徐 麗，李秋晨，付丹麗，趙漣慧，喬愛春

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)和主動脈夾層(aortic dissection，AD)是臨床上常見的兩種急危重癥心血管疾病，二者發(fā)病急、進展迅速、病死率較高，且同時具有胸背部疼痛、呼吸困難、暈厥等相似的臨床癥狀[1]，臨床上通常需要通過心電圖、冠狀動脈造影、主動脈CT血管造影(CTA)、超聲等輔助檢查進行確診，但早期鑒別診斷較困難，常花費時間較長，治療上又截然不同，甚至可能因誤診而造成嚴重的后果。因此，對于胸痛病人做出準確快速的鑒別診斷至關重要。AMI的發(fā)生原因主要是冠狀動脈急性閉塞，血供急劇降低或直接中斷，導致心肌細胞持久性供血不足，繼而發(fā)生心肌細胞缺血、缺氧，部分心肌急性壞死[2]。AD是指各種原因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜撕裂，主動脈腔內(nèi)的高速、高壓血流從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入中膜，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離的一種嚴重病理改變[3]?；诖?，本研究探討AMI與AD病人臨床癥狀與體征的差異，為胸痛的鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取我院2021年1月—2022年2月收治的60例AMI病人(AMI組)與60例AD病人(AD組)，AMI組，男48例，女12例，年齡32～87(61.15±12.31)歲；AD組，男49例，女11例；年齡28～78(52.52±11.39)歲。納入標準：經(jīng)過冠狀動脈造影或主動脈CTA檢查確診為AD或AMI；病人各項臨床資料完整。排除標準：慢性發(fā)病病人；合并嚴重肝腎疾病、自身免疫性疾病等病人；AD合并AMI病人。

1.2 方法 比較AMI組、AD組病人的一般資料，包括年齡、性別、合并基礎疾病、癥狀表現(xiàn)及體征。根據(jù)病人的初步診斷，入院后行冠狀動脈造影或主動脈CTA檢查，診斷AMI或AD。

1.3 觀察指標 比較病人一般資料、臨床癥狀、血壓、心率等。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 AMI組年齡較AD組大，合并糖尿病者較AD組多，而AD組合并高血壓者較AMI組多，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組病人男性比例、冠心病、腦卒中病史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床癥狀比較 在胸痛性質(zhì)方面，AMI病人主要表現(xiàn)為壓榨樣憋痛，AD病人表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，AD組有背部疼痛者明顯多于AMI組，而AMI組頭暈者多于AD組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組腹痛癥狀、呼吸困難、出汗、惡心嘔吐癥狀表現(xiàn)方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床癥狀比較 單位：例

2.3 兩組血壓、心率比較 AD組收縮壓、舒張壓高于AMI組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組心率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組血壓、心率比較(±s)

2.4 血壓鑒別診斷AD的效能 收縮壓、舒張壓聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積(AUC)、靈敏度大于單獨檢測，特異度小于單獨檢測(P<0.05)。詳見表4。

表4 血壓鑒別診斷AD的效能

3 討 論

處理常見健康和疾病問題的能力是基層醫(yī)生應具備的基本能力，對常見癥狀進行診斷與鑒別診斷是必須掌握的技能，尤其是危急重癥的早期診斷和治療對病人的預后至關重要。AMI和AD是臨床上常見的兩種急危重癥心血管疾病，AMI在全球發(fā)病率和死亡率均較高[4]。近年來，我國心腦血管病的患病率處于持續(xù)上升階段。2018年我國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)分析顯示，心臟病已占據(jù)死因順序的第2位，死亡率占全死因的23.41%[5]。流行病學調(diào)查研究顯示，AD近年來發(fā)病率逐年上升，AD在歐洲發(fā)病率為4/10萬～7/10萬，在美國和匈牙利發(fā)病率為2.9/10萬～3.5/10萬，總體發(fā)病率為3.5/10萬～6.0/10萬，在我國AD病人中70歲以下人群占93.5%，平均發(fā)病年齡為52歲，比國際發(fā)病年齡小10歲左右[6]。

