病變引起視功能障礙的可能性較大，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)病變發(fā)生眼底改變，與失代償癥狀、眼動脈慢性缺血癥狀、長期代償?shù)汝P(guān)系密切[11]。急性腦梗死病人的眼底由于顱腦急性缺血失代償因素可發(fā)生視覺功能損害(包括突發(fā)急性單眼視力下降、雙眼視物模糊、雙眼視物不見、雙眼先后視力下降)、視盤水腫、滲出及出血等癥狀?？梢?，重視以視力、視野障礙為主訴而首診的急性腦梗死病人十分必要。

中醫(yī)治療以視力、視野障礙為主的疾病歷史悠久，療效確切[12-13]。中醫(yī)認(rèn)為該病歸屬于“視瞻昏渺”“目系暴盲”“暴盲”等范疇。《審視瑤函·暴盲癥》記載：“夫目之有血……充和則有生發(fā)充養(yǎng)之功，目不病”?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“有神勞、有血少、有元氣弱、有元精虧而昏渺者”。結(jié)合急性腦梗死發(fā)病多為年老之齡、氣血精虧、運行遲滯，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻、目失濡養(yǎng)而視物不清，治療以開竅明目為主，兼以活血化瘀。

腦脈利顆粒由益母草、當(dāng)歸、白芍、川芎、黃芪、丹參、三七、姜黃、紅花、赤芍、川牛膝11味中藥組成，主要有效成分為丹參酮ⅡA、黃芪甲苷、人參皂苷Rg1、益母草堿、鹽酸水蘇堿、芍藥苷、姜黃素等。相關(guān)研究顯示，腦脈利顆粒能調(diào)節(jié)腦卒中急性期病人血脂異常，減少炎癥反應(yīng)，保護血管內(nèi)皮功能，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后[14-15]。前期研究證實，腦脈利顆粒可改善實驗大鼠右側(cè)近腦室周圍組織的結(jié)構(gòu)紊亂，增強大腦超氧化物歧化酶活性，控制大腦含水量及右/左腦半球濕重之比、右側(cè)大腦指數(shù)，降低大鼠右腦半球丙二醛含量等，從而增加腦血流量，增強纖溶活性，對抗血小板聚集等[16-18]。運用高效液相色譜法對腦脈利顆粒有效成分的含量測定發(fā)現(xiàn)，其含有芍藥苷4.241 mg/g，益母草堿0.173 mg/g，黃芪甲苷0.01 mg/g，鹽酸水蘇堿3.798 mg/g，在濃度范圍內(nèi)，制劑中其他組分與所測組分分離良好、互不干擾，各有效組分間線性關(guān)系良好[19-20]，表明腦脈利顆粒組分含量的測定準(zhǔn)確度較高，有效成分更多，可最大限度發(fā)揮臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組NIHSS評分降低，提示腦脈利顆粒可改善急性腦梗死病人神經(jīng)功能缺損，可能與其有效調(diào)控異常血脂，進而發(fā)揮保護血管內(nèi)皮功能，減少炎癥反應(yīng)有關(guān)[14-15]。根據(jù)OCSP分型，本研究病人多數(shù)屬于POCI型，該型病人多為椎-基底動脈及分支閉塞引起的小腦、腦干梗死[21]；TACI型病人多由于大腦中動脈主干近段病變，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞，引起的大面積腦梗死、損害腦組織嚴(yán)重，臨床癥狀嚴(yán)重；LACI型病人多因腦橋小穿通支或基底節(jié)的病變引起腔隙性梗死灶，表現(xiàn)為較輕的臨床癥狀；PACI型病人雖然由于大腦前動脈及分支閉塞或大腦中動脈主干遠段、各級分支誘發(fā)中梗死、小梗死，但側(cè)支循環(huán)存在，使得部分皮層供血得以保存，病人臨床表現(xiàn)較輕。有研究發(fā)現(xiàn)，NIHSS可能偏重于判斷左側(cè)大腦半球皮質(zhì)功能差異，評價較低段更顯著[22]。

作為頸動脈的第一分支，眼動脈分出視網(wǎng)膜中央動脈和脈絡(luò)膜動脈，支持眼部血供，可間接反映頸內(nèi)動脈血流改變，若病人頸內(nèi)動脈狹窄可能造成大腦血流長期低灌狀態(tài)，雖然早期可一定程度自我調(diào)節(jié)血管，開通側(cè)支循環(huán)或Willis環(huán)發(fā)揮主要代償，但代償不足時，頸外動脈-眼動脈開始發(fā)揮作用，進而減少眼血流，病人表現(xiàn)為短暫性單眼視野缺損[23-24]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組BCVA、MD均降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。雖然腦脈利顆粒未見具有明目等功效中藥，但查閱文獻發(fā)現(xiàn)，《醫(yī)法之?！返拿伤幟髂?11活性成分(姜黃、紅花)可有效保護視細胞，營養(yǎng)視網(wǎng)膜組織，防止自由基損害，改善視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血液循環(huán)，減少視力下降的發(fā)生，延緩發(fā)展[25]。腦脈利顆粒組方中藥的歸經(jīng)多數(shù)均歸屬肝經(jīng)。對146味具有明目作用的中藥進行歸經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，總頻次347次中，歸經(jīng)屬肝為82次(23.63%)，頻次最高[26]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“肝開竅于目”，五臟中，肝與眼的關(guān)系密切，肝血充足，視物方能無恙，反之則目疾叢生，故自古多從肝治療眼疾[27]?，F(xiàn)代“肝-眼生物軸”觀點的提出證實了上述觀點的科學(xué)性。因此推測，腦脈利顆?？赡苁怯捎诮M成多數(shù)歸屬于肝經(jīng)，具有疏肝養(yǎng)血之效。促進眼睛的血供可影響視野恢復(fù)，腦脈利顆粒通過干預(yù)急性腦梗死病人視路血管病變，發(fā)揮調(diào)節(jié)視野的作用。

同時本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為91.84%，對照組為70.59%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且研究過程中，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。受限于研究時間及樣本量有限，不能客觀反映研究的真實結(jié)果。為此，今后需進一步擴大樣本量，延長隨訪時間以客觀評價腦脈利顆粒治療以單側(cè)視野缺損為首發(fā)癥狀的急性腦梗死，并進行基礎(chǔ)實驗證實腦脈利顆粒干預(yù)急性腦梗死視野缺損的確切機制及具體靶點。

腦脈利顆粒治療以單側(cè)視野缺損為首發(fā)癥狀的急性腦梗死臨床療效較好，可有效改善病人臨床癥狀、視力，減少視野缺損，且安全性較高，為綜合治療急性腦梗死提供了一定依據(jù)。