AMI病人通常因胸痛或胸悶而到急診科就診[7]，AD由于臨床危險因素和表現(xiàn)的相似性，與AMI的鑒別有一定的難度，因此AD首位誤診疾病為AMI。治療上二者則截然不同，初次經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)目前仍然是AMI病人首選的再灌注治療方法[8]，雙聯(lián)抗血小板則是PCI治療的基石[9]，而AD急性期病人忌用溶栓及抗凝治療，如果對 AD 病人進行溶栓治療，其死亡率會因進一步血管破裂和失控出血而顯著增加[10]。因此，早期快速識別胸痛原因至關重要。

目前廣泛應用于臨床診斷AMI的標志物如肌鈣蛋白I(cTnI)雖然特異度高，但僅在不可逆的細胞損害后才會在血中升高，而且需要4～6 h才能在循環(huán)中達到被檢測濃度；肌紅蛋白雖然敏感性高，能在心肌損傷3 h被檢測出，但干擾因素太多，特異性太差[11]，且這兩項檢查在基層并未開展。心電圖是診斷AMI的主要方法之一，但部分病人早期心電圖表現(xiàn)不明顯，故需要動態(tài)觀察心電圖變化才能確診。AD是一種較少見但危及生命的疾病，未經(jīng)治療的病人出現(xiàn)癥狀后每小時的致死率為1%～2%，因此，及時和正確的診斷AMI和AD，對于增加病人的生存率和預防嚴重并發(fā)癥至關重要。AD的典型癥狀包括嚴重的胸痛、暈厥等，類似于AMI，而迄今為止，易于獲得的血液檢測只發(fā)揮了很小的作用[12]，在基層首診的胸痛病人往往需要靈敏度和特異性俱佳且能快速診斷的早期診斷指標。

本研究顯示AMI和AD的疼痛性質(zhì)存在顯著差異，AMI主要表現(xiàn)為壓榨樣憋痛，而AD表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，呈現(xiàn)一種銳痛。AD病人由于血管內(nèi)膜撕裂，93.6%的急性AD病人存在背部劇烈疼痛[13]，較AMI病人明顯。AMI病人由于心肌細胞死亡，心臟射血功能變?nèi)?，腦供血不足，發(fā)生頭暈癥狀較AD者多。本研究中AD病人背部疼痛較多，而頭暈較少，與文獻報道一致。AMI和AD病人其他伴隨癥狀如呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、腹痛等無明顯差異。

本研究中，AMI組年齡為(61.15±12.31)歲，AD組年齡為(52.52±11.39)歲，AMI組年齡較AD組大。AMI組合并糖尿病者較AD組多，分析原因AMI多為長期動脈粥樣硬化致斑塊破裂，而致動脈粥樣硬化原因多種多樣，如年齡、肥胖、糖尿病、高血壓、吸煙、高脂血癥等[14]。男性是發(fā)生心血管事件的獨立危險因素[15]，因為雌激素有抗動脈粥樣硬化作用，故女性在絕經(jīng)期后發(fā)病率迅速增加。本研究中AMI與AD在性別上無明顯差異。

高血壓被認為是AD最重要的危險因素，約80%的AD病人存在高血壓，在普通人群中，高血壓占急性AD人群歸因風險的54%[12]。本研究中，AD組收縮壓、舒張壓明顯高于AMI組，AD組收縮壓平均值較AMI組約高33 mmHg，舒張壓平均值較AMI組約高15 mmHg，提示收縮壓和舒張壓能夠用于AMI與AD的鑒別診斷，進一步分析顯示，血壓單獨測量在AMI和AD的診斷中均具有一定的價值；且聯(lián)合檢測的AUC、靈敏度高于單獨檢測，但特異度不高。研究中發(fā)現(xiàn)AD病人中存在雙上肢血壓不等情況，在臨床工作中，可能通過雙上肢血壓差來進一步鑒別診斷，本研究中因雙上肢血壓的差異資料不完整，故未進行比較，需在以后的研究中進一步完善。Zhou等[16]研究發(fā)現(xiàn)，心率可作為AD病人長期死亡率的有力預測因子，控制心率且達標是AD治療的主要方面。但本研究AMI和AD病人心率比較差異無統(tǒng)計學意義，分析原因病人均為住院病人，已經(jīng)歷了急救室相應處置，故收集的心率可能受到其影響，需進一步收集首診資料以確定。

綜上所述，AD和AMI早期診斷較難，基層醫(yī)生可根據(jù)病人年齡、既往高血壓、糖尿病史、胸痛的性質(zhì)、就診時血壓情況等給予診斷，為胸痛的鑒別診斷提供幫助